張仕玉，石欣，余功龍，徐默，鎮(zhèn)樹清

咸寧麻塘中醫(yī)醫(yī)院，湖北 咸寧 437000

鎮(zhèn)萬雄主任醫(yī)師是鄂南風濕病名醫(yī)，出生于中醫(yī)世家，是“鎮(zhèn)氏風濕病馬錢子療法”的第四代傳人，臨床經(jīng)驗豐富。筆者有幸跟隨鎮(zhèn)萬雄老師學習，受益匪淺?，F(xiàn)整理鎮(zhèn)萬雄老師采用中醫(yī)藥為主治療類風濕關節(jié)炎的醫(yī)案3 則，介紹如下。

類風濕關節(jié)炎是臨床上最常見的、致殘率最高的風濕病之一，并且具有高度的異質(zhì)性，目前全世界尚無特別有效的治療方法。國內(nèi)外指南普遍推薦使用慢作用抗風濕藥（DMARDS）、生物制劑、JAK 抑制劑、糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥（NSAIDS）進行治療，能取得一定療效[1-2]。但是，還有一部分患者對此治療方案療效不佳，或不耐受，或有禁忌證。中醫(yī)藥治療類風濕關節(jié)炎，一部分患者取得不錯的療效[3-4]，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療復雜疾病的優(yōu)勢。

1 類風濕關節(jié)炎合并白細胞增多癥

劉某，男，50 歲，2019 年5 月初診。主訴：四肢大小關節(jié)腫痛5 年，加重伴白細胞增多半年?；颊甙肽昵霸诋?shù)蒯t(yī)院風濕科復診時查血示白細胞計數(shù)15.5×109/L，在當?shù)蒯t(yī)院住院治療半個月，體溫正常，未發(fā)現(xiàn)感染病灶，血培養(yǎng)3 次均為陰性，未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶，骨髓細胞學檢查基本排除白血病，診斷為類風濕關節(jié)炎、白細胞增多癥?；颊咴诋?shù)蒯t(yī)院使用頭孢哌酮舒巴坦鈉2 周；口服包括：甲氨蝶呤片，每周10～15 mg；硫酸羥氯喹片，每天0.4 g；來氟米特，每天20 mg；潑尼松片，每天10 mg；以及非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、護胃藥、鈣片、中藥等治療，療效不佳。多次復查血白細胞計數(shù)（WBC）顯示11.5×109/L～15.6×109/L，關節(jié)疼痛發(fā)熱，遂來我院治療。初診癥見：四肢大小關節(jié)腫脹疼痛發(fā)熱，屈伸不利，活動困難，飲食欠佳，大便干，小便黃，口干不苦，無明顯脫發(fā)、紅斑、眼干、光過敏、口腔潰瘍。查體：神清，精神差，關節(jié)腫脹數(shù)28 個，關節(jié)壓痛數(shù)28 個，疼痛視覺模擬評分法（VAS）8 分，舌紅、苔白，脈弦數(shù)。輔助檢查：WBC 13.5×109/L，中性粒細胞比率75%，血沉（ESR）102 mm/1 h，C-反應蛋白（CRP）78.2 mg/L，白細胞介素-6（IL-6）52.6 pg/mL，類風濕因子（RF）525 U/mL，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（ACCP）78.95 RU/mL。診斷：類風濕關節(jié)炎合并白細胞增多癥。辨證屬熱毒內(nèi)盛，迫及營分。擬方五妙勇安湯加味，處方：金銀花60 g，玄參、當歸、蒲公英、桑枝、雞血藤各30 g，茯苓、澤瀉、炒雞內(nèi)金各15 g，牡丹皮、桂枝、川芎各7 g，甘草、赤芍、紫草、生地黃、丹參、白術、豬苓、香附、陳皮、枳殼各10 g，烏藥5 g，肉桂3 g。5 劑，每天1 劑，水煎，分3 次服用。每晚臨睡時服院內(nèi)制劑馬錢子木瓜丸，每次3 g，以清熱通絡、散結(jié)消腫。

患者服完5 劑藥后關節(jié)腫痛減輕，無明顯不良反應，遂再進10 劑。

二診：訴關節(jié)疼痛腫脹繼續(xù)減輕，關節(jié)不發(fā)熱，飲食、大小便、睡眠、活動能力均改善。復查WBC 示下降至7.8×109/L，中性粒細胞百分比56%，ESR 75 mm/1 h，CRP 45.6 mg/L，RF 433 U/mL。遂將金銀花、蒲公英、玄參、當歸劑量減少三分之一，再服15 劑。

三診：關節(jié)疼痛腫脹進一步減輕，能做家務、上街買菜，精神面貌基本如常人。關節(jié)腫脹數(shù)10 個，關節(jié)壓痛數(shù)10 個，疼痛VAS 評分3 分，舌紅、苔白，脈細滑。潑尼松已減為每天5 mg，復查血白細胞示正常，炎癥指標進一步下降。中藥守上方加減，金銀花30 g，玄參、當歸、蒲公英各15 g，其余不變，再服藥30 劑。隨訪病情持續(xù)緩解，潑尼松和非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥已停服。至投稿時，患者仍在維持治療中，繼續(xù)觀察。

按：中藥治療類風濕關節(jié)炎的報道很多，許多中藥具有抗炎、消腫、鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫功能等作用[5-7]，但中藥治療類風濕關節(jié)炎合并慢性白細胞增多癥的報道鮮見。白細胞增多是現(xiàn)代檢查所見，中醫(yī)古籍中并無相關記載。本案類風濕關節(jié)炎患者關節(jié)腫脹疼痛發(fā)熱，白細胞增多，抗感染治療無效，血培養(yǎng)陰性，骨髓檢查無異常，應屬于自身免疫性炎癥所致。鎮(zhèn)萬雄老師認為，白細胞增多可歸屬于營分、血分的實邪、有形之邪，類似于溫病的營分證。此患者外有熱證之象，舌脈亦支持熱證之判斷，內(nèi)有白細胞長期增高不降、炎癥指標持續(xù)增高，姑且將此視為熱毒內(nèi)盛，氣分熱盛，迫及營分，試投大劑量清熱解毒涼血藥，氣營兩清，直搗病窠，截斷病勢，防止病情進一步深入血分。是否有效，觀察五六日便可分曉。故鎮(zhèn)萬雄老師用“五妙勇安湯”加涼血化瘀藥，五妙勇安湯是鎮(zhèn)萬雄老師師法《外科正宗》，在四妙勇安湯的基礎上加用蒲公英。用大劑量清熱解毒、涼血活血的藥物，意在降白細胞。方中尚合用五苓散，其效可利水消腫，是為減輕關節(jié)腫脹而設，尤其桂枝大有深意，在大隊寒涼藥中佐一味辛溫藥，防止寒涼太過，阻滯經(jīng)脈；香附、陳皮、烏藥、枳殼行氣止痛，調(diào)暢氣機，氣行則血行；桑枝、雞血藤通絡止痛。服藥15 劑，白細胞恢復正常，關節(jié)腫痛亦得到明顯緩解。案中尚用馬錢子木瓜丸，為鎮(zhèn)萬雄老師家傳之方，其組成藥物有制馬錢子（砂燙去毛）、宣木瓜、黃柏、忍冬藤、生石膏、紫草、桑枝、土茯苓等，具有清熱通絡散結(jié)、消腫止痛之功，適用于風濕熱痹和濕熱內(nèi)盛的頸肩腰腿痛、坐骨神經(jīng)痛，具有不可替代的治療效果，安全性高。鎮(zhèn)萬雄老師崇尚張錫純“馬錢子開通經(jīng)絡、透達關節(jié)之力，遠勝于他藥”之說，認為馬錢子雖屬有毒藥材，但只要炮制合理，用量合理，并無安全之虞，對一些風濕頑癥常有意想不到的療效。

2 類風濕關節(jié)炎伴白細胞減少癥

李某，女，33 歲，2021 年6 月初診。主訴：四肢大小關節(jié)腫痛2 年?；颊咴诋?shù)蒯t(yī)院風濕科連續(xù)治療1 年，使用甲氨蝶呤、來氟米特治療3 個月后，出現(xiàn)白細胞減少，WBC 3.0×109/L，遂停服甲氨蝶呤，改服來氟米特，每天10 mg；利可君片，每次20 mg，每天3 次。1 個月后復查，WBC 2.50×109/L，遂停服來氟米特，改服艾拉莫德，每次25 mg，每天2 次；利可君片，每次20 mg，每天3 次；地榆升白片，每次3 片，每天3 次。1 個月后復查，WBC 2.2×109/L，遂停服艾拉莫德，骨髓細胞學檢查基本正常，抗核抗體、抗核抗體譜正常，基本排除白血病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。腫瘤標志物正常，腹部彩超提示肝膽脾腎未見異常。口服潑尼松片，每天15 mg，以及利可君片、地榆升白片、粒細胞集落刺激因子升白細胞?；颊邠拈L期服用糖皮質(zhì)激素有不良反應，遂尋求中醫(yī)治療。癥見：四肢大小關節(jié)對稱性腫脹疼痛，晨僵3 h，關節(jié)不發(fā)熱，怕冷，納差，大便干，小便可，口苦，無口干眼干，無紅斑、脫發(fā)、口腔潰瘍等，偶有心慌氣短，失眠多夢，心煩易怒，月經(jīng)偏少，神疲乏力。查體：神清，精神差，關節(jié)腫脹數(shù)24 個，關節(jié)壓痛數(shù)24 個，疼痛VAS 評分6 分，舌淡紅、苔黃白，脈弦細。輔助檢查：WBC 3.0×109/L，ESR 65 mm/1 h，CRP 25.6 mg/L，RF 122 U/mL，ACCP 45.7 RU/mL。診斷：類風濕關節(jié)炎，白細胞減少癥。辨屬氣血不足、清陽不升、生化不足。治宜益氣升陽。選用補中益氣湯合十味溫膽湯、大柴胡湯，處方：黃芪120 g，人參、炙甘草、茯苓各20 g，炒白術15 g，當歸、北柴胡、升麻、陳皮、法半夏、炒酸棗仁、遠志、麩炒枳殼、熟地黃、五味子、竹茹、酒黃芩各10 g，白芍12 g，大黃3 g。15 劑，每天1 劑，水煎服。臨睡服院內(nèi)制劑馬錢子鱉甲丸3 g，以通絡散結(jié)止痛。西藥同前。

二診：服藥后，關節(jié)疼痛減輕，飲食增加，睡眠改善，口苦、便秘基本消失，復查血常規(guī)示W(wǎng)BC 3.9×109/L。守上方加阿膠10 g，桑枝30 g，再服15 劑。

三診：復查血常規(guī)示W(wǎng)BC 4.5×109/L，ESR 42 mm/1 h，CRP 20.5 mg/L，RF 84 U/mL。中藥仍以補中益氣湯加味，潑尼松每2 周減少2.5 mg，并最終停用潑尼松。至投稿時，患者以丸藥和西藥鞏固治療，病情穩(wěn)定。

按：白細胞減少亦是現(xiàn)代檢查所見，中醫(yī)古籍無相關記載。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載，“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”，鎮(zhèn)萬雄老師認為，白細胞是血液的主要細胞之一，白細胞長期減少，在中醫(yī)看來屬于氣血不足、清陽不升、生化不足，既要溫補陽氣，又要填補精髓。根據(jù)文獻報道，補中益氣湯是治療白細胞減少的常用方藥[8-9]，鎮(zhèn)萬雄老師認為，要訣是重用黃芪、人參或者黨參，需辨證論治，察其舌脈，舌淡苔白脈細、勞倦內(nèi)傷、氣血不足、清陽不升者，方可使用。若肝陽上亢、脈弦滑疾、面紅、血壓高者則需慎用。使用補中益氣湯時，還需加用熟地黃、阿膠、紫河車等填精益髓之品，先天后天同補，方能穩(wěn)固病情，減少復發(fā)，這是鎮(zhèn)萬雄老師長期臨床總結(jié)的經(jīng)驗。類風濕關節(jié)炎以女性居多，久治不愈，多伴有肝郁脾虛、心煩失眠之證。鎮(zhèn)萬雄老師常說：“治療雜合之病，需用雜合之方?！北景富颊呒嬗懈斡羝⑻撌摺⒏瓪獠煌?，故加用十味溫膽湯、大柴胡湯，療效顯著。十味溫膽湯是在溫膽湯的基礎上，加酸棗仁、遠志、五味子、熟地黃、人參以養(yǎng)心安神健脾。補中益氣湯及十味溫膽湯并非治療類風濕關節(jié)炎的常規(guī)方藥，但鎮(zhèn)萬雄老師常用這兩首方組合治療類風濕關節(jié)炎，常常能使RF、ESR 降低，關節(jié)腫痛減輕，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的特色。馬錢子鱉甲丸是鎮(zhèn)萬雄老師家傳之方，其組成藥物有制馬錢子（砂燙去毛）、鱉甲、桂枝、制川烏、制草烏、紅花、當歸、白芍、麻黃、防風等，具有散寒通絡散結(jié)、消腫止痛之功，常用于關節(jié)腫痛之虛寒病證和虛寒型頸椎病、肩周炎等，具有不錯的療效。

3 類風濕性關節(jié)炎合并肺結(jié)節(jié)

占某，女，57 歲，2021 年8 月初診。四肢大小關節(jié)腫痛3 年?；颊咴谕庠褐委? 年余，診斷為類風濕性關節(jié)炎，服用甲氨蝶呤、來氟米特、雙氯芬酸鈉等藥物3 個月余療效不佳，2020 年疫情期間查肺部CT 發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)結(jié)節(jié)，最大者12 mm×15 mm，邊界清楚，無毛刺，腫瘤標志物正常，無明顯咳嗽，雙側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大。3 個月后復查無明顯變化。2021 年6 月復查肺部結(jié)節(jié)，最大為21 mm×24 mm，邊界清楚，無毛刺，腫瘤標志物正常，建議穿刺活檢，活檢結(jié)果為炎性病灶，雙側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大。癥見：四肢大小關節(jié)對稱性腫痛，關節(jié)發(fā)熱，怕冷怕風，口干口苦，多汗，大便干，小便黃，納差，有時咳嗽，有白痰。舌紅、苔淺黃厚，脈細滑。輔助檢查：RF 342 U/mL，ESR 88 mm/1 h，CRP 65 mg/L，ACCP 122 U/mL，肝功能、腎功能、血常規(guī)基本正常。診斷：類風濕性關節(jié)炎，肺結(jié)節(jié)，多汗癥；辨證屬寒熱夾雜、虛實互見；治當寒熱并用、攻補兼施；擬方小陷胸湯合小青龍湯加味，處方：黃連、法半夏、黃芩、前胡、桂枝、五味子、白芍、鹽補骨脂、續(xù)斷、鹽杜仲、川牛膝、枳殼各10 g，瓜蔞、炙甘草、茯苓、澤瀉、天花粉各15 g，魚腥草、桑枝、雞血藤、黨參、浮小麥、葛根、螞蟻各30 g，干姜9 g，山萸肉45 g，細辛、大黃各3 g。15 劑，每天1 劑，水煎，分3 次服用。西藥同前。臨睡前服馬錢子木瓜丸，每次2 g；馬錢子鱉甲丸，每次2 g。

二診：關節(jié)疼痛減輕，大便通暢，飲食增加，咳嗽消失，出汗減少，舌紅、苔白厚，脈細滑。效不更方，初診方去大黃，加黃芪30 g，再進15 劑。

三診：患者感關節(jié)疼痛進一步減輕，已停服雙氯芬酸鈉，守二診方稍事加減，再服30 劑。

患者病情進一步改善，復查RF 65 U/mL，血沉32 mm/1 h，CRP 24 mg/L，ACCP 32 U/mL，復查肺部CT 示結(jié)節(jié)最大為11 mm×12 mm，邊界清楚，腋窩淋巴結(jié)較前縮小。按上述方案繼續(xù)治療3 個月，肺部結(jié)節(jié)消失，關節(jié)疼痛腫脹基本消失，風濕指標進一步下降，其后以本院院內(nèi)制劑木瓜風濕丸、馬錢子木瓜丸口服以鞏固治療。

按：本案患者年近花甲，屬于痰熱阻肺、痰濁凝聚、肝腎虧虛、營衛(wèi)不調(diào)、衛(wèi)表不固，故以小陷胸湯、黃芩、魚腥草清熱化痰散結(jié)，小青龍湯溫肺化痰，寒熱并用，以治寒熱并存之病。桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，重用山茱萸、浮小麥斂陰止汗。葛根、天花粉生津止渴、舒筋化痰。桑枝、雞血藤、螞蟻通經(jīng)活絡，尤其是螞蟻還可搜剔經(jīng)絡痰濁瘀血，強筋壯骨。鹽補骨脂、續(xù)斷、鹽杜仲、川牛膝補腎固本、祛風濕。馬錢子木瓜丸、馬錢子鱉甲丸散結(jié)消腫。鎮(zhèn)萬雄醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，許多風濕病患者都有肺部結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫大，干燥綜合征患者常出現(xiàn)腮腺腫大結(jié)節(jié)，大多屬于痰熱阻肺、或痰濁凝聚，需要清肺化痰、活血散結(jié)，中藥治療后肺部結(jié)節(jié)常常能消失，腋窩淋巴結(jié)也能變小[10-11]，采用馬錢子通絡散結(jié)消腫、鱉甲軟堅散結(jié)，配合化痰、活血、解毒等藥味，常常能快速取效。本案治療4 個月，肺部炎性結(jié)節(jié)消失，腋窩腫大之淋巴結(jié)也變小，關節(jié)疼痛明顯減輕，可謂一箭雙雕。