王學(xué)文，洪瑋，楊澤，裘宗華指導(dǎo)：夏永良

1. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053

2. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院（浙江省中醫(yī)院），浙江 杭州 310006

3. 陳意全國名中醫(yī)傳承工作室，浙江 杭州 310006

夏永良主任中醫(yī)師是第四批全國老中醫(yī)藥專家陳意教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作二十余年，臨床診治咳嗽變異性哮喘有獨(dú)到之處。筆者有幸跟隨夏老師學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)夏老師臨證治療不拘泥于咳嗽一癥，而是充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)“整體觀念”的基本特點(diǎn)，并靈活根據(jù)“邪正盛衰”的發(fā)病觀，提出治療咳嗽變異性哮喘的三個階段，即未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)?，F(xiàn)總結(jié)介紹如下。

咳嗽變異性哮喘是一種特殊類型的哮喘，以刺激性干咳為主要表現(xiàn)，多于夜間及凌晨發(fā)作，冷空氣、煙塵等容易誘發(fā)或加重咳嗽[1]。目前多將吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效支氣管舒張劑作為首選方案，但同時也存在停藥后易復(fù)發(fā)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大、生活質(zhì)量降低等問題[2-3]。因此，中醫(yī)藥在治療咳嗽變異性哮喘方面顯得越來越重要。

1 病機(jī)傳變與治療

夏永良老師認(rèn)為，雖咳嗽變異性哮喘病因紛繁，然其根本在于“邪正”二氣斗爭結(jié)果，故臨證不應(yīng)只著眼于具體癥狀，而應(yīng)該把握此階段的疾病特點(diǎn)及正邪相爭情況，選方用藥做到有的放矢，方能取得較好療效。

1.1 外邪侵襲，正衰邪伏咳嗽變異性哮喘初期，或久病新發(fā)之時，多因外邪較盛，內(nèi)合于肺，引動伏邪，肺失宣肅，故發(fā)為咳喘。然夏永良老師多年臨證發(fā)現(xiàn)，雖“邪盛”為咳嗽變異性哮喘初起之重要病因，但多數(shù)患者兼有“正衰”之象，表現(xiàn)為畏寒肢冷、畏風(fēng)流涕、脈細(xì)或弱等，而此“正衰”又多為伏邪不去之根源。

因此，夏永良老師提出針對咳嗽變異性哮喘初期患者，應(yīng)做到“未病先防”。目前對“未病”內(nèi)涵主要有兩種認(rèn)識：一種為整體健康的無病狀態(tài)；另一種則是疾病潛而未發(fā)，然機(jī)體已存有病理信息或有發(fā)病的萌芽狀態(tài)[4]。夏永良老師認(rèn)為，對于咳嗽變異性哮喘患者而言，喘咳將作未作或初作之時，即為“未病”狀態(tài)。此時雖以祛邪為主，但應(yīng)兼以扶正，其治療時多選苓甘五味姜辛湯、桂枝加厚樸杏子湯、小青龍湯等方劑加減，往往收效頗豐。

1.2 邪正相爭，變證速生咳嗽變異性哮喘發(fā)作期即為邪正相爭較劇之時，此時祛邪與扶正當(dāng)應(yīng)并重。于此階段，因正邪相爭劇烈，夏永良老師認(rèn)為有生“變證”之弊，如氣血不暢而致胸痹、久咳損傷氣血而致咳吐膿血等，一如巢氏所言“咳嗽極甚，傷于經(jīng)絡(luò)，血液蘊(yùn)結(jié)，故有膿血。氣血俱傷，故連滯積久，其血黯瘀，與膿相雜而出”[5]。因此，在扶正祛邪之時，夏永良老師多從心肺及氣血流通角度出發(fā)，適當(dāng)加用調(diào)暢氣機(jī)、行氣活血之藥，例如升降散、黃芪赤風(fēng)湯等，以防病傳病變，達(dá)到“既病防變”之功。

1.3 正勝邪退，以固其本咳嗽變異性哮喘緩解期時，內(nèi)中伏邪未被引發(fā)，故喘咳不劇，甚則無異于常人。然素體虛弱，一旦外邪侵犯，則諸癥速生。“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。夏永良老師認(rèn)為，現(xiàn)代人因貪涼飲冷，加之咳嗽變異性哮喘多于冬季發(fā)作，故在扶正上以補(bǔ)陽為主，多選用干姜、細(xì)辛、半夏、巴戟天等溫性藥物進(jìn)行治療。待患者臨床痊愈，喘咳不發(fā)之時，夏永良老師則從“天人合一”的思想發(fā)出，囑患者于三伏天再次就診行鞏固治療，意在借天地之陽補(bǔ)人體之陽。如此，藥物扶正之功加上瘥后調(diào)護(hù)得當(dāng)，盡可能地減少了疾病復(fù)發(fā)可能。

2 病案舉例

例1：未病先防案。霍某，女，47 歲，2020 年10 月28 日初診。主訴：咳嗽3 日。癥見：近來稍感風(fēng)寒則咳嗽，遇寒尤甚，畏寒肢冷，鼻流清涕，咽癢不適，口干口渴，舌淡紅苔薄，脈沉細(xì)。患者有咳嗽變異性哮喘病史數(shù)年，既往遇冷后喘咳反復(fù)，冬季尤甚。診斷：咳嗽，辨屬寒飲伏肺證；治以溫肺化飲、解表散寒；方擬苓甘五味姜辛湯合麻黃附子細(xì)辛湯加味，處方：干姜、防風(fēng)各9 g，炙甘草12 g，茯苓15 g，五味子6 g，苦杏仁、烏梅、厚樸各10 g，細(xì)辛、生麻黃、制附子各3 g。14 劑，每天1 劑，水煎，分早、晚飯后溫服。并囑若咳勢緩解可1 劑藥分2 天服用。

2020 年11 月30 日復(fù)診：自訴服藥后咳喘未作。診后1 年來癥狀控制較穩(wěn)定，2021 年10 月14 日咳嗽氣急又發(fā)，夏永良老師以苓甘五味姜辛湯加味治之，后未復(fù)診。

按：寒飲伏肺證為咳嗽變異性哮喘的常見證候之一[6]?！夺t(yī)門法律》言：“蓋以咳嗽必因之痰飲，而五飲之中，獨(dú)膈上支飲，最為咳嗽根底，外邪入而合之固嗽……不去支飲，則咳終無寧矣?！敝赋鲋э嬀梅菍?dǎo)致久咳的重要原因，而氣候變化、飲食失節(jié)、起居失常、感受外邪等常為誘發(fā)因素，故此病多虛實(shí)夾雜[7]，在預(yù)防與治療的過程中也需兼顧虛實(shí)。本案患者咳嗽變異性哮喘病史已久，每遇寒而發(fā)，可見其內(nèi)伏寒飲已成；此次又因外感風(fēng)寒，外邪引動內(nèi)飲，故咳嗽時作，雖未出現(xiàn)既往之咳喘，然已有加重之勢；寒為陰邪，易傷陽氣，故畏寒肢冷；陽氣已虛，陰氣上湊，如《醫(yī)方考》所言“若陽氣自虛，則陰氣湊之，令人腦寒而流清涕”，故鼻流清涕；風(fēng)盛則癢，則咽癢不適；寒飲內(nèi)阻，津液無法上承于口，故口干口渴；舌淡紅苔薄，脈沉細(xì)，均為寒飲伏肺之象。

患者既受外邪，內(nèi)有寒飲，又素體陽虛，虛實(shí)夾雜，故夏永良老師以干姜、細(xì)辛溫肺化飲。茯苓健脾滲濕，既化已聚之痰，又杜生痰之源。五味子斂肺止咳，苦杏仁、厚樸降氣化痰。烏梅、防風(fēng)合五味子，即祝諶予老先生之過敏煎去銀柴胡，三藥合用，可祛風(fēng)止癢。再合用麻黃附子細(xì)辛湯，內(nèi)補(bǔ)虛陽，外散風(fēng)寒，既治外感之標(biāo)，又治陽虛之本。再以甘草和中，調(diào)和諸藥。如此，標(biāo)本兼顧，故一年以來病情平穩(wěn)，雖遇寒冬而咳喘不作。第二年就診守方再進(jìn)，至今未再復(fù)診。

患者此次雖因外感就診，然夏永良老師選方用藥著眼于其陽虛寒飲之本，于咳嗽初發(fā)但未加重之時進(jìn)行治療，做到未病先防，從而使患者病情得到有效的控制。

例2：既病防變案。陳某，女，48 歲，2021 年3 月31 日初診。主訴：反復(fù)咳嗽7 年余，再發(fā)1 周。7 年來咳嗽每于天氣轉(zhuǎn)寒而發(fā)。癥見：干咳無痰，眼圈色黯，面發(fā)色斑，動則汗出，情志不暢，急躁易怒，月經(jīng)量少，經(jīng)血色黯，舌紅苔薄，脈沉。診斷：咳嗽，辨屬氣機(jī)失調(diào)證；擬升降散合黃芪赤風(fēng)湯加減，處方：蟬蛻5 g，僵蠶、姜半夏、防風(fēng)各9 g，郁金、桔梗、苦杏仁、赤芍、牡丹皮各10 g，五味子6 g，虎杖、黃芪各15 g。14 劑，每天1 劑，水煎，早、晚飯后溫服。

5 月5 日二診：訴咳嗽次數(shù)大減，時有目睛流淚，動則汗出，并要求調(diào)理面部暗斑，舌脈同前。于初方的基礎(chǔ)上加紫草、茜草各6 g，丹參15 g，續(xù)進(jìn)14 劑，煎服法同前。

至9 月29 日再診：訴上次就診后咳嗽基本已無，因體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)再次來就診，觀其面色仍舊偏暗，瘀血之象較重，故改方為桂枝茯苓丸加減，活血消癥。

按：雖咳嗽病因紛繁，然究其本質(zhì)，可概括為氣機(jī)升降失司，肺氣上逆而作咳。而肝氣主升，肺氣主降，二者相因，則升降得宜，如《醫(yī)碥·五臟生克》所言：“濁陰從肺右降，則胸中曠若太虛，無有窒塞。清陽則以肝左升，是謂有降有升?！惫试诳人宰儺愋韵姆乐沃?，也當(dāng)兼顧肝肺，以復(fù)升降。此案患者平素情志不暢，急躁易怒，肝氣郁結(jié)而升發(fā)太過，故肺降不足而上逆作咳；氣滯則血瘀，故眼圈色黯、面發(fā)色斑、月經(jīng)量少而色暗；氣郁日久則化火，故見舌紅苔薄脈沉之象。

其病核心為氣機(jī)失調(diào)，故夏永良老師率以升降散加減調(diào)其氣機(jī)。原方出自楊栗山《傷寒瘟疫條辨·醫(yī)方辨引》，僵蠶得天地清化之氣，輕浮而升陽中之陽；蟬蛻為臣，甘咸性寒，升浮宣透；姜黃行氣散郁，大黃上下通行。四藥合用，有升有降，可使陽升陰降，內(nèi)外通和。然結(jié)合此患者情況，夏永良老師以同源之郁金代姜黃，取郁金苦寒之性，起涼血解郁之功；以虎杖代大黃，取其止咳之用。姜半夏、苦杏仁，可降肺氣，搭配宣肺之桔梗，以復(fù)肺氣宣降；五味子收斂肺氣，兼以滋陰；牡丹皮清熱，并能活血化瘀；而黃芪、赤芍、防風(fēng)三味，即黃芪赤風(fēng)湯，出自《醫(yī)林改錯》，王清任謂之“治諸病皆效者，能使周身之氣通而不滯”。薛伯壽認(rèn)為黃芪赤風(fēng)湯具有調(diào)氣行血之功，故臨證夏永良老師多以此方治療氣血不暢之疾病[8]?；颊呖人匀站?，已生瘀血，故夏永良老師于此也取其調(diào)暢氣血之功。氣機(jī)既調(diào)，氣血得暢，故二診咳嗽大減，因表虛未復(fù)故遇風(fēng)流淚、動則汗出，于原方基礎(chǔ)上，加紫草、茜草及丹參活血消斑，兼以調(diào)經(jīng)。因病情平穩(wěn)，故間隔許久才再次就診，問及咳嗽自訴基本未作，此次因肺結(jié)節(jié)就診，瘀血之象明顯，故改方為桂枝茯苓丸加減，以對其證。

例3：瘥后防復(fù)案。徐某，男，56 歲，2021 年2 月24 日初診。主訴：外感后反復(fù)咳嗽8 年余。自訴既往哮喘病史，咳嗽每于冬季加重，平素喜夜間垂釣。癥見：咳痰色白，畏寒肢冷，大便次頻，小溲頻數(shù)，口干，舌紅少苔，脈弦細(xì)。診斷：咳嗽，辨屬肺虛感寒證；方擬苓甘五味姜辛夏杏湯加味，處方：茯苓15 g，干姜5 g，五味子、炙甘草各6 g，細(xì)辛3 g，苦杏仁10 g，姜半夏、旋覆花（包煎）各9 g，山萸肉10 g。14 劑，每天1 劑，水煎，早晚飯后溫服，并建議停止夜間垂釣活動。

3 月11 日二診：訴咳嗽大減，痰量及大、小便次數(shù)減少，近期夜寐多夢，舌脈同前，故守原方加生龍骨、生牡蠣各15 g。繼進(jìn)14 劑，煎服法同前。

3 月29 日三診：咳嗽偶作，夜寐轉(zhuǎn)安，咳痰稍多，大便稀薄且次頻，于原方去生龍骨、生牡蠣，加炒白扁豆、炒薏苡仁各30 g，炙紫菀、炙款冬花、射干各10 g，陳皮15 g，再進(jìn)14 劑，囑鞏固半月后可停藥，于三伏天可再就診鞏固。

至7 月28 日再診：訴近幾個月來咳嗽偶作，畏寒已無，小溲頻數(shù)，并于雨天加重，舌紅苔薄，脈弦細(xì)。三診方去紫菀、款冬花、射干，加淫羊藿10 g，巴戟天9 g，14 劑，可服1 個月。按此煎服法服用幾月后，本年冬、春季咳嗽基本未作。

按：《諸病源候論》言，“虛則氣不足，而為寒所迫，并聚上肺間，不得宣發(fā)，故令咳而短氣”。此案患者哮喘病史已久，咳嗽病程長，肺氣已虛；又喜夜間垂釣，陰寒之氣侵襲，內(nèi)外合病，則咳嗽遷延不愈；陽氣虛衰，氣不化津，在上則痰多色白，在下則小便頻數(shù)，見于全身則畏寒肢冷；脾為肺母，肺病日久，子病犯母，則大便次頻；久病及腎，腎水不足，故見口干、舌紅少苔、脈弦細(xì)之象。

此案患者肺脾同病，故夏永良老師先以苓甘五味姜辛夏杏湯溫補(bǔ)肺脾，兼以散寒，切中病機(jī)；半夏配干姜，既可辛開降逆，又能溫助脾陽；苦杏仁、旋覆花肅降肺氣，以治其標(biāo)；山萸肉一味，最是精妙，于補(bǔ)益之中又具封藏之功，既可補(bǔ)腎益精以治口干，又可固精縮尿以澀小便，張錫純謂之“斂正氣而不斂邪氣”[9]，于此方中，最為合宜。如此，肺脾既溫，腎氣得充，宣降得復(fù)，納氣有根，故二診咳嗽大減，諸癥改善。又見夜寐多夢，故加生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神。三診咳嗽基本未作，夜寐已安，遂加炒白扁豆、炒薏苡仁健脾止瀉，紫菀、款冬及射干化痰止咳，陳皮健脾燥濕，以消生痰之源，并囑三伏天再來鞏固，以防復(fù)發(fā)。四診正值酷夏，天地間陽氣充沛，而經(jīng)治療后患者陽氣漸充，故咳嗽偶發(fā)，畏寒已無，然仍有不足，故陰雨天小溲頻數(shù)加重，因此夏永良老師去紫菀、款冬花、射干，加淫羊藿、巴戟天溫腎壯陽，益火之源，以消陰翳。囑患者于陽氣盛之時鞏固治療，雖當(dāng)時并無咳嗽，然此體現(xiàn)了瘥后防復(fù)的思想，可使陽氣得充，雖時有虛邪賊風(fēng)，然不發(fā)為咳嗽，如此則冬春無恙。

3 結(jié)語

雖咳嗽變異性哮喘病因復(fù)雜，各家看法及治療莫衷一是，然夏永良老師臨床上抓住“邪正盛衰”這一核心進(jìn)行防治?！鹅`樞·百病始生》言：“兩虛相得，乃客其形，兩實(shí)相逢，眾人肉堅(jiān)?！毕挠懒祭蠋熍R證，亦是如此。喘咳未發(fā)或初作之時，夏永良老師以扶正為主，兼以祛邪。如此，正氣得固，外邪得祛，則咳喘不發(fā)或病輕，做到“未病先防”；若喘咳既發(fā)，則急治其標(biāo)，恐病勢加重。待病緩兼治其本，防止咳喘遷延不愈，而發(fā)展成變證、壞證，此為“既病防變”；待正氣漸充，咳嗽式微之時，便著眼于“瘥后防復(fù)”，多囑患者于伏暑之時再行鞏固，意在借天地間充沛之陽氣，補(bǔ)人體不足之氣。同時，夏永良老師對誘因的重視貫穿咳嗽變異性哮喘防治過程的始終，從“邪之所湊，其氣必虛”的理論基礎(chǔ)出發(fā)，在臨證過程中會仔細(xì)詢問患者起病誘因，并給予其合適的調(diào)護(hù)建議。如此，內(nèi)護(hù)正氣，外避邪氣，調(diào)護(hù)得宜，則病愈矣。