朱雨柔，徐春秀，金菁，梁快 指導(dǎo)：王世強(qiáng)

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007

王世強(qiáng)教授師從浙江省名中醫(yī)張志娣教授，是張志娣全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室主要成員。其隨師臨證常用經(jīng)方，對(duì)經(jīng)方的運(yùn)用有獨(dú)特的見解及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。在臨床工作中，王世強(qiáng)教授常運(yùn)用小青龍湯治療肺系疾病，或加附子，或加石膏，或附子、石膏同加，化裁巧妙，療效甚佳。筆者跟隨學(xué)習(xí)，現(xiàn)將王世強(qiáng)教授運(yùn)用小青龍湯的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

小青龍湯作為《傷寒論》中的經(jīng)典名方一直廣為流傳，《傷寒論·辨太陽病脈證并治》云：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！毙∏帻垳诂F(xiàn)代臨床中多廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病，且療效顯著。而自古以來，對(duì)于小青龍湯中的加減化裁，各家芻議頗多，其中吳佩衡、祝味菊、曹穎甫等主張小青龍湯加附子，而張錫純則“用小青龍湯三十余年，未嘗一次不加生石膏”，都取得了良好的臨床效果。附子與石膏，一熱一寒，形同水火，或加用，或同用于小青龍湯中，值得詳加思考領(lǐng)悟。

1 小青龍湯加附子

小青龍湯加附子乃《傷寒論》原方中的加減。清代高學(xué)山《高注金匱要略》云：“夫飲之由來，大概起于腎及脾肺之臟陽衰冷，成于三焦之腑化虛寒，溫藥和之，則陽回氣化而飲自去矣?！苯?jīng)方醫(yī)家祝味菊、吳佩衡、曹穎甫等治喘也主張小青龍湯加附子，麻黃或去或不去。滬上名醫(yī)祝味菊因善用附子而有“祝附子”之稱?！度裔t(yī)案》之《祝味菊醫(yī)案回憶錄》云：“（祝）宗《內(nèi)經(jīng)》：‘陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰’，‘邪之所湊，其氣必虛’之說，以保持陽氣為要?jiǎng)?wù)，是以在處方中常用附子?！盵1]祝味菊對(duì)附子的臨床應(yīng)用，可謂得心應(yīng)手，并創(chuàng)立了溫陽四法，即溫潛法、溫潤法、溫化法和溫滋法[2]。同樣被稱為“吳附子”的火神派傳人吳佩衡有“中藥十大主帥”之說，而附子被排在十大主帥之首。其治哮喘屬寒飲者，或以小青龍湯加附子、或以苓桂術(shù)甘湯加附子、或以真武湯化裁，總之，基本不離附子，且用量較大，重視久煎，常力挽沉疴[3]。

王世強(qiáng)教授臨證也善用小青龍湯加附子治療咳喘，認(rèn)為小青龍湯證之根結(jié)在于“水氣”，即水液代謝失常。正如小青龍湯證原文所述：“傷寒表不解，心下有水氣?！彼灾委熜∏帻垳C，就是“治水”，即“青龍治水”，讓在內(nèi)之“水氣”從汗、從小便排出。而發(fā)汗和利小便這兩種驅(qū)邪途徑，有賴于體內(nèi)陽氣充足，腎陽充足是體內(nèi)“水氣”蒸騰氣化的保證。在臨床中，若有小青龍湯證表現(xiàn)，且無咯黃膿痰、咽喉紅腫疼痛、大便干結(jié)、舌苔黃膩、脈數(shù)等熱證表現(xiàn)時(shí)可以加用附子以助陽化氣、溫肺化飲。

例1：楊某，男，78 歲，退休教師，2022 年5 月20 日初診。主訴：反復(fù)胸悶氣急伴咳嗽、咳痰2 年，再發(fā)加重1 周。患者訴2 年前因受涼后出現(xiàn)胸悶氣急，喉間痰鳴，咳嗽，咳較多白色清稀痰，能自行咳出，惡風(fēng)，流清涕。診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作，予解痙平喘、化痰止咳等對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)，2 年來仍反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣急、喉間痰鳴，每于冬季癥狀尤為明顯，平時(shí)吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑控制，效果尚可。1 周前受涼后上述癥狀再發(fā)加重。癥見：痰鳴氣急，咳嗽，咳大量白色清稀痰，痰易咳出，伴有惡寒，無汗，無發(fā)熱，無頭身疼痛，納眠差，二便正常，舌淡紅、苔薄白，脈寸關(guān)弦滑，尺脈略沉。查體：雙肺可聞及明顯哮鳴音。胸部高分辨率CT 平掃提示：雙肺氣腫，輕度間質(zhì)性改變。肺功能提示：舒張前為極重度以阻塞為主的混合型通氣功能障礙，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘（急性發(fā)作期）。中醫(yī)診斷：哮病；辨證屬寒飲內(nèi)停、腎陽虧虛證。中醫(yī)治法：溫肺化飲，祛痰止咳，兼補(bǔ)腎陽。方用小青龍湯加附子加減，處方：炙麻黃、干姜、五味子、炙紫菀、款冬花、紫蘇子、白芥子、炮附子（先煎）各10 g，桂枝、炒白芍各12 g，細(xì)辛3 g，制半夏6 g，薏苡仁30 g，炒蒼術(shù)15 g，澤漆18 g。7 劑，每天1 劑，水煎，分早、晚2 次服用。忌食生冷及油膩食品。

2022 年5 月28 日二診：痰鳴氣急明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽減少，痰量減少，惡寒較輕，無汗，無發(fā)熱，納眠改善，舌淡紅、苔薄白，脈寸關(guān)浮滑，尺脈略沉。查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。上方去蒼術(shù)、澤漆，加陳皮9 g，甘草5 g，沉香粉（沖服）3 g。7 劑，每天1 劑，水煎，分早、晚2 次服用。

2022 年6 月4 日三診：偶有咳嗽，咳痰量少質(zhì)稀，無明顯氣急喘息，已無惡寒，少汗，納眠明顯改善，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)滑，雙肺哮鳴音消失。效不更方，繼續(xù)調(diào)治半月，諸癥不顯。囑患者平時(shí)少食生冷，天熱勿貪涼。

按：患者以“發(fā)作性痰鳴氣急、咳嗽、咳大量清稀白痰”為主要癥狀，屬中醫(yī)學(xué)哮病、喘證范疇?；颊咭蚴軟龊蟪霈F(xiàn)咳嗽、咳大量清稀白痰，乃寒飲內(nèi)停于肺所致，寒飲濕邪為患，使肺布散津液失常，脾運(yùn)化精微失司，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，宿痰伏肺，遇外感而發(fā)，陰爭(zhēng)于內(nèi)，陽擾于外，痰隨氣逆，而見咳嗽、咳痰、氣急喘息。同時(shí)，患者年老體虛，病程日久不愈，久咳久喘，傷及腎陽，以致腎失蒸騰氣化，水液代謝失常，聚生痰飲，外感寒邪引動(dòng)伏痰，亦可見咳嗽、氣喘。結(jié)合舌脈，實(shí)乃寒飲內(nèi)停、腎陽虧虛證，故治宜溫肺化飲、祛痰止咳、兼補(bǔ)腎陽。方用小青龍湯加附子加減。小青龍湯可溫陽化飲，散寒除濕，加炮附子既可扶陽解表，又可溫腎散寒、化氣行水，使寒化之水飲溫?zé)嵴趄v，因汗而出，患者此時(shí)伴有明顯惡寒，無汗，乃一派傷寒表寒實(shí)證之象，需用麻黃助發(fā)汗解表，故不去麻黃，加薏苡仁健脾滲濕，以杜絕生痰之源，制半夏、炒蒼術(shù)、澤漆燥濕化痰，炙紫菀、款冬花、紫蘇子降氣平喘，止咳化痰，白芥子溫肺豁痰。二診咳嗽、氣急均減輕，仍無汗，脈寸關(guān)浮滑，尺脈略沉，乃水飲濕邪留戀，去蒼術(shù)，并去性微寒之澤漆，加陳皮燥濕理氣化痰，患者咳嗽日久，肺腎虧虛，故以甘草補(bǔ)益肺氣，并可助止咳化痰，同時(shí)加入少許沉香以納氣平喘、少助溫陽。三診諸癥近愈，少汗，乃體內(nèi)寒飲經(jīng)蒸騰氣化后由汗排出。經(jīng)此調(diào)治，患者痰飲乃祛，腎陽得復(fù)，諸癥漸除。

2 小青龍湯加石膏

小青龍湯加石膏出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》，曰：“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。”由此可見，小青龍加石膏湯之病機(jī)，當(dāng)為飲邪化熱。后世使用小青龍湯加石膏者，當(dāng)推張錫純?yōu)樽?。其在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·太陽病小青龍湯證》中說：“平均小青龍湯之藥性，當(dāng)以熱論。而外感痰喘之證又有熱者十之八九，是以愚用小青龍湯三十余年，未嘗一次不加生石膏。即所遇之證分毫不覺熱，亦必加生石膏五六錢，使藥性之涼熱歸于平均。若遇證之覺熱，或脈象有熱者，則必加生石膏兩許或一兩強(qiáng)。若因其脈虛用人參于湯中者，即其脈分毫無熱，亦必加生石膏兩許以輔之，始能受人參溫補(bǔ)之力。至其證之或兼煩躁，或表里壯熱者，又宜加生石膏至兩半或至二兩，方能奏效。蓋如此多用石膏，不惟治外感之熱且以解方中藥性之熱也。”

王世強(qiáng)教授認(rèn)為欲使體內(nèi)“飲邪”“水氣”排出體外，表邪得解，除了增加爐中“火候”，加用附子外，還可以使熱化之水氣遇寒，凝結(jié)成有形之水從小便排出，即小青龍湯加石膏?！督饏T要略》曰：“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之?！痹摋l文與《傷寒論·辨太陽病脈證并治》條文“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”最大不同就是出現(xiàn)了“煩躁”，這是“水氣熱化”的標(biāo)志，也是加用石膏的關(guān)鍵標(biāo)志。若再伴有黃痰、咽干、舌偏紅、脈滑數(shù)者，更可加用生石膏。

例2：胡某，女，35 歲，企業(yè)職工，2022 年10 月3 日初診。主訴：咳嗽伴夜間喘息2 個(gè)月?；颊咴V2 個(gè)月前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰多、色白、質(zhì)稀，伴鼻塞、噴嚏，既往有反復(fù)喘息發(fā)作病史，面色黃，形態(tài)瘦。癥見：咳嗽咳痰，痰多色黃，伴夜間喘息，自訴可聞及哮鳴音，咽干，腹脹，略感煩躁，大便溏，小便可，舌尖紅、苔薄白，脈細(xì)數(shù)。肺部CT 提示雙肺散在微小結(jié)節(jié)，肺功能通氣試驗(yàn)提示輕度阻塞為主的通氣功能障礙，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。西醫(yī)診斷：過敏性鼻炎伴哮喘。中醫(yī)診斷：哮病；外寒內(nèi)熱證。治法：溫肺散寒，兼清里熱。方用小青龍湯加石膏加減，處方：麻黃6 g，炒白芍、姜半夏各12 g，桂枝、甘草、干姜、姜厚樸、五味子、紅棗各10 g，細(xì)辛3 g，瓜蔞皮、炒蒼術(shù)各15 g，生石膏（先煎）30 g。共7 劑，每天1 劑，水煎，分早、晚2 次服用。

2022 年10 月10 日二診：咳嗽、咳痰減少，痰色白，夜間無明顯喘息，咽干好轉(zhuǎn)，煩躁稍安，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)數(shù)。守一診方，方中麻黃易為炙麻黃，去五味子，生石膏減量至20 g，加茯苓15 g，澤瀉10 g。共7 劑，每天1 劑，水煎，分早、晚2 次服用。

2022 年10 月17 日三診：咳嗽不明顯，夜間已無喘息，無明顯咽干，無煩躁，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。守二診方去生石膏，繼續(xù)調(diào)治半月，于2022 年11 月1 日隨訪時(shí)訴癥狀基本消失。

按：患者因咳嗽、咳痰、喘息就診，屬中醫(yī)學(xué)哮病、喘證范疇?；颊哂蟹磸?fù)喘息發(fā)作病史，兼見咳嗽、咳痰，可知其內(nèi)有宿痰伏肺，而本次因外感寒邪引動(dòng)伏痰，痰阻氣逆，肺失宣降所致。痰多色黃，咽干，舌紅，兼見煩躁，乃外寒未解，而里飲夾痰化熱，熱擾心神所致。結(jié)合舌脈，證屬外寒內(nèi)熱證，治宜溫肺散寒、兼清里熱，方用小青龍湯加石膏加減。小青龍湯溫肺化飲，加石膏既可清泄肺中實(shí)火，使化熱之痰飲水氣遇寒而凝結(jié)成有形之水，亦可平小青龍湯之藥性，并加用瓜蔞皮清熱化痰，如此寒熱并用。患者面色色黃，形態(tài)瘦，腹脹，大便溏，乃一派脾虛之象，故加蒼術(shù)、厚樸以燥濕健脾，紅棗益氣健脾。二診咳嗽、咳痰減少，痰色轉(zhuǎn)白，煩躁漸安，里熱漸清，熱化之水氣漸成有形之水飲，故石膏減量，加茯苓、澤瀉利水滲濕，使有形之水從小便而出。同時(shí)去性味收斂的五味子，防其斂余熱之邪。為防止溫?zé)嵝l(fā)之品太過耗傷津液，將生麻黃易為炙麻黃，同時(shí)加強(qiáng)其宣肺平喘之效。三診諸癥基本痊愈，已無煩躁，而石膏乃大寒之藥，不宜久用，故去石膏。經(jīng)此調(diào)治，內(nèi)熱已清，痰飲漸除，諸癥不顯。

3 小青龍湯加附子、石膏

小青龍湯是治療外有風(fēng)寒內(nèi)有飲邪的主方，主要藥物有麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛、五味子、白芍、半夏、甘草。張仲景《傷寒雜病論》中小青龍湯加減運(yùn)用靈活，有加石膏，也有加附子，但附子、石膏同時(shí)加用書中并無記載。而麻黃與附子、石膏同用者，《金匱要略·水氣病脈證并治》越婢湯方后附“惡風(fēng)者，加附子一枚”有之。這表明在麻黃、桂枝類方中附子、石膏這兩種大熱、大寒之品是可以同時(shí)加用的。

附子，味辛、甘，性大熱，有毒?！吨髦蚊匾吩疲骸叭ヅK腑沉寒一也；補(bǔ)助陽氣不足二也，溫?zé)崞⑽溉?。”《本草備要》亦載其“補(bǔ)腎命火，逐風(fēng)寒濕”。其性走而不守，通行十二經(jīng)，故陽氣不足者皆可用之，尤補(bǔ)腎陽。石膏，味甘、辛，性大寒。《長(zhǎng)沙藥解》謂其“最清心肺而除煩躁，泄郁熱而止燥渴”。王世強(qiáng)教授認(rèn)為，在臨床中常遇腎陽不足，氣化無力，日久體內(nèi)水氣郁而化熱，出現(xiàn)熱化之象者，此時(shí)需用附子溫下焦命門之火，助小青龍湯溫通三焦，再加石膏清上焦之肺熱，使熱化蒸騰之水氣遇寒凝結(jié)成有形之水從小便而出，即小青龍湯加附子、石膏。因此，臨床中若見久咳、久喘，舌淡、脈沉而又有黃痰、咽干、苔黃等熱象，且兼煩躁者，可用小青龍湯加附子、石膏治之。王世強(qiáng)教授常將小青龍湯治病喻作“釀酒”，“酒”即體內(nèi)“飲邪”“水氣”。若欲使“酒”蒸餾而出，不外二法：一為壯“爐中之火”，即溫補(bǔ)元陽，蒸騰水氣；二為寒化蒸騰之水氣，使之成為有形之水排出體外。此二法即為在寒熱之間去除飲邪。用附子使寒不至于太過，用石膏使熱不至于太盛，醫(yī)者需詳加權(quán)衡，這也符合仲景治痰飲病的根本大法，即“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。

例3：廖某，男，61 歲，退休煤礦工人，2018 年5 月12 日初診。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰、氣急15 年，再發(fā)加重3 天。既往明確診斷為煤矽肺、肺氣腫、陳舊性肺結(jié)核、慢性肺源性心臟病、心功能不全。癥見：陣發(fā)性劇烈咳嗽，咳甚欲鉆地感，咳至睛紅，喘息氣急，動(dòng)則尤甚，聲音嘶啞，有痰，色黃量多，畏寒，煩躁不安，汗少，夜間需蓋厚被，察眼下有眼袋，舌胖有齒痕、苔黃膩，寸脈浮，尺脈沉。診斷：肺脹；辨證屬外寒內(nèi)飲、肺腎虧虛證。治法：溫腎益肺，止咳平喘。方用小青龍湯加附子加石膏加減，處方：生麻黃、五味子、姜半夏各10 g，桂枝12 g，生白芍18 g，干姜9 g，細(xì)辛3 g，生石膏（先煎）30 g，生甘草、制附子（先煎）各6 g。7 劑，每天1 劑，水煎，分早、晚2 次服用。

2018 年5 月17 日二診：咳嗽減輕，痰量減少，聲音嘶啞減輕，煩躁稍安，仍怕冷，夜間睡眠需蓋厚棉被，自訴曾去某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心行灸法治療，發(fā)汗過多。舌胖、苔白膩，脈結(jié)代。守初診方，生麻黃減至6 g，石膏減至20 g，細(xì)辛加至6 g，制附子加至10 g。共5 劑，每天1 劑，水煎，分早、晚2 次服用。

2018 年5 月23 日三診：由家人陪同前來，患者咳嗽、氣急已痊愈，唯有活動(dòng)后仍感氣急，自覺全身輕松，眠安納可。舌質(zhì)稍偏暗、略胖有齒痕、苔薄黃膩，脈弦滑。

按：《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》言，“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之”。肺脹有寒熱之分，熱者用越婢加半夏湯，寒者用小青龍加石膏湯。汪昂《醫(yī)方集解》說：“肺為水之上源，腎為先天火源?！北景富颊哧嚢l(fā)性咳嗽嚴(yán)重，甚則欲鉆地，咳至眼睛發(fā)紅，辨病為肺脹，咳嗽有痰，量多色黃，少汗，煩躁，夜間睡眠需蓋厚棉被，畏寒明顯，有眼袋。結(jié)合舌脈，該患者下之命門火源有虧，腎陽不足，氣化蒸騰無力，上之水源有熱，乃體內(nèi)水氣郁而化熱，治宜溫腎益肺、止咳平喘，故選用小青龍加附子加石膏湯治之甚宜。方中小青龍湯外散表寒，內(nèi)化水飲，制附子入心、腎、脾經(jīng)，散寒溫陽，助小青龍湯溫通三焦，石膏入肺經(jīng)，可清肺熱，平藥性，并使熱化之水氣遇寒凝結(jié)成有形之水從小便而出。二診汗多，脈結(jié)代，蓋因麻黃辛散，耗散津氣所致，故麻黃減量；仍怕冷，夜間睡眠需蓋厚棉被，可見腎陽仍有不足，故附子細(xì)辛加量；煩躁減輕，乃郁熱得以透散，故石膏減量。經(jīng)此調(diào)治，患者外寒已解，內(nèi)飲漸消，肺腎之氣漸復(fù)，諸癥乃愈。

4 結(jié)語

《傷寒論》“傷寒表不解，心下有水氣”，概括了小青龍湯證“外寒內(nèi)飲”的總病機(jī)。王世強(qiáng)教授認(rèn)為小青龍湯證之根結(jié)在于“水氣”，即水液代謝失常。水液的運(yùn)行輸布通過肺、脾、腎及三焦來實(shí)現(xiàn)，所謂“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，而三焦則是通過“氣化”的方式實(shí)現(xiàn)對(duì)水液的通調(diào)，上焦通過肺“為水上之源，主通調(diào)水道”布散水液，中焦通過脾“主運(yùn)化、主為胃行其津液者也”運(yùn)行水液，下焦通過腎和膀胱“蒸騰氣化”調(diào)節(jié)水液代謝?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣枤庹?，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明?！闭^痰飲為陰邪，非陽不運(yùn)[4]。內(nèi)生之痰飲既為陰邪，亦是精微所生，陽氣不充，則陰邪痰飲不斷，單純散寒祛飲反而耗損元?dú)猓固撜吒揫5]。仲景亦云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！惫蚀耍跏缽?qiáng)教授認(rèn)為，治療外寒內(nèi)飲之小青龍湯證，就是“治水”，即“青龍治水”，讓“水氣”從體內(nèi)排出，當(dāng)扶陽散寒并舉，以益肺、健脾、溫腎為要，如此溫通三焦，使邪有出路，而痰飲自消?！扒帻堉嗡辈煌夂跻韵氯ǎ浩湟唬∏帻垳C兼腎陽虛時(shí)，腎主水功能失調(diào)，此時(shí)加附子即是通過溫腎扶陽，加強(qiáng)腎蒸騰氣化作用，從而溫化水飲，使“水氣”由汗而出；其二，當(dāng)外感風(fēng)寒，內(nèi)飲化熱時(shí)，此時(shí)內(nèi)飲是基礎(chǔ)，化熱是變局，或因太陽表寒未解，隨經(jīng)入里化熱，或因水飲內(nèi)停，郁而化熱[6]。正如《金匱要略心典·痰飲咳嗽病脈證治》中尤怡所云：“痞堅(jiān)之處，必有伏陽?！惫试谛∏帻垳珳胤位嫽A(chǔ)上輔以石膏清熱化氣，使化熱之“水氣”遇寒而凝結(jié)成有形之水從小便排出，同時(shí)小青龍湯中宣發(fā)之品較多，加石膏可平其溫?zé)崴幮訹7]。其三，當(dāng)小青龍湯證兼見三焦陽氣不足，氣化無力，體內(nèi)“水氣”又出現(xiàn)熱化之象時(shí)，需在用附子溫陽散寒助小青龍湯溫通三焦之時(shí)，再加石膏使熱化之“水氣”遇寒凝結(jié)成有形之水從小便而出。

綜上所述，小青龍湯可外散表寒，內(nèi)蠲寒飲，是治療呼吸系統(tǒng)疾病的經(jīng)典方劑，臨床在運(yùn)用小青龍湯之時(shí)，當(dāng)以辨別病癥為首要，或加石膏，或加附子，或石膏、附子同加皆可，需針對(duì)病機(jī)，辨證用藥，并適當(dāng)平衡其藥性。