李寧，卜俊成，徐鵬指導(dǎo)：華瓊

1. 河南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河南 鄭州 450007

2. 河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046

3. 醫(yī)藥衛(wèi)生報社，河南 鄭州 450046

慢性腎小球腎炎（CGN）簡稱慢性腎炎，是指各種病因引起的雙側(cè)腎小球局灶性或彌漫性炎癥改變?yōu)椴±硖卣鞯脑l(fā)性腎小球疾患[1]，臨床表現(xiàn)發(fā)病隱匿、病程較長、病情較緩，以水腫、高血壓、血尿、管型尿、蛋白尿及腎功能損害為特點[2]，因其非獨立性疾病，臨床也常稱其為慢性腎炎綜合征。CGN的病理類型有多種，包括免疫球蛋白A（IgA）和非IgA 系膜增生性腎小球腎炎、系膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療時多要求控制蛋白量的攝入，給予降低血壓、血脂水平，利尿等手段穩(wěn)定病情[3]，或者是長期應(yīng)用小劑量激素及免疫抑制劑來減緩腎功能損傷，對CGN 的干預(yù)治療有一定作用，但不良反應(yīng)較多，且停藥后病情易反復(fù)，遠期效果不理想[4]。中醫(yī)藥治療CGN 以整體觀為指導(dǎo)，辨證論治，很大程度上能延緩病程的發(fā)展而減輕腎功能的損害，幫助腎病患者提高生活質(zhì)量[5]。

華瓊教授為河南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師、河南省中醫(yī)藥青苗人才項目指導(dǎo)老師，師從中山醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合奠基人葉任高教授和全國第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師李培旭教授，從事腎病研究工作四十余年，擅長各種急、慢性腎臟疾病等疑難腎系疾病的中西醫(yī)診療。華瓊教授認為，引起CGN 的病機為本虛邪實，本虛為肺衛(wèi)失宣、脾胃受阻、肝腎虛衰，邪實以濕熱、血瘀、水濕為常見，治療應(yīng)以肺脾肝腎四臟相互影響為核心，從水濕與瘀血等因素相互影響入手，從三焦進行辨證論治。筆者有幸能跟師學(xué)習，收獲頗豐，現(xiàn)將其從三焦論治CGN 經(jīng)驗整理總結(jié)如下。

1 病因病機

中醫(yī)學(xué)認為，CGN 屬于水腫、眩暈、腰痛等疾病范疇。其發(fā)病原因較多，總結(jié)起來有素體虛弱、肺衛(wèi)失宣，脾胃運化失司、腎臟受損，日久邪實由表入里，正氣不足邪毒入內(nèi)，濕熱血瘀等邪實內(nèi)蘊結(jié)于腎[6]，形成本虛標實之證?！蹲C治匯補·癃閉》曰：“一身之氣關(guān)乎肺，肺清則氣行，肺濁則氣壅。故小便不通，由肺氣不能宣布者居多?！薄鹅`樞·水脹》云：“視人之目窠上微癰，如新臥起狀，其頸脈動，時咳，按其手足上，窅而不起者，風水膚脹也?！倍呓哉J為水腫的出現(xiàn)與外感、內(nèi)傷及臟腑功能失調(diào)有密切的關(guān)系。

1.1 濕熱華教授認為，在CGN 發(fā)病病機中，濕熱是發(fā)生該病的重要病理因素。具體而言，冒雨涉水、衣著濕冷、過食生冷等內(nèi)濕及外濕均可發(fā)為外感濕邪，致脾失健運，水濕停聚。脾虛濕盛，復(fù)感濕熱之邪，或濕邪蘊久化熱，或素體陽盛易從陽化熱，而成濕熱之證，濕熱互結(jié)于中焦、下焦，中焦蘊熱使脾胃升清降濁之力減弱，濕熱循經(jīng)下注，蘊結(jié)于腎，移于膀胱，水熱互結(jié)形成下焦?jié)駸?，三焦之氣壅滯，氣化功能失司，水道堵塞形成水腫。可見全身水腫泛發(fā)、心煩口渴、惡心欲吐、胸脘滿悶、小便短赤、大便干等癥。濕熱久蘊，血熱充盛，熱傷血絡(luò)，濕熱邪毒入侵腎臟，使腎絡(luò)受損，血瘀不行出現(xiàn)血尿；濕熱蘊久傷及陰津，邪毒下侵入腎，可見蛋白尿。

1.2 瘀血華教授認為，CGN 發(fā)病因“血不利則為水”，瘀血阻礙膀胱及腎臟的氣化，造成體內(nèi)水液代謝失常，使血不歸經(jīng)，溢于脈外，出現(xiàn)血尿；腎臟氣化功能受損，失去濡養(yǎng)，使腎虛更重。正如《素問·調(diào)經(jīng)論》所云：“瘀血不去，其水乃成。”《血證論》所云：“病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血?！彼疂窈宛鲅嗷ビ绊懡换椴。x經(jīng)之血久留體內(nèi)未排除體外或及時消散，變?yōu)轲鲅?，瘀血形成，停聚體內(nèi)，使局部失去血液濡養(yǎng)，致CGN 發(fā)病且病程較長，纏綿反復(fù)，難以痊愈。

1.3 水濕華教授認為，CGN 發(fā)病與水濕異常也有密切關(guān)系。濕為長夏的主氣，正常情況下，濕可潤燥，若其氣太過，則發(fā)為濕淫。濕為陰邪，易阻滯氣機，損傷陽氣，濕邪致病，當濕氣過重、衣著濕冷，久臥濕地等均可發(fā)為外感濕邪；當濕邪入腎，腎臟功能失常，腎氣虛衰不能化氣行水，則水濕停聚發(fā)為水腫，如腎虛封藏固攝失司，腎中精微漏下，可見蛋白尿；若腎絡(luò)損傷，或氣不攝血，出現(xiàn)尿血等。正如《素問·水熱穴論》曰：“水病下為胕腫大腹，上為喘呼不得臥者，標本俱病。故肺為喘呼，腎為水腫?！薄端貑枴ちo大論》曰：“濕勝則濡泄，甚則水閉胕腫。”腎臟為患，腎的氣化功能失常，致津液停聚，水濕內(nèi)聚則為水腫，繼而發(fā)病。

2 辨證論治

華教授認為，CGN 的病機歸納起來可包括本虛與邪實兩大方面，即本虛為肺衛(wèi)失宣、脾胃受阻、肝腎虛衰，邪實以濕熱、血瘀、水濕為常見。治療時應(yīng)從三焦進行論治，恪守以宣開肺氣治其標、健運脾胃調(diào)其根、下益肝腎固其本、祛濕兼活血通脈的準則，結(jié)合患者實際病情進行辨證論治，尤其要緊抓致病關(guān)鍵，扶正固本，祛邪治標，標本同治，同時兼以后期中醫(yī)養(yǎng)身調(diào)護，共同達到治療疾病的目的。

2.1 宣開肺氣治其標肺為五臟六腑之華蓋，肺開竅于鼻，外合皮毛，主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降，肺為水之上源，主通調(diào)水道。腎病初期，風邪襲表，或久患腎病復(fù)感外邪，使肺失宣降，津液不布，或水液不能下輸膀胱，風水流溢肌膚，發(fā)為水腫?！渡斫?jīng)通考》指出“腎病必求之肺”。宣開肺氣用于急性腎炎或慢性腎炎復(fù)發(fā)期出現(xiàn)感風邪犯肺。華教授認為，腎病早期，治方重在開宣上焦肺氣，宣肺利水。治療方法先用宣肺解表，使水腫消退。在選方用藥方面遵循“治上焦如羽，非輕不舉”之旨，選用輕散之品以透邪外達。方用麻黃連翹赤小豆湯、越婢加術(shù)湯之類加減，水腫較重者可聯(lián)用五皮飲，常規(guī)方藥：麻黃、生姜各6 g，苦杏仁、荊芥各10 g，連翹12 g，桑白皮、蒲公英、地龍各20 g，鮮白茅根、鮮蘆根、赤小豆各30 g，大棗3 枚。水服，每天1 劑，同時可配合排毒類中藥熏洗以助祛邪。有風邪夾濕浸潤肌膚而身發(fā)瘡瘍者，華教授多聯(lián)合應(yīng)用五味消毒飲；有氣虛而反復(fù)感冒病情纏綿者，多聯(lián)用玉屏風散加減以益氣固表；有痰熱壅肺，肺熱感染癥狀較重者，方用麻杏甘石湯合瀉白散加減。

2.2 健運脾胃調(diào)其根脾胃位于中焦，為人體氣機升降之樞紐?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血?！本唧w而言，胃為陽土，喜潤惡燥，主受納腐熟水谷，其氣以通為順，以降為和；脾為陰土，喜燥惡濕，主運化水谷精微，主升清。《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”可見水腫的原因與脾關(guān)系密切。脾胃運化相合，燥濕相濟，升降協(xié)調(diào)，完成水谷精微輸布，使人體氣血生化有源。

華教授認為，腎病初期，病在肺衛(wèi)，失治延及中焦脾胃受邪，健運、升降功能失常，水濕中阻，熱毒壅滯，清陽不升則陰精化源不足而貧血，濁陰不降則水道不通發(fā)為尿少、水腫[7]，同時伴見納呆腹脹、便秘等癥。華教授在臨床治療此期時多以健脾益氣和胃、清熱化濁祛濕為法，以復(fù)其升降之職。方選藿香正氣散合三仁湯化裁應(yīng)用。常用量：藿香、紫蘇葉、紫蘇梗、枳實、佩蘭各12 g，厚樸6 g，生薏苡仁20 g，大腹皮15 g，苦杏仁、白蔻仁各10 g，赤小豆、玉米須各30 g 等。若久病脾胃氣虛，癥見納呆便溏、面色萎黃、乏力氣短等癥，治宜健脾益氣，和胃祛濕，方選參苓白術(shù)散、防己黃芪湯加減，健脾益氣多用黨參、白術(shù)、黃芪，其中脾氣虛甚者可重用黃芪，效不佳者加用活血藥?；蚱⑽甘軗p，升降功能失調(diào)出現(xiàn)脘腹脹滿，胃痛惡心，口干不欲飲，持續(xù)蛋白尿，可用烏梅丸加減。

臨床中發(fā)現(xiàn)，腎病久病反復(fù)者，多伴有飲食失節(jié)，中焦脾胃功能紊亂[8]，華教授在治療腎病時重視固護中焦脾胃，調(diào)暢中焦氣機，化解濕濁熱毒[9]，固護后天之本，以達扶正祛邪之功?！稖夭l辨》曰：“治中焦如衡，非平不安。”故治中焦脾胃時用藥宜緩瀉平補，徐徐緩治。如清熱祛濕時注意不宜苦寒過度中傷胃氣，或濕熱邪氣伏于內(nèi)不得解；養(yǎng)陰血時忌過于滋膩，久病氣虛，運化無力，防脾胃氣機復(fù)損。

2.3 下益肝腎固其本水液的運化，與肺、脾、肝、腎四臟有關(guān)，但與腎關(guān)系最密切，以腎為本，以肺為標，以脾為制水之臟?！毒霸廊珪つ[脹》指出：“凡水腫等證，乃肺、脾、肝、腎四臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水唯畏土，故其制在脾?！蹦I為先天之本，主藏精，主水，藏真陰而寓真陽，腎為先天，脾主運化水谷精微，為后天之本，脾虛而后天之本不充，水液代謝障礙，日久耗傷腎氣，腎失固藏，精氣外泄，下注于小便則發(fā)為蛋白尿。腎元虧虛，化氣行水不足，使膀胱氣化、開合失司，水液內(nèi)聚發(fā)為水腫。腎病水腫蛋白尿日久不愈者，皆與腎陽虛衰相關(guān)。多見面色?白，畏寒肢冷，浮腫尿少，腰膝酸軟等癥，臨床可見尿蛋白陽性，或血清總蛋白降低。

同時，肝主疏泄，調(diào)暢氣機，而水的運行亦有賴于氣的推動。肝調(diào)節(jié)水液代謝，主要通過調(diào)暢三焦氣機，使三焦水道通利；促進肺、脾、腎等臟腑氣機的升降，從而發(fā)揮它們主持水液代謝的作用；氣行則血行，血行則水利，氣血運行通利，水液運行也就正常。若肝有病變，疏泄不利，氣機不調(diào)，則影響氣、血、水的運行，血瘀水阻，氣滯水停，從而導(dǎo)致水液代謝障礙，誘發(fā)CGN。

華教授臨癥時多以溫補腎陽，化氣利水為則，方用金匱腎氣丸或真武湯化裁。具體方藥：附子10 g，炒白術(shù)、太子參、芡實、淫羊藿、菟絲子各15 g，茯苓20 g，生黃芪、山藥、益母草各30 g，蟬蛻9 g，水煎服，每天1 劑。或氣虛血虛日久，或有長期服用激素史，可致氣陰兩虛、腎陰虧虛；或腎陰虧虛，水不涵木，出現(xiàn)肝腎陰虛之證?？梢娢逍臒幔^昏耳鳴，易怒口苦，失眠多夢，腰膝酸軟等癥，或陰不潛陽，肝陽上亢后期可見血壓升高，腎虛精失所攝，腎精外溢出現(xiàn)大量蛋白尿、血尿。治宜滋補肝腎，育陰潛陽。方用知柏地黃湯合二至丸、八珍湯等化裁。

2.4 祛濕活血通其脈CGN 多屬于脾腎兩虛，病程較久，下焦常有濕熱未盡。因津血同源，水腫日久必然導(dǎo)致血瘀，血瘀日久出現(xiàn)腎虛，血瘀證即慢性腎炎出現(xiàn)的邪實，因?qū)嵵吗?，血瘀使病情更加纏綿不愈?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“瘀血不去，其水乃成?！彼疂衽c血瘀相互影響，是CGN 的病因又是病理產(chǎn)物。CGN 患者多見面色黧黑，肌膚甲錯粗糙，即是體內(nèi)有濕和瘀的表現(xiàn)，因其病程較長，久病致瘀，伏于體內(nèi)，因“血不利則為水”，瘀血的產(chǎn)生影響腎臟的氣化失司，水濕內(nèi)停，病情經(jīng)久難愈，“益火之源，以消陰翳”，因此利水加活血化瘀更助于水腫消退。華教授強調(diào)，治療時注意祛濕兼活血通脈、扶正祛邪，緊抓致病關(guān)鍵，以補腎健脾利水為主，加益氣活血化瘀。辨證應(yīng)重視補腎、健脾、利水三個方面，脾腎陽氣充足，則水氣自化，適量加用活血藥，水腫自消，正氣漸復(fù)。常用藥物如雞血藤、益母草、澤蘭、丹參、桃仁、車前草、冬瓜皮、玉米須等。

3 病案舉例

劉某，男，26 歲。2021 年4 月12 日就診。患者患腎病近2 年，近日感疲乏納差，尿少，全身浮腫，1 年前曾因急性腎炎，口服激素、抗生素、環(huán)磷酰胺等藥物干預(yù)治療，后病情好轉(zhuǎn)出院，1 年來病情反復(fù)發(fā)作，癥狀時輕時重?？滔乱姡夯颊呱衿７α?，腹部膨隆脹滿，面部、雙下肢浮腫，按之如泥，伴見滿月臉，小便不利，大便稍干。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈細數(shù)，輔助檢查尿常規(guī)：蛋白（+++）；血沉60 mm/1 h。診斷：CGN。中醫(yī)辨證為脾腎陽虛，水濕內(nèi)停。治宜補益腎氣，健脾利濕佐以養(yǎng)陰。方用濟生腎氣湯加減，處方：生地黃、熟地黃、澤瀉各15 g，牡丹皮12 g，附子6 g，肉桂3 g，車前子、茯苓、山萸肉、懷牛膝各20 g，生山藥、澤蘭、赤小豆、生黃芪各30 g。上方取15 劑，水煎服200 mL，每天1 劑。囑如浮腫減輕，激素每周減少1 片。

二診（2021 年5 月9 日）：自訴乏力，動則汗出，畏風，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細，里邪初祛、肺氣虛衰，方用玉屏風散加減以益氣固表，處方：生黃芪60 g，生山藥、赤小豆、地骨皮各30 g，白芍20 g，白術(shù)、酒蓯蓉、淫羊藿、枸杞子各15 g，防風、桂枝各12 g。上方取10 劑，水煎服，每天1 劑。

三診（2021 年5 月25 日）：服上方15 劑，尿蛋白檢測仍有（+），但近2 日雙側(cè)踝關(guān)節(jié)突發(fā)腫脹，查尿蛋白（+++）。追問其因，食蛋白食品過多，休息少，熬夜較多，訴有遺精癥狀?，F(xiàn)癥見：面色潮紅，舌紅苔薄，脈細散。證屬相火妄動，熱擾精室。選用固精湯加減，處方：生龍骨（先煎）、生牡蠣（先煎）、芡實、生山藥、黃芪、玉米須各30 g，蓮須25 g，白茅根20 g，沙苑子、鹽杜仲、知母、山萸肉、海螵蛸、旱蓮草各15 g，黃柏10 g。上方取10 劑，水煎服，每天1 劑，隨癥加減。

四診（2021 年7 月5 日）：隨證加減服40 劑。患者遺精癥狀未再發(fā)，訴腰膝酸軟，雙踝關(guān)節(jié)腫脹明顯減輕，檢測尿蛋白（+），舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。辨證脾腎陽虛，治宜健脾益氣，溫陽利水。處方：制首烏、白術(shù)、山萸肉、淫羊藿各15 g，茯苓、薏苡仁、黃芪、益母草、金錢草、生山藥各30 g，黨參18 g，車前子、金櫻子各20 g，巴戟天、淫羊藿、甘草各10 g，砂仁8 g，附子6 g。10 劑，每天1 劑，隨癥加減。

五診（2021 年8 月10 日）：服上藥30 劑，尿蛋白檢測（-），腰膝酸軟癥狀明顯好轉(zhuǎn)，囑繼續(xù)按上方加減服藥1 月，病情穩(wěn)定后可改為六味地黃丸鞏固。

隨訪，患者3 個月未見復(fù)發(fā)，已正常生活。

按：患者為青年男性，腎氣旺盛，因突發(fā)腎炎長期服用激素等藥物傷及脾胃，胃氣受損，脾失健運，氣化失司，水濕氣化無力，長期導(dǎo)致腎陽虛衰，水濕聚集導(dǎo)致下肢浮腫，腎失收藏固攝而出現(xiàn)尿蛋白，故本病治療時應(yīng)重視上焦肺氣的開宣、中焦脾胃運化、下焦腎氣固納功能的恢復(fù)，以固表利水、調(diào)補脾腎，方用濟生腎氣湯、玉屏風散加味而治，長期服用而療效顯著。后因熬夜、勞累后使相火妄動，出現(xiàn)疲倦、眠差、遺精等癥狀，方用固精湯以益腎固精，調(diào)補脾腎以固本，經(jīng)過長期守方辨治，患者體力日漸增強、免疫力逐漸恢復(fù)，下肢水腫消退、尿蛋白轉(zhuǎn)陰，病情好轉(zhuǎn)，后期服用六味地黃丸、歸脾丸等鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。

CGN 非獨立性疾病，為原發(fā)或繼發(fā)腎小球腎炎進入慢性腎衰的前期階段，若控制不利發(fā)展深入，腎臟受損嚴重則誘發(fā)腎衰的風險較大[10]。華教授依據(jù)肺脾肝腎四臟關(guān)系，從三焦論治研究探討了慢性腎炎的論治思路，提出治病求本，其病之標為水腫，其病之本為腎虛，病機轉(zhuǎn)變?yōu)槠⒅\化、肺之宣發(fā)；根據(jù)CGN 發(fā)病的不同時期，緊抓宣肺解表、補腎健脾、利水消腫、扶正祛邪的辨證治療要點，臨床用藥時強調(diào)祛濕利水同時加以活血祛瘀，扶正兼祛邪以保護腎臟。在腎病早期，治方重在開宣上焦肺氣；邪實延及中焦脾胃受累，強調(diào)健脾和胃、清熱祛濕；久病入里損傷肝腎，重視調(diào)補肝腎以固本；補腎健脾利水的同時佐以活血祛瘀，補腎健脾為治本，活血利水為治標。能有效減輕腎功能的受損，改善腎病患者生活質(zhì)量，給中醫(yī)藥防治CGN 提供思路。