崔俊波 穆超超 陳寶貴

(1 天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬武清中醫(yī)院,天津,301700; 2 天津市中西醫(yī)結(jié)合研究院中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科研究所,天津,301700)

張錫純所著的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》關(guān)于中風(fēng)因病機(jī)、診斷治療的論述頗多,尤其是開(kāi)創(chuàng)性對(duì)中風(fēng)以“腦充血”與“腦貧血”2個(gè)緯度分而論治的先河,治療中風(fēng)的多個(gè)方劑,因其君臣佐使配伍精妙,藥物配比精準(zhǔn),臨床療效顯著而沿用至今?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》成書(shū)至今已有諸多校訂刊本,版本不一,質(zhì)量也良莠不齊,由此原始的文獻(xiàn)處理方式會(huì)受到部分學(xué)者主觀意識(shí)代入的影響,更遑論因原材料的殘缺、數(shù)量或質(zhì)量欠佳等因素影響研究結(jié)果,為了更客觀的呈現(xiàn)名家先輩的學(xué)術(shù)思想,就需要在傳統(tǒng)的研究方法中糅注新的數(shù)據(jù)計(jì)算處理操作,即大數(shù)據(jù)處理。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的日趨成熟,大數(shù)據(jù)處理技術(shù)應(yīng)用也越來(lái)越廣[1],該技術(shù)的主要操作即為數(shù)據(jù)庫(kù)中的知識(shí)發(fā)現(xiàn)(Knowledge Discover in Database)或數(shù)據(jù)挖掘(Data Mining)。簡(jiǎn)言之,大數(shù)據(jù)處理就是對(duì)已存在的、有積累的、雜亂無(wú)序的信息進(jìn)行有效的操作,從中提取有用知識(shí)的完整過(guò)程,其本義是“從大量數(shù)據(jù)中尋找知識(shí)”,故“數(shù)據(jù)挖掘”與“數(shù)據(jù)庫(kù)中的知識(shí)發(fā)現(xiàn)”內(nèi)容與目標(biāo)存在著高度的重合性,為使全文簡(jiǎn)潔流暢、避免沖突,本文以“數(shù)據(jù)挖掘”作為大數(shù)據(jù)處理的主要代表,應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘的基本算法,對(duì)《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中風(fēng)診療、用藥方面的規(guī)律進(jìn)行總結(jié)歸納,有助于中風(fēng)患者的治療、康復(fù)及預(yù)后,對(duì)傳承及弘揚(yáng)中西醫(yī)匯通思想具有促進(jìn)作用。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》首次出版距今已超百年,已有諸多版本?？＞C合考慮底本、校注年代、出版社出版物質(zhì)量、校注者、版本流行程度以及獲取的難易程度,本文最終選擇以山西科學(xué)技術(shù)出版社于2009.1印(2016.6重印),(ISBN 978-7-5377-3310-6),由魯瑛、梁寶祥、高慧等51位專(zhuān)家學(xué)者參與校注的版本作為主要用書(shū)[2]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 中風(fēng)是以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌喎斜、言語(yǔ)不利為主癥的病證,輕者可無(wú)昏仆,僅見(jiàn)口舌喎斜、半身不遂、偏身麻木、言語(yǔ)謇澀等癥[3]。故《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中凡主治癥狀如前所述的方劑、驗(yàn)案處方均應(yīng)采納。

1.3 數(shù)據(jù)的規(guī)范與數(shù)據(jù)庫(kù)的建立

1.3.1 數(shù)據(jù)庫(kù)的建立 在從《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中提取中風(fēng)所用藥物之前,先對(duì)全書(shū)原文充分閱讀:《治內(nèi)外中風(fēng)方》和《治肢體痿廢方》中詳載11首方藥治療中風(fēng);在《論腦充血原因及治法》《論腦充血證可預(yù)防及其證誤名中風(fēng)之由》《論腦貧血治法》《論腦貧血痿廢治法答內(nèi)政部長(zhǎng)楊階三先生》《論目疾由于腦充血者治法》《論肢體痿廢之原因及治法》《論治偏枯者不可輕用王勛臣補(bǔ)陽(yáng)還五湯》《腦充血門(mén)》《癇痙癲狂門(mén)》等諸驗(yàn)案中亦有治療中風(fēng)的處方(病案錄入首診處方),均予納入以完善數(shù)據(jù)庫(kù),累計(jì)納入31首處方。

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》除用藥遣方具有一定規(guī)律可循外,在治療中風(fēng)時(shí)還特別強(qiáng)調(diào)煎煮法,為使數(shù)據(jù)挖掘的結(jié)果更有效指導(dǎo)臨床,本文基于數(shù)據(jù)結(jié)果,對(duì)記載的關(guān)于治療中風(fēng)的藥物配伍、煎服法、功效及主治等系列內(nèi)容進(jìn)行整理、歸納,圍繞“方劑”“藥材”“煎煮法”的使用為中心,以文檔形式基于Office Excel建立3個(gè)基本數(shù)據(jù)庫(kù):1)方劑數(shù)據(jù)庫(kù):對(duì)內(nèi)而言,每首方劑都是由不同藥材構(gòu)成的獨(dú)立多維體,藥有限而方無(wú)窮,但治療證候相同的疾病時(shí)均會(huì)圍繞一個(gè)主方,萬(wàn)變不離其宗;對(duì)外而言,其必然存在“病-癥-證-方”的多維聯(lián)系,綜合考慮,“方劑數(shù)據(jù)庫(kù)”的建立很有必要。2)藥材數(shù)據(jù)庫(kù):藥材為方劑的基本構(gòu)成因素,該數(shù)據(jù)庫(kù)包含藥物的基本信息,完善藥物屬性,包括四氣、五味、歸經(jīng)等。數(shù)據(jù)庫(kù)同時(shí)保留中藥材的文本信息與屬性?xún)?nèi)容,便于分析與查閱。3)煎煮法數(shù)據(jù)庫(kù):徐靈胎曰“煎煮之法，宜深講，之效不效，在乎此……方雖中病，煎法失度，必?zé)o效”，在治療中風(fēng)的處方中，有不少?gòu)?qiáng)調(diào)以濃鐵銹水進(jìn)行煎煮，此數(shù)據(jù)庫(kù)主要圍繞濃鐵銹水的屬性及特殊用途，雖目前在臨床應(yīng)用和學(xué)術(shù)研究方面甚少，但該特殊煎煮法應(yīng)予重視，或?yàn)橹沃酗L(fēng)的點(diǎn)睛之處。

在前期處理準(zhǔn)備過(guò)程中建立的3個(gè)獨(dú)立基本數(shù)據(jù)庫(kù),之間相互關(guān)聯(lián)與依存,本文主要圍繞治療中風(fēng)用藥規(guī)律,所以數(shù)據(jù)計(jì)算與分析以藥材數(shù)據(jù)庫(kù)為重心,將方劑數(shù)據(jù)庫(kù)與煎煮法數(shù)據(jù)庫(kù)作支撐。

1.3.2 數(shù)據(jù)庫(kù)的規(guī)范 在整理歸納過(guò)程中,中藥名常因個(gè)人書(shū)寫(xiě)習(xí)慣、炮制方法選擇、地域或風(fēng)俗文化差異、抄錄誤差等而有不同的名稱(chēng),為保證數(shù)據(jù)挖掘的高準(zhǔn)確率,避免對(duì)整體數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果的偏差影響,必須對(duì)中藥名進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化處理。具體參考步驟如下:1)以2015年出版的《中華人民共和國(guó)藥典》[4]為第一校正標(biāo)準(zhǔn),以中藥名于《藥典》中單獨(dú)具有目錄為標(biāo)準(zhǔn);2)如《中華人民共和國(guó)藥典》中未收錄某種中藥,而其在數(shù)據(jù)挖掘中的影響因子不可忽略,則以《中藥大辭典》[5]為第二標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化處理;3)參考《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中方解和中藥的使用習(xí)慣,補(bǔ)充規(guī)范中藥名稱(chēng);4)以《中華人民共和國(guó)藥典》和《中藥大辭典》為標(biāo)準(zhǔn),補(bǔ)充描述中藥的性味、歸經(jīng),完善中藥的規(guī)則屬性。

1.4 數(shù)據(jù)分析 為保證挖掘結(jié)果的可信度與高效性,避免對(duì)低頻率、低影響因子中藥的低效分析,減少對(duì)整體用藥規(guī)律的偏差影響,本文主要以高頻、高影響因子藥物為數(shù)據(jù)分析對(duì)象。并設(shè)置參考規(guī)則如下:1)規(guī)定1個(gè)完整方劑為1個(gè)獨(dú)立母集,其包含的單味或多味藥材為其子集;2)分別以字母S、C、E表示支持度、置信度和Euclidean距離;3)以S衡量藥物的普遍性,S>10%的藥物為頻繁項(xiàng);4)以S′(S′>29%)代表在S基礎(chǔ)上進(jìn)一步篩選出的高頻繁項(xiàng),以S′為基數(shù)計(jì)算C與E值;5)以C衡量藥物之間聯(lián)系性的強(qiáng)弱,即不同藥物之間的相似度;6)計(jì)算C時(shí),需要綜合考慮前項(xiàng)規(guī)則的S大小,為避免繁冗的低功計(jì)算,規(guī)定僅限高頻繁項(xiàng)藥物可逆回作為前項(xiàng)規(guī)則進(jìn)行C的計(jì)算;7)以E衡量相似度的同時(shí),補(bǔ)充并完善S與C兩項(xiàng)規(guī)則。

本文對(duì)《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中風(fēng)的藥物進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與計(jì)算,根據(jù)前文設(shè)置的數(shù)據(jù)規(guī)則,引入S、C、E的概念,得到其常用藥物集合,進(jìn)而推算得到其基本組成,歸納出此類(lèi)方的主要配伍結(jié)構(gòu),并將該結(jié)構(gòu)認(rèn)定為《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》治療中風(fēng)基本方。分析均由已有數(shù)據(jù)計(jì)算所得,無(wú)假設(shè)條件,結(jié)果可信度較高。嚴(yán)格按照納排標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 規(guī)范化處理 規(guī)范化處理時(shí),因《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·人參解》有言:“古所用之人參,方書(shū)皆謂出于上黨,即今之黨參是也……古之人參其為今之黨參無(wú)疑也?！鼻視?shū)中未詳細(xì)記載“黨參解”,故本文將“野臺(tái)參”與“真遼人參”統(tǒng)一規(guī)范為“人參”;龍骨雖《中華人民共和國(guó)藥典》未收錄,但臨床常用且屬頻繁項(xiàng)藥物,故納入計(jì)算范疇,以《中藥大辭典》為規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。龍骨、牡蠣這一類(lèi)藥材的生用與煅用功效區(qū)別較大,本文在此嚴(yán)格按照制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范化處理,不對(duì)生用、煅用的功效區(qū)別做過(guò)多討論。見(jiàn)表1。

表1 藥物名稱(chēng)規(guī)范化處理

1.6 藥物置信度 根據(jù)S與S′的計(jì)算結(jié)果,頻繁項(xiàng)藥物有20味,高頻繁項(xiàng)藥物有12味,根據(jù)前文設(shè)置的數(shù)據(jù)處理規(guī)則,本文主要對(duì)12味高頻繁項(xiàng)藥物進(jìn)行之間置信度的計(jì)算并分析。

1.7 藥物Euclidean距離 Euclidean距離為衡量數(shù)據(jù)之間相似程度的重要輔助指標(biāo),距離越小,證明不同藥物在多維空間之內(nèi)的相似程度越大,不同藥物在治療該類(lèi)疾病時(shí)相配伍使用的可能性也越大。計(jì)算Euclidean距離時(shí)我們需要先將規(guī)范處理后得到的藥物使用數(shù)據(jù)進(jìn)行二元化處理,引入IBM SPSS Statistics軟件,通過(guò)“分析”-“相關(guān)”-“距離”3項(xiàng)任務(wù)進(jìn)行數(shù)據(jù)計(jì)算。

2 結(jié)果

治療中風(fēng)共有方31首,藥65種,藥物共使用259次。

2.1 藥物支持度與屬性 由表2可知,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》治療中風(fēng)時(shí),以白芍使用次數(shù)最多,牛膝與赭石次之。用藥以平、寒二性,苦、甘二味,歸肝、脾二經(jīng)最為常見(jiàn)。

表2 頻繁項(xiàng)藥物支持度及藥物屬性

2.2 藥物置信度 表3中豎列為前項(xiàng)規(guī)則,橫行為后項(xiàng)規(guī)則。規(guī)則{1-B}與規(guī)則{2-A}都表示白芍與牛膝之間的關(guān)聯(lián)性,但因規(guī)則的向量屬性,規(guī)則{1-B}表示:在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》用白芍治療中風(fēng)時(shí),同時(shí)用牛膝的可能性為82.35%;而規(guī)則{2-A}表示:治療中風(fēng)用牛膝的同時(shí),有87.50%的可能性同時(shí)用白芍。單味藥材之間置信度為100%的有19項(xiàng)規(guī)則:(赭石-白芍)、(龍骨-白芍)、(牡蠣-白芍)、(甘草-白芍)、(茵陳-白芍)、(地黃-白芍)、(甘草-牛膝)、(茵陳-牛膝)、(地黃-牛膝)、(龍骨-赭石)、(牡蠣-赭石)、(甘草-赭石)、(茵陳-赭石)、(地黃-赭石)、(黃芪-當(dāng)歸)、(牡蠣-龍骨)、(龍骨-牡蠣)、(沒(méi)藥-乳香)、(乳香-沒(méi)藥);高頻項(xiàng)中,多味藥材之間置信度為100%的規(guī)則有2項(xiàng):(白芍,牛膝-赭石)、(赭石,牛膝-白芍)。為與表2的數(shù)據(jù)順序保持一致,表4-7的后項(xiàng)藥物排序以支持度由高到低排序,具體內(nèi)容詳見(jiàn)表4～7。

表3 高頻繁項(xiàng)藥物單味之間置信度(%)

表4 高頻繁項(xiàng)藥物多味之間置信度(白芍,牛膝)

表5 高頻繁項(xiàng)藥物多味之間置信度(白芍,赭石)

表6 高頻繁項(xiàng)藥物多味之間置信度(牛膝,赭石)

表7 高頻繁項(xiàng)藥物多味之間置信度 (白芍,牛膝,赭石)

2.3 藥物Euclidean距離 由表8可知,計(jì)算所得的Euclidean距離與置信度具有高度的重合性,支撐本文對(duì)藥材之間置信度的計(jì)算結(jié)果。距離越小證明藥材之間關(guān)聯(lián)性越大,同時(shí)使用的可能性越高。

表8 高頻繁項(xiàng)藥物之間Euclidean距離

2.4 基本組方 根據(jù)數(shù)據(jù)計(jì)算,可分析得到《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中風(fēng)基本組方的常用藥物及其配伍情況:從支持度計(jì)算,白芍、牛膝、赭石三味的支持度分別為54.84%、51.61%、51.61%,均大于50%;從置信度計(jì)算,龍骨與牡蠣、當(dāng)歸與黃芪、乳香與沒(méi)藥相互間的置信度均較高?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》開(kāi)創(chuàng)性對(duì)中風(fēng)以“腦充血”與“腦貧血”2個(gè)緯度分而論治的先河,結(jié)合對(duì)原文的分析,可認(rèn)為:治療中風(fēng)(腦充血)的基本組方是以白芍、牛膝、赭石三味藥為基礎(chǔ),龍骨、牡蠣為高可能性的組方用藥;治療中風(fēng)(腦貧血)的基本組方是以當(dāng)歸、黃芪兩味藥為基礎(chǔ),乳香、沒(méi)藥為高可能性的組方用藥。治療中風(fēng)(腦充血)時(shí),白芍、牛膝、赭石為基本組方。見(jiàn)表9。

表9 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中風(fēng)(腦充血)基本組方情況

治療中風(fēng)(腦貧血)時(shí),黃芪、當(dāng)歸為基本組方。見(jiàn)表10。藥量是決定臨床療效的重要指標(biāo)之一,依據(jù)《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載藥量的28首治療中風(fēng)處方,牛膝常用量明顯集中;龍骨與牡蠣、乳香與沒(méi)藥組成的兩對(duì)藥物,每對(duì)藥物使用時(shí)劑量相同;其他藥物用量分布較廣泛。見(jiàn)表11。

表10 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中風(fēng)(腦貧血)基本組方情況

表11 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中風(fēng)基本組方及高可能性組方用藥劑量(個(gè))

3 討論

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》開(kāi)創(chuàng)性對(duì)中風(fēng)以“腦充血”與“腦貧血”2個(gè)緯度分而論治的先河,并對(duì)兩類(lèi)中風(fēng)的病因、病機(jī)、治則、治法有其獨(dú)到的認(rèn)解。

3.1 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》論中風(fēng)

3.1.1 腦充血 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“血之與氣,并走于上,則為大厥,厥則暴死,氣復(fù)反則生,不反則死”;“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”“巔頂之上,唯風(fēng)可到”及“頭為諸陽(yáng)之會(huì)”。張錫純引《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨,認(rèn)為當(dāng)腎水虧虛時(shí),水不涵木,致肝風(fēng)上擾,關(guān)脈弦硬,絡(luò)破血溢,離經(jīng)之血局部淤塞,發(fā)為腦充血,故“腦充血”實(shí)為出血性中風(fēng)的別稱(chēng)?！耙?jiàn)肝之病,知肝傳脾”,肝木旺則乘脾土,出現(xiàn)此病機(jī)后,多見(jiàn)脾胃氣機(jī)升降失常的癥狀,并因“腦藏元神”,元神被擾,肝魂不安,心神失養(yǎng),故又可見(jiàn)失眠、心悸等表現(xiàn)。所以在腦充血的治療時(shí),張錫純特別重視肝、脾、心三臟間的協(xié)調(diào)與平衡,尤其重視維護(hù)肝臟的正常生理功能,以生懷山藥及懷牛膝各一兩、生赭石八錢(qián)軋細(xì)、生龍骨及生牡蠣各六錢(qián)搗細(xì)、生懷地黃六錢(qián)、生杭芍及柏子仁各四錢(qián),磨取鐵銹濃水煎煮,組方建瓴湯,方中懷牛膝為君,并重用赭石、龍骨、牡蠣,回顧數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果,牛膝的“引氣血下注”,赭石的“重墜下達(dá)”,龍骨、牡蠣相伍以“斂戢肝火、柔和脈象”均得到映證。

3.1.2 腦貧血 《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂“上氣不足,腦為之不滿(mǎn),耳為之苦鳴,頭為之傾,目為之?！?。此處“上氣”即為張錫純所言“大氣、宗氣”,張錫純尤其重視宗氣在人體中的作用,獨(dú)創(chuàng)“宗氣論”并完善相關(guān)疾病的診療,其認(rèn)為胸中宗氣不但為呼吸中樞,亦為由心輸腦之血脈的中樞。宗氣主宰全身,斡旋腦部,流通血脈,宗氣若不能貫心脈以助血上升,則腦中氣血皆不足,“宗氣不足”是腦貧血的主要病因,故“腦貧血”意指缺血性中風(fēng)。治療應(yīng)以峻補(bǔ)胸中宗氣、助血上行為主要大法,持此論古方為補(bǔ)血湯,方中重用黃芪迅以補(bǔ)氣,少用當(dāng)歸緩以補(bǔ)血,與王清任用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療中風(fēng)的理論高度一致?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》稱(chēng)腦為髓海,人之色欲過(guò)度,腦髓必空,其人則頭重目眩,甚或猝然昏厥,知覺(jué)運(yùn)動(dòng)俱廢,神經(jīng)失其所司,而腦髓神經(jīng)原藉血為濡潤(rùn)者也,峻補(bǔ)胸中大氣之后,氣推血升,是為治標(biāo)治本。又與數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果高度一致,黃芪配當(dāng)歸,取其“氣血雙生、陰陽(yáng)有制”。

3.2 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》治中風(fēng)

基于挖掘數(shù)據(jù)結(jié)果,分別以單味藥支持度、多味藥置信度為切入點(diǎn),總結(jié)《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中風(fēng)的藥物規(guī)律。

3.2.1 單味藥支持度 白芍——生肝血以柔肝:治療中風(fēng)時(shí),使用頻次最高藥物為白芍,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》全書(shū)數(shù)據(jù)庫(kù)的挖掘結(jié)果顯示治病方支持度最高的藥物也為白芍[1],可見(jiàn)白芍在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》用藥中的核心地位。白芍首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,為歷代醫(yī)家常用藥,多取其“緩中,治水氣”“中惡腹痛,腰痛、“胎前產(chǎn)后諸疾”等功效,直到《中華人民共和國(guó)藥典》中才記載白芍“平肝止痛”[6]?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·芍藥解》注言:“味苦多酸,性涼多液,善滋陰養(yǎng)血,退熱除煩……為其味酸,故能入肝以生肝血?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》治療中風(fēng)時(shí)多以肝、脾二臟為病位切入點(diǎn),依據(jù)中風(fēng)的病因病機(jī)與學(xué)術(shù)基礎(chǔ),結(jié)合數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果分析,白芍適用中風(fēng)的原因?yàn)椤叭敫我陨窝?、柔肝緩急”。中風(fēng)脈象弦硬者多為肝氣疏泄失常,與情志因素密切相關(guān),且肝臟有促進(jìn)脾胃運(yùn)化和分泌排泄膽汁之功,故白芍最適宜緩解弦硬的脈象。

對(duì)白芍炮制前后的化學(xué)成分進(jìn)行研究[7]:鑒定出的40種成分在生品和炮制品中種類(lèi)未見(jiàn)顯著性差異,白芍炒后藥性緩和,可能是炒制后有效成分的含量發(fā)生變化。白芍養(yǎng)血柔肝的作用機(jī)制已有相應(yīng)研究[8]:白芍通過(guò)影響磷脂酰膽堿等多達(dá)21種的小分子代謝產(chǎn)物,對(duì)機(jī)體紊亂的代謝軌跡具有一定的回調(diào)重建作用,改善血虛肝郁狀態(tài)。

牛膝引氣血下注:《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中牛膝首見(jiàn)于鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯,以其“蓋肝為木臟……且中寄相火……此因肝木失和,風(fēng)自肝起。又加以肺氣不降,腎氣不攝,沖氣、胃氣又復(fù)上逆。于斯,臟腑之氣化皆上升太過(guò),而血之上注于腦者,亦因之太過(guò),致充塞其血管而累及神經(jīng)”,故“是以方中重用牛膝以引血下行,此為治標(biāo)之主藥”,在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·牛膝解》中補(bǔ)充道,“善引氣血下注,是以用藥欲其下行者,恒以之為引經(jīng)……用以治腦充血證,伍以赭石、龍骨、牡蠣諸重墜收斂之品,莫不隨手奏效”。張錫純深諳牛膝引氣血下行的特性并將其充分發(fā)揮,在治療腦充血證時(shí),實(shí)為不可或缺的重要選擇。

對(duì)于牛膝的妙用,不少醫(yī)家曾行相關(guān)研究[9]:牛膝“引氣血下行”的特性已延展到引藥性下行的層面,影響整體藥方的作用趨勢(shì),能使成方中藥物的有效成分作用靶向發(fā)生變化。除導(dǎo)向作用以外,現(xiàn)代藥理學(xué)研究支持的牛膝“腦保護(hù)”作用更是治療中風(fēng)的助力,牛膝的有效成分能加速腦出血后血腫的吸收和血栓的溶解速度,減輕腦水腫,促進(jìn)血腫周?chē)M織開(kāi)放或建立側(cè)支循環(huán),達(dá)到改善腦組織的供血、供氧能力,部分恢復(fù)腦細(xì)胞的正常生理功能[10],尤其是在腦組織水腫期后,重用牛膝能有效促進(jìn)腦細(xì)胞的生理功能重建,顯著減輕后遺癥狀。采用系統(tǒng)溶劑法及柱色譜法提取分離牛膝不同部位對(duì)體外培養(yǎng)的神經(jīng)干細(xì)胞增殖的作用發(fā)現(xiàn):牛膝正丁醇部位和多糖部位可能是其促神經(jīng)干細(xì)胞增殖的主要活性部位[11]。牛膝主要有效成分研究發(fā)現(xiàn):其引藥下行的重要作用是牛膝皂苷和多種微量元素的物理基礎(chǔ)[12],該發(fā)現(xiàn)既支持牛膝的引藥性下行,又是牛膝作為引經(jīng)藥的現(xiàn)代藥理學(xué)基礎(chǔ)。

赭石——重墜下達(dá):赭石在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》治病方中首見(jiàn)于治陰虛勞熱方的醴泉飲,張錫純初制醴泉飲時(shí),并無(wú)赭石的加入,因考慮醴泉飲中有升有補(bǔ),一派升發(fā),對(duì)于咳嗽上逆的患者不是很適宜,遂以赭石易丹參,因“赭石之壓力最勝”,可使“人參補(bǔ)益之力下行直至涌泉,而上焦之逆氣浮火,皆隨之順流而下”,此處已提示赭石治療中風(fēng)是因其能將升浮補(bǔ)益的藥性下壓,不至升發(fā)太過(guò)。因赭石功效頗多,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·赭石解》中,除注解內(nèi)容外,還附有治病驗(yàn)案23則,在諸多藥解中實(shí)屬罕見(jiàn),不僅可生血、可涼血,又因其重墜的特性而善于鎮(zhèn)逆氣、降痰涎、止嘔吐、通燥結(jié),在治療因肝火暴動(dòng)與氣血相并上沖腦部引起的中風(fēng),需急用鎮(zhèn)斂肝火、寧熄內(nèi)風(fēng)之法將上沖氣血引還時(shí),雖有如龍骨、牡蠣一類(lèi)能斂火熄風(fēng),但下達(dá)力量很弱,惟佐以赭石,其重墜之力使下達(dá)作用迅速,足見(jiàn)赭石在治療中風(fēng)中的不可替代性。

探究張錫純推崇赭石原因的研究較多,中風(fēng)方面,李恩慶等[13]總結(jié)為“牛膝配赭石,引血下行降胃沖”“赭石配茵陳,鎮(zhèn)舒并用順肝性”,此兩點(diǎn)歸納與數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果高度重合,臨證時(shí),在發(fā)揮藥物自身特性最大化之外,更應(yīng)注重君臣佐使以統(tǒng)籌組方。毛世友[14]報(bào)道赭石治療腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等顱腦外傷收效明顯,但未具體闡述其藥理基礎(chǔ)。劉丹等[15]研究赭石藥理時(shí)發(fā)現(xiàn),赭石能同時(shí)影響機(jī)體的外源性凝血系統(tǒng)和內(nèi)源性凝血系統(tǒng),增加血小板計(jì)數(shù),從而發(fā)揮其促凝、止血的作用,該研究支持腦充血后以赭石入藥療效顯著的作用體系。姚鵬宇等[16]認(rèn)為煅淬后的赭石不僅降低苦寒之性,更增強(qiáng)平肝止血之功,生赭石的抗炎作用優(yōu)于煅用,煅赭石的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、縮短凝血時(shí)間作用優(yōu)于生用。故赭石的生用與煅用各有所長(zhǎng),需根據(jù)具體病證進(jìn)行選擇。赭石的主要有效成分為三氧化二鐵,在中風(fēng)的治病方中,張錫純多次強(qiáng)調(diào)以濃鐵銹水煎煮藥材的特殊煎煮法,鐵銹的主要成分為氧化鐵和三氧化二鐵,取濃鐵銹水煎煮藥物意在加大赭石的用量,使重墜之性更甚。

3.2.2 多味藥置信度 由數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果可見(jiàn),可納入分析的置信度C=100%的藥對(duì)規(guī)則有19項(xiàng),結(jié)合支持度比重,圍繞目前分析結(jié)果,將對(duì)當(dāng)歸&黃芪、龍骨&牡蠣和乳香&沒(méi)藥3個(gè)藥對(duì)進(jìn)行配伍分析。

當(dāng)歸&黃芪——?dú)庋p生、陰陽(yáng)有制:《新修本草》[17]載當(dāng)歸能“除客血內(nèi)塞,中風(fēng)痓,汗不出……補(bǔ)五臟,生肌肉”。此處所言“客血內(nèi)塞,中風(fēng)痓”頗類(lèi)中風(fēng)后瘀血內(nèi)停,故當(dāng)歸治中風(fēng)能直中病因;“汗不出”亦為中風(fēng)常見(jiàn)癥狀,“補(bǔ)五臟”之效契合《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·黃芪解》稱(chēng)“黃芪能補(bǔ)氣,兼能升氣,善治胸中大氣下陷,胸中大氣是為宗氣,為肺呼吸翕合作用的原動(dòng)力,肺調(diào)百脈,肺氣充足,則血行脈中,脈無(wú)澀滯之憂(yōu),血無(wú)離經(jīng)之患”,論黃芪治中風(fēng)堪為點(diǎn)睛之筆。

《本草新編》[18]載“不知血藥生血其功緩,氣藥生血其功速,況氣分血分之藥,合而相同,則血得氣而速生……故補(bǔ)血必先補(bǔ)氣也。但恐補(bǔ)氣則陽(yáng)偏旺而陰偏衰,所以使氣生十之七而血生十之三,則陰陽(yáng)有制,反得大益,生氣而又生血,兩無(wú)他害也”。當(dāng)歸與黃芪組方,意味氣血雙補(bǔ),寓在補(bǔ)中有通,功效相得益彰,全面詮釋當(dāng)歸與黃芪配伍之精妙[19]。

龍骨&牡蠣——斂戢肝火,柔和脈象:二者相配,在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中不包括驗(yàn)案方中臨證加減的情況,仍高達(dá)20首成方,涵蓋收斂真陰、固元、止淋、重鎮(zhèn)安神、止血、降逆祛痰、安神定志、重鎮(zhèn)降逆、滋陰潛陽(yáng)等諸多方面,用于虛證如氣、血、精、津、液的滑脫不禁,實(shí)證如血淋、熱淋、痰濁內(nèi)阻等[20]。治療中風(fēng)時(shí),二者相伍增效明顯,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》稱(chēng)龍骨“質(zhì)最黏澀,具有翕收之力,故能收斂元?dú)狻㈡?zhèn)安精神、固澀滑脫”,徐靈胎稱(chēng)其“斂正氣而不斂邪氣”。張錫純認(rèn)為中風(fēng)位主要在肝,而肝為木臟,應(yīng)春季,天人相感,一年春始,故可言人身之氣從肝始,而肝之取象為青龍,亦與龍骨同氣,故龍骨既可入氣海固元?dú)?又可入肝經(jīng)防泄元?dú)?因而肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)致脈甚弦硬者,恒用龍骨配牡蠣以斂戢肝火,使脈象柔和其病自愈,二者相伍適用于肝火過(guò)盛引起的諸多病證[1]。

乳香&沒(méi)藥——活血搜絡(luò)祛風(fēng):乳香與沒(méi)藥,性皆微溫,前者善透竅以理氣,后者善化瘀以理血,合用則宣通臟腑、流通經(jīng)絡(luò)。張錫純認(rèn)為二藥合用“雖為開(kāi)通之品卻不至耗傷氣血”,萎廢痹痛,取其舒筋通絡(luò)止痛;臟腑瘀滯,取其宣通活血行滯;動(dòng)風(fēng)抽搐,取其活血搜絡(luò)祛風(fēng)[1]。唐開(kāi)強(qiáng)等[21]亦認(rèn)為“乳香-沒(méi)藥”為臨床活血行氣化瘀的常用配伍藥,乳香辛溫走竄,善于活血定痛;沒(méi)藥苦泄力強(qiáng),功在散血化瘀。數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果顯示,乳香與沒(méi)藥相互間的置信度C值均為100%,說(shuō)明用乳香時(shí)必配沒(méi)藥,沒(méi)藥入方時(shí)亦必用乳香,意在取二者相輔相助。張錫純認(rèn)為“乳香、沒(méi)藥最宜生用,若炒用之則其流通之力頓減”,在應(yīng)用二者的21方中20方明確生用為佳[22]。二藥相配功用雖優(yōu),但目前二者治療中風(fēng)方面的研究匱乏,除對(duì)二者藥性研究較少外,還可能與二者煎煮后的氣味與色澤不佳、病患難以接受有關(guān)。

綜上所述,總結(jié)《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中風(fēng)的藥物使用規(guī)律為:1)整體用藥以平寒二性、苦甘二味、肝脾二經(jīng)為多;2)藥量方面,雖龍骨與牡蠣、乳香與沒(méi)藥、牛膝五味藥用量規(guī)律明顯,但其他藥物用量規(guī)律不顯著。故確定具體患者藥量時(shí),仍須遵循“三因制宜、四診合參;謹(jǐn)守病機(jī)、辨證論治”的原則;3)治療中風(fēng)(腦充血)時(shí),首取白芍生肝血以柔肝之效,次重牛膝引氣血下行之力,繼以赭石重鎮(zhèn)下達(dá)收工;常配伍龍骨、牡蠣,取象肝木,柔緩脈象;以濃鐵銹水煎煮為其點(diǎn)睛之處;4)治療中風(fēng)(腦貧血)時(shí),首取當(dāng)歸、黃芪陰陽(yáng)互制、氣血雙生之力,托舉下陷大氣;妙用乳香、沒(méi)藥,理氣以透竅,理血以化瘀。據(jù)此規(guī)律,再綜合分析藥對(duì)、藥組和成方基本結(jié)構(gòu),證實(shí)張錫純?cè)谟盟帟r(shí)善于將藥物某一特性最大化,同時(shí)追求藥物性味的更優(yōu)組合,使其契合中風(fēng)的病因,具有更好的療效。

利益沖突聲明:無(wú)。