周 軍,鄭 迎,蔣偉紅,諸紀(jì)華,張向紅

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院,浙江杭州 310052

創(chuàng)傷性氣管破裂是一種罕見(jiàn)的臨床急危重癥,常因嚴(yán)重的交通事故導(dǎo)致頸胸部瞬間的暴力撞擊,將氣管推向后壁堅(jiān)硬的椎骨所致,發(fā)生率占胸部鈍性損傷的1.0%～6.5%[1]。該病臨床多表現(xiàn)為呼吸困難、皮下氣腫、氣胸、血胸等,且常會(huì)伴隨休克現(xiàn)象,病死率高達(dá)70%～80%[2]。臨床救治該病的關(guān)鍵在于穩(wěn)定氣管、保持呼吸道通暢和行纖維支氣管鏡檢查,盡早明確診斷,及時(shí)手術(shù)[3]。兒童胸廓由于具有一定的彈性,遭受撞擊時(shí)可能只發(fā)生氣管、支氣管破裂而無(wú)胸壁損傷,極易造成漏診和誤診,因此臨床救治難度更大。2022年12月,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院急診科成功救治1例車(chē)禍傷致氣管破裂和大量血?dú)庑氐幕純?現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒,女,4歲7個(gè)月,于2022年12月31日16：06分因乘坐電動(dòng)三輪車(chē)與面包車(chē)相撞,夾在兩車(chē)之間,當(dāng)時(shí)咳嗽、哭鬧,主訴身體前面疼痛,具體部位描述不清,口腔內(nèi)可見(jiàn)少量血性泡沫樣痰,呼吸困難、口唇發(fā)紺,前胸、面頸部腫脹明顯。院外查體：體溫36.5℃,脈搏177次/min,呼吸42次/min,血壓 137/97 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),SpO2為92%,格拉斯哥昏迷評(píng)分13分。院前急救人員采用雙手托頜法開(kāi)放氣管,用頸托制動(dòng),清理呼吸道分泌物后,給予5 L/min面罩吸氧,開(kāi)通靜脈通路。轉(zhuǎn)運(yùn)兒童早期預(yù)警評(píng)分(Transport Pediatric Early Warning Score,TPEWS)[4]為4分,17：02家長(zhǎng)遂決定將患兒迅速轉(zhuǎn)至浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院急診科。17：30患兒入院時(shí)胸悶、氣促加重,SpO2為80%～85%,床旁胸部X線(xiàn)檢查顯示：左右兩側(cè)肋膈角可見(jiàn)液氣平面,右肺壓縮60%,右側(cè)第6肋骨骨折;CT檢查顯示：兩側(cè)氣胸伴縱隔廣泛積氣,兩側(cè)創(chuàng)傷性肺不張,右側(cè)胸腔積液,右主支氣管起始部后壁可疑不連續(xù)。入院診斷：創(chuàng)傷性氣胸、創(chuàng)傷性胸腔積液、肋骨骨折、右主支氣管破裂待查。急診科醫(yī)生給患兒兩側(cè)胸腔置入12Fr硅膠引流管后,患兒呼吸困難緩解不明顯,監(jiān)測(cè)SpO2為85%～88%。為防止氣管阻塞,醫(yī)生在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下順利插入4.5號(hào)氣管插管,同時(shí)發(fā)現(xiàn)右主支氣管起始部后壁破裂。插管后設(shè)置呼吸機(jī)壓力控制通氣模式：吸氣壓力10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),呼氣末正壓4 cmH2O,呼吸頻率22次/min,吸入氧濃度80%。18：08患兒呼吸機(jī)輔助通氣下見(jiàn)右側(cè)胸廓飽滿(mǎn),肋間隙增寬,右胸腔引流管有大量氣泡溢出,SpO2為65%～75%。見(jiàn)患兒出現(xiàn)頑固性低氧血癥及右胸引流管持續(xù)氣體溢出,18：30急診科醫(yī)生請(qǐng)胸外科會(huì)診后,于19：00行開(kāi)胸探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)右肺萎縮,右側(cè)胸腔有120 mL血性積液,右主支氣管后壁破裂,僅少量氣管組織連續(xù)。沖洗吸凈右主支氣管下部殘留血跡后與氣管隆突修補(bǔ)縫合,留置右胸引流管1根,術(shù)后SpO2為100%。2023年1月2日,患兒右胸引流管無(wú)氣體、液體排出,予拔除;1月4日,順利拔除氣管插管;1月8日,轉(zhuǎn)入心胸外科進(jìn)一步治療;1月22日,順利康復(fù)出院。

2 急救護(hù)理

2.1 胸腔穿刺引流的護(hù)理

氣管破裂與胸腔相通會(huì)造成血?dú)庑鼗驈埩π詺庑?嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起縱隔移位,影響回心血量,甚至導(dǎo)致休克發(fā)生[5]。胸腔穿刺引流是減輕胸腔內(nèi)壓,緩解肺萎陷的關(guān)鍵。該患兒入院后胸悶氣促加重,SpO280%～85%,床旁胸部X線(xiàn)檢查顯示左右側(cè)液氣胸,右肺壓縮60%,右側(cè)第6肋骨骨折。急診室護(hù)士立即協(xié)助醫(yī)生采用Seldinger技術(shù)[6],在B超引導(dǎo)下行左右兩側(cè)胸腔閉式引流術(shù),置管型號(hào)為12Fr硅膠引流管,穿刺部位選擇左右腋中線(xiàn)第6～7肋間,沿肋間隙的下肋上緣進(jìn)針。在穿刺過(guò)程中,護(hù)士固定B超探頭,同時(shí)密切觀察患兒有無(wú)胸膜反應(yīng),如患兒出現(xiàn)刺激性咳嗽、大汗、呼吸困難加重立即報(bào)告醫(yī)生暫停操作。穿刺置管成功后,為防止胸腔液氣體快速排空,導(dǎo)致復(fù)張性肺水腫的發(fā)生,胸腔引流瓶不接低負(fù)壓吸引。護(hù)士密切觀察引流瓶中水柱的波動(dòng)情況,水柱正常上下移動(dòng)提示引流管通暢并且與胸腔相通,當(dāng)水柱無(wú)明顯波動(dòng)時(shí),注意引流管是否打折和有無(wú)血塊堵塞。本例患兒右側(cè)引流管有氣泡不斷溢出,左側(cè)引流管氣泡逐漸漸少,SpO285%～88%,呼吸困難癥狀緩解不明顯。

2.2 建立人工氣道的護(hù)理配合

氣管破裂患兒常因氣管塌陷或血塊堵塞氣管而導(dǎo)致窒息死亡。因此,及早建立人工氣道,保持氣道通暢是搶救成功的關(guān)鍵[7]。對(duì)于氣管破裂患兒,盲目經(jīng)口插管可能導(dǎo)致斷裂的近心端氣管縮入胸腔無(wú)法尋找,甚至阻塞氣管引起死亡。纖維支氣管鏡作為診斷氣管破裂的金標(biāo)準(zhǔn),可準(zhǔn)確探查氣管損傷的位置和程度,并能及時(shí)清除血塊,引導(dǎo)氣管插管,保證患兒安全[8]。纖維支氣管鏡輔助氣管插管前,急診護(hù)士遵醫(yī)囑給患兒予嗎啡2 mg、咪達(dá)唑侖3 mg靜脈推注,維持患兒行為疼痛評(píng)估量表評(píng)分0分,Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分-2～0分,防止患兒躁動(dòng),加重氣管傷口裂開(kāi);此外,護(hù)士用呼吸皮囊給患兒純氧通氣2 min,同時(shí)在患兒頸下墊軟枕充分暴露聲門(mén),在聲門(mén)顯示不清時(shí)幫助按壓環(huán)狀軟骨,以便插管前端能順利通過(guò)。當(dāng)醫(yī)生挑起會(huì)厭后,護(hù)士立即在直視下用吸痰管清理呼吸道分泌物,以保持纖維支氣管鏡顯像清晰。插管過(guò)程中,護(hù)士嚴(yán)密觀察患兒生命體征,一旦患兒發(fā)生血壓下降、心率減慢立即告知醫(yī)生暫停操作。本例患兒在纖維支氣管鏡輔助下順利置入4.5號(hào)氣管插管,同時(shí)發(fā)現(xiàn)右主支氣管起始部后壁破裂。

2.3 肺保護(hù)性通氣的護(hù)理

考慮到正壓通氣會(huì)增加平均氣道壓,氣管破裂口漏氣量加大,導(dǎo)致氣胸加重,肺壓縮更明顯[9]。肺保護(hù)性通氣策略可以防止健側(cè)肺泡過(guò)度擴(kuò)張和萎陷,減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生。該患兒采取限制氣道壓力、減少潮氣量、選擇合適的呼氣末正壓及允許性高碳酸血癥策略?；純簹夤懿骞芎?接呼吸機(jī)輔助呼吸,設(shè)置呼吸機(jī)為壓力控制通氣模式,吸氣壓力為10 cmH2O,呼氣末正壓為4 cmH2O,呼吸頻率22次/min,吸入氧濃度80%。為保證機(jī)械通氣效果,給患兒取右側(cè)臥位,原因?yàn)榛紓?cè)朝下可使下側(cè)胸腔壓力更高,氣管破裂瘺口壓力梯度降低,減少氣體泄漏,氣體更容易進(jìn)入非重力依賴(lài)區(qū)即正常肺段[10]。護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患兒血?dú)庵笜?biāo)及氧合指數(shù),觀察胸腔引流管是否有氣體持續(xù)溢出,如引流管無(wú)氣泡溢出,呼吸機(jī)呼氣潮氣量進(jìn)行性下降需立即報(bào)告醫(yī)生,做好緊急開(kāi)胸探查準(zhǔn)備。本例患兒接呼吸機(jī)應(yīng)用后,氧合無(wú)改善,且有加重趨勢(shì),SpO265%～75%,經(jīng)胸外科會(huì)診討論后擬行開(kāi)胸探查術(shù)。

2.4 術(shù)前院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全護(hù)理

該患兒正壓通氣后右肺壓縮更明顯,為縮短低氧時(shí)間,急診醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)立即啟動(dòng)全院緊急呼叫處置預(yù)案,開(kāi)通手術(shù)綠色通道?；純喝朐?5 min內(nèi)完成相關(guān)檢驗(yàn),并及時(shí)留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量。經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素預(yù)防感染,做好轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備。轉(zhuǎn)運(yùn)前：將右側(cè)胸腔引流瓶接低負(fù)壓吸引器,設(shè)置負(fù)壓值-2 kPa,加大右側(cè)氣胸的引流效果。轉(zhuǎn)運(yùn)中：隨時(shí)關(guān)注患兒SpO2的變化情況,將呼吸皮囊減壓閥設(shè)置為20 cmH2O,氧流量10 L/min,擠壓球囊時(shí),壓力不可過(guò)大,約擠壓呼吸氣囊的1/2～2/3,擠壓時(shí)間≥1 s,以免氣管破裂口漏氣量加大。轉(zhuǎn)運(yùn)后：與手術(shù)室嚴(yán)格按照現(xiàn)狀-背景-評(píng)估-建議標(biāo)準(zhǔn)化交接方式進(jìn)行病情交接,在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中始終保持患兒頸部不過(guò)度后仰,以防氣管傷口牽拉,加重?fù)p傷。本例患兒從入急診室到安全轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室用時(shí)1.5 h,為手術(shù)贏得時(shí)機(jī)。

2.5 術(shù)后氣道廓清的護(hù)理

氣道重建術(shù)后,氣道黏膜的分泌和纖毛運(yùn)動(dòng)功能受損,造成排痰困難,加之術(shù)前氣管破裂傷口細(xì)小血塊掉入受損氣道遠(yuǎn)端,阻塞氣管,均易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)肺炎、肺不張等情況。因此,術(shù)后做好氣道廓清護(hù)理至關(guān)重要。拔管前保持患兒頭頸部呈前傾位,降低吻合口張力。為增加體位引流效果,每日取左側(cè)臥位與仰臥位交替;左側(cè)臥位時(shí),借助振動(dòng)排痰機(jī)使痰液松動(dòng),振動(dòng)頻率10～15 Hz,10～15 min/次,每天3次;維持呼吸機(jī)吸入端氣體溫度在36～37℃,相對(duì)濕度100%。在機(jī)械通氣期間,有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,每4 h采用舒適行為量表及FLACC疼痛量表(Face,Legs,Activity,Crying,Consolability,FLACC)評(píng)估患兒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜情況,避免患兒劇烈咳嗽后導(dǎo)致氣道壓力升高。術(shù)后早期為抑制肉芽組織增生,減輕吻合口的炎癥,遵醫(yī)囑每4 h應(yīng)用振動(dòng)篩孔霧化器霧化吸入,使霧化藥物直達(dá)病灶,霧化藥物為丙酸倍氯米松混懸液2 mL+異丙托溴銨溶液1 mL+硫酸沙丁胺醇1 mL。每日按需吸痰,吸痰時(shí)負(fù)壓控制在80～120 mmHg,每次吸痰時(shí)間≤15 s;為避免吸痰管觸碰傷口,采用淺部吸痰,將與氣管插管同等長(zhǎng)度的紙膠貼在床頭,做好標(biāo)記,每次吸痰時(shí)以紙膠的長(zhǎng)度做為吸痰管插入的深度[11]。除每日按需吸痰外,醫(yī)生每3天行1次纖維支氣管鏡檢查并清除氣管分泌物。本例患兒術(shù)后第4天順利拔除氣管插管,住院期間血液及痰液培養(yǎng)均顯示為陰性,未發(fā)生呼吸道感染,術(shù)后第8天轉(zhuǎn)心胸外科進(jìn)一步治療,術(shù)后第22天康復(fù)出院。

3 小結(jié)

兒童創(chuàng)傷性氣管破裂病情隱匿且復(fù)雜多變,救治難度大,早期如不能明確診斷,極易造成漏診和誤診。急診護(hù)理人員如發(fā)現(xiàn)患兒存在明顯的呼吸困難癥狀,且患兒的頭部、頸部以及胸部有皮下氣腫現(xiàn)象,對(duì)患兒實(shí)施胸腔閉式引流后出現(xiàn)大量的氣泡,且患兒呼吸困難癥狀沒(méi)有得到顯著緩解時(shí),需高度警惕氣管破裂的發(fā)生。對(duì)此類(lèi)患兒救治成功的關(guān)鍵是運(yùn)用纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管,明確氣管損傷部位,及時(shí)手術(shù),并在術(shù)后做好氣道廓清的護(hù)理,預(yù)防和控制感染的發(fā)生,可以進(jìn)一步提高搶救成功率。