王佳麗,朱紅霞,趙 丹,吳麗丹,朱 芬

杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院,浙江杭州 311201

慢性病共病是指2種或2種以上的慢性疾病共存于同一患者[1]。據(jù)有關報道,到2050年,中國60歲及以上的老年人將會達到5億左右,在社區(qū)老人中,有57%的老年患者同時患有2種或更多的慢性病[2]。慢性病共病患者因疾病種類復雜,不同疾病服用藥物的品種不同,需要患者區(qū)別判斷不同藥物的劑量、用法、服藥時間,給患者日常慢性病管理工作帶來壓力,造成較大治療負擔[3]。當治療負擔過重時,患者會出現(xiàn)服藥依從性差、疾病復發(fā)、治療滿意度下降等,嚴重者可能會出現(xiàn)不遵醫(yī)囑甚至放棄治療的情況,進而影響治療效果[4]。因此,醫(yī)護人員需關注慢性病共病患者的治療負擔,實施針對性干預措施以降低患者治療負擔,提高治療效果。為此,本研究將從治療負擔的概念、老年慢性病共病患者治療負擔的影響因素及干預策略等方面展開綜述,旨在為老年慢性病共病患者減輕治療負擔及提高生活質量提供參考依據(jù)。

1 治療負擔的概述

治療負擔概念由Vijan等[5]于2005年首次提出,在糖尿病患者自我管理的研究中發(fā)現(xiàn),患者對治療負擔的理解是影響自我管理的因素。目前,使用較廣義的概念：患者在疾病恢復過程中,需要完成的醫(yī)療保健及自我調護的工作量對其生理、心理及認知等方面的影響[6]。其涵義還在不斷地被研究者所補充,是一種動態(tài)的、不局限于疾病,同時也隨著治療效果改變的概念[7-8]。

2 老年慢性病共病患者治療負擔的影響因素

2.1 年齡及性別

有研究[9-10]表明,治療負擔受年齡的影響,老年慢性病共病患病率隨著年齡的增長呈升高趨勢,年齡與治療負擔呈正相關,這是因為年齡越大,記憶力衰退,身體健康也呈現(xiàn)下降趨勢,多種慢性病治療加重了老年人的負擔。Kennedy等[11]研究發(fā)現(xiàn),在性別因素中,女性比男性更容易受到治療負擔的影響,分析原因可能在于多數(shù)女性患者承擔較多家務,同時多思多慮,多種慢性病治療加重了女性患者的負擔。由此可見,高齡的女性老年慢性共病患者更容易受治療負擔的影響。

2.2 慢性病的數(shù)量及并發(fā)癥嚴重程度

既往研究[12]表明,老年人的基礎疾病較多,慢性病也隨之增多,并發(fā)癥嚴重程度亦高,治療負擔也越來越重。慢性病數(shù)量是影響治療負擔的重要原因,慢性病的數(shù)量增加,所需的醫(yī)療、檢查及服用藥物也越來越復雜,同時產(chǎn)生治療費用也更多,相關負擔也越重。Jowsey等[13]顯示,僅有一種慢性病的患者,其日常的治療和管理將會持續(xù)2個多小時,而慢性病共病的患者則要同時處理各種慢性病,對其實行管理,則所需的時間和精力將會相對增加,從而使慢性病共病患者甚至照顧者產(chǎn)生厭倦及疲乏,最終加重治療負擔。同時,隨著慢性病共病發(fā)展,疾病所帶來并發(fā)癥多、再住院率高、住院期較長、住院費用較高[14-15],這些都與老年慢性病共病患者的治療負荷存在著顯著的相關性。

2.3 健康素養(yǎng)

健康素養(yǎng)指人們獲取、理解、采納健康信息和服務,通過利用這些信息和服務,做出判斷和決定,以維護和促進自身健康的過程。健康素養(yǎng)是衡量健康素質的重要指標,對于人的生存質量及生活質量有著直接影響。Miller[16]研究表明,患者的健康素養(yǎng)越好,具有較強的自我效能感和參與度,其慢性病共病治療的結果越好,治療負擔就越低。趙瑩等[17]在對住院老年慢性病患者研究發(fā)現(xiàn),健康素養(yǎng)水平越低,治療負擔就越重,健康素養(yǎng)低的老年人不愿意接受外界的新知識,不愿意改變自我固有的生活方式,一味追求和依賴醫(yī)院及藥物,進而加重治療負擔。Friis等[18]發(fā)現(xiàn),健康素養(yǎng)高的人群感受到醫(yī)療負擔時,擁有更多的衛(wèi)生知識并將其運用,以更好地控制病情的發(fā)展,促進健康。研究[19]發(fā)現(xiàn),慢性病共病患者在診療與康復過程中會出現(xiàn)各種負性情緒,如焦慮、害怕、內疚、抑郁等,使患者對治療的信心下降,加重了治療難度,也加重了治療負擔。所以,降低慢性病共病患者對共病存在的不良影響,需增強患者的健康素養(yǎng),降低對醫(yī)生和藥物的依賴,養(yǎng)成健康的生活習慣,收集有效的保健知識,學會自我調節(jié),養(yǎng)成健康的心理。

2.4 經(jīng)濟基礎

我國目前的醫(yī)療體系還在不斷改革完善中,醫(yī)保的報銷比例因不同的醫(yī)保類型而不一致[2]。老年慢性病共病因疾病種類多樣、治療方案復雜,產(chǎn)生各種醫(yī)療開銷,患者自費項目越多,其治療負擔明顯高于醫(yī)保能報銷項目多的患者。自費項目越多患者需支付更多的健康管理費用,當其收入和醫(yī)藥費用不能很好平衡時,患者擔心自己的家庭會承受較大經(jīng)濟壓力,從而產(chǎn)生強烈的治療負擔。同時,隨著醫(yī)藥行業(yè)的快速發(fā)展,新(特)藥物、進口藥物的應用,此類自費藥物對于經(jīng)濟基礎薄弱的家庭,尤其是老年慢性病共病患者家庭,會產(chǎn)生矛盾、糾結的情緒,面對這些壓力,會讓患者耽誤疾病的治療,從而增加了治療負擔。

2.5 社會支持

社會支持是指來自社會各方面的支持,包括家庭支持、醫(yī)療保障支持、社區(qū)健康管理支持等,是決定心理應激與健康的中介因素之一[20]。慢性病是一種無法治愈的疾病,患者的病程漫長,預后較差,并發(fā)癥較多[21]。良好的社會支持有利于緩解老年慢性病共病患者的負擔和壓力,提高生活質量。家庭對患者體諒和支持、陪伴,可以緩解患者的精神緊張,減輕治療負擔,利于患者的持續(xù)治療以及改變其不良的生活習慣。有研究[22]表明,慢性病共病患者的治療方案比較復雜,在缺乏各種資源情況下,慢性病共病患者的治療負擔較大。這說明社會支持是慢性病共病患者治療負擔的影響因素。

3 慢性病共病患者治療負擔的干預策略

3.1 提升健康素養(yǎng)

健康素養(yǎng)已被國際社會普遍認為是最經(jīng)濟有效的保持國民健康的策略之一。健康素養(yǎng)是促進健康的關鍵[23],可減輕老年慢性病共病患者治療負擔。但當前,中老年慢性病共病人群的健康素養(yǎng)總體偏低,對遵醫(yī)行為和自我管理行為尚不高。因此,需要通過社會及各醫(yī)院提供健康教育知識的渠道,使老年慢性病共病患者合理利用疾病預防和治療的相關信息。同時,患者可以學習自己制定康復目標,清楚自己的職責,把觀念付諸實踐,以逐步恢復健康,以減少治療負擔。

3.2 增強家庭與社會支持

許騰等[9]研究表明,擁有更多工具和情感支持的人在健康和其他生活環(huán)境的逆境中表現(xiàn)得更好。老年慢性病共病患者多依賴家庭成員、朋友和同事提供信息、情感和陪伴支持,家庭及社會的支持可以給予健康信息支持,提供健康指導,從而減輕治療負擔。因此,建議政府給予支持,使慢性病共病患者得到更多的健康保障,以滿足其對疾病或治療的理解;同時,也需要社區(qū)給予健康管理支持,如社區(qū)組織家庭醫(yī)生開展慢性病健康教育和健康講座,提高患者健康意識及自我管理水平,從而減輕其治療負擔。

3.3 加強互聯(lián)網(wǎng)在老年慢性病共病中的應用

隨著我國電子技術及智能化產(chǎn)品的發(fā)展普及[24],“互聯(lián)網(wǎng) + ”在各行業(yè)、領域呈蓬勃發(fā)展趨勢,利用互聯(lián)網(wǎng)技術,如微信等實時向患者提供疾病健康的相關知識,應用互聯(lián)網(wǎng)功能對患者的飲食種類、用藥情況、運動康復以及自我管理等方面進行健康指導,及時回答患者提出的問題,并給出反饋意見,使患者的心身健康得以改善,也減輕了患者的治療負擔。因此,加強互聯(lián)網(wǎng)在老年慢性病共病中的應用,可以使老年慢性病共病患者能方便快捷的接受疾病信息,能實時接受各項檢查數(shù)據(jù),能及時處理健康問題,實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)居家管理的新形式,減少患者求醫(yī)問診時間,減輕治療負擔。

3.4 建立慢性病共病多學科聯(lián)合診治門診

慢性病共病患者因為疾病的原因,常出現(xiàn)一人掛多個?？铺?在就診過程中,各個門診醫(yī)生開出的?？铺幏交驒z查并非最佳治療方案,而是各個?？铺幏交驒z查累加的“超大處方”[25]。若各基層及社區(qū)醫(yī)院可以建設慢性病共病聯(lián)合門診,由全科醫(yī)生或者各科室醫(yī)生共同坐診,實現(xiàn)慢性病共病患者就診-配藥一體化診室,患者可以在一個診室實現(xiàn)多種疾病的診斷、檢查以及配藥,節(jié)約多病種在門診的就診時間,減少了患者多個科室掛號的焦慮,節(jié)省了必要的診療資源,從而降低了治療負擔。

4 結語

老年慢性病共病患者治療負擔主要受年齡、性別、健康素養(yǎng)、經(jīng)濟基礎、社會支持等各種因素的影響。因此,在明確因素對治療負擔的影響下,在排除年齡及性別等無法干預因素外,給予提升健康素養(yǎng)、增強家庭與社會支持、加強互聯(lián)網(wǎng)在老年慢性病共病中的應用、建立慢性病共病多學科聯(lián)合診治門診等干預策略,以減輕老年慢性病共病患者的治療負擔。