朱慧蓉，劉金濤

1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100078；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078

《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下稱為《內(nèi)經(jīng)》）提出“腎治于里”，奠定了中醫(yī)學(xué)對(duì)腎的基本認(rèn)識(shí)，已逐漸發(fā)展為中醫(yī)理論體系的重要部分，成為藏象學(xué)說(shuō)的重要一環(huán)，但《內(nèi)經(jīng)》中并未對(duì)其作詳細(xì)闡釋。因此后世許多醫(yī)家對(duì)“腎治于里”進(jìn)行了不同角度的闡釋?zhuān)尸F(xiàn)出許多不同的觀點(diǎn)。有醫(yī)家認(rèn)為腎位于里，應(yīng)該從腎之部位來(lái)闡釋?zhuān)灰灿嗅t(yī)家認(rèn)為腎為陰、腎水屬陰，當(dāng)從腎之功能、臟腑氣機(jī)運(yùn)動(dòng)等方面來(lái)理解。但目前對(duì)于“腎治于里”的含義學(xué)界仍存在分歧，醫(yī)者在臨床運(yùn)用時(shí)仍存在困惑。因此，筆者在《內(nèi)經(jīng)》文本基礎(chǔ)上，分析不同醫(yī)者的觀點(diǎn)，對(duì)其含義進(jìn)行研究，探賾“腎治于里”的理論價(jià)值及臨床指導(dǎo)意義。

1 “腎治于里”的文義探賾

“腎治于里”最早見(jiàn)于《素問(wèn)·刺禁論》，其曰：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市?！逼渲小爸巍钡谋玖x為“水”，如《說(shuō)文解字》中注釋為“水”；引申義為“治水”“整治”“修治”，如《孟子·滕文公上》載：“勞心者治人，勞力者治于人。治于人者食人，治人者食于人?！薄袄铩北玖x為“衣服的里層”“里弄、街巷”，如《說(shuō)文解字》中注釋為“里，衣內(nèi)也”“里，居也。從田從土。凡里之屬皆從里?！薄袄铩币嗫梢砸晖ā袄怼?，如《說(shuō)苑·臣術(shù)》中有“通于溝渠，修堤防，樹(shù)五谷，通于地里者也”，意為地理；《穆天子傳》中“乃里西土之?dāng)?shù)”，意為治理?？梢?jiàn)，“腎治于里”可以理解為“腎位置在里，主治于里”；結(jié)合字義來(lái)看，又可以理解為“腎主水，其氣內(nèi)治于里”。詳覽歷代醫(yī)家對(duì)“腎治于里”的觀點(diǎn)，可歸納為以下三類(lèi)。

其一，就腎的位置而言，腎位置在里，主治于里。如楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》[1]言：“腎者為水在冬，居于太陰，最下故為里也。腎間動(dòng)氣，內(nèi)理五臟，故曰里也。”認(rèn)為腎為太陰最下屬里。又如馬蒔在《黃帝內(nèi)經(jīng)注證發(fā)微》[2]言：“腎屬陰，居于膈下，故腎治于里。”認(rèn)為腎屬陰居膈下在里。二者皆認(rèn)為“腎治于里”當(dāng)從腎的位置解釋?zhuān)蚱湮恢迷诶铮手髦斡诶铩?/p>

其二，從腎的功能而論，腎主水，其氣內(nèi)治于里。王冰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)補(bǔ)注釋文》言“陰氣主內(nèi)，腎象水也”[3]；吳昆在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)吳注》[4]言“腎治于里，象陰之主乎內(nèi)也” ，二者雖表述不同，但均可理解為腎主水屬陰，陰則主治于里。張景岳在《類(lèi)經(jīng)》[5]言“腎水主陰在下，故其氣治于里”；張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》[6]言“腎為陰臟而主水，水性寒凝，故腎氣主治于里”，二者可理解為腎水之性屬陰，其氣內(nèi)治于里?，F(xiàn)代醫(yī)家大多從腎之氣機(jī)輸布運(yùn)行角度來(lái)理解，認(rèn)為腎主水，向內(nèi)收斂，其氣治于里，腎藏精于內(nèi)，加之五臟氣機(jī)互相關(guān)聯(lián)，以維持人體正常氣機(jī)運(yùn)行[7]。

其三，從易學(xué)角度闡發(fā)，腎屬坎卦，主治于里。有學(xué)者認(rèn)為“腎治于里”的含義與易學(xué)具有相關(guān)性。如劉北休[8]認(rèn)為，《素問(wèn)》 成書(shū)晚于《易經(jīng)》，《素問(wèn)》中的陰陽(yáng)、藏象、運(yùn)氣等諸多內(nèi)容均受到《易經(jīng)》影響，因此“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里”理論的形成，可能與《易經(jīng)》相關(guān)。又如王磊等[9]認(rèn)為腎屬坎卦，陽(yáng)爻在中，陰爻在上下，外柔而內(nèi)剛，有四面向中心發(fā)展的趨勢(shì)，因此“腎治于里”與坎卦相關(guān)。再如楊晨鑫等[10]從易學(xué)角度出發(fā)，結(jié)合張景岳所述“坎為水為月，在人為腎，腎藏精，精中有正陽(yáng)之氣，炎升于上”及《內(nèi)經(jīng)》原文，認(rèn)為腎為坎中正陽(yáng)，治于本卦之里，以此來(lái)解釋其中深意。

2 “腎治于里”的理論意義及臨床價(jià)值

“腎治于里”與腎之功能密不可分。腎之五行屬水，與冬相應(yīng)，歸于至陰，配屬足少陰?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“諸寒收引，皆屬于腎。”《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”《靈樞·本輸》曰：“少陰屬腎，腎上連肺，故將兩臟?！薄鹅`樞·本神》曰：“腎藏精，精舍志，腎氣虛則厥，實(shí)則脹，五臟不安。”可見(jiàn)，腎之功能對(duì)維持人體正常生命活動(dòng)至關(guān)重要，為“腎治于里”的理解及臨床應(yīng)用提供了指導(dǎo)方向。基于此，可將“腎治于里”的理論及臨床指導(dǎo)意義歸納為以下四方面。

2.1 腎為至陰，五行主水，氣治于里腎為至陰，屬陰中之陰；腎五行主水，主司調(diào)節(jié)全身水液代謝，對(duì)人體水液輸布及代謝起著至關(guān)重要的作用。《素問(wèn)·水熱穴論》曰：“腎者，牝臟也，地氣上者屬于腎，而生水液也，故曰至陰?！蹦I為陰臟，地氣上為陰氣升，二陰相合而生水液，因此稱為至陰。對(duì)于腎為至陰，楊上善認(rèn)為：“至，極也。腎者，陰之極也。”[1]馬蒔認(rèn)為：“腎居下焦，為陰中之陰，陰之極也。水為陰，腎亦為陰，今腎為至陰，則水病乃盛水也?！倍私哉J(rèn)為“至”為極之意，應(yīng)理解為腎為陰之極。腎與水液代謝密切相關(guān)，可以促進(jìn)臟腑組織氣化，主司、調(diào)節(jié)全身水液代謝?！端貑?wèn)·五臟別論》提及水液入胃后，經(jīng)脾氣傳輸至肺，后由肺濡養(yǎng)散布于周身，濁液降至膀胱，經(jīng)腎氣蒸騰氣化后排出體外。由此可見(jiàn)，腎屬至陰，其主水之功、氣化之效均體現(xiàn)在里。

若腎氣化失司，主水功能受損，則人體水液代謝失常，易生浮腫之病?！端貑?wèn)·水熱穴論》曰：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門(mén)不利，故聚水而從其類(lèi)也。上下溢于皮膚，故為浮腫。浮腫者，聚水而生病也?！蹦I為胃之關(guān)口，開(kāi)合失司致使水液異常積聚，外溢于皮膚，形成浮腫。《素問(wèn)·水熱穴論》又曰：“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎，名曰風(fēng)水?！边^(guò)勞傷腎致汗出，加之汗出當(dāng)風(fēng)，使體內(nèi)水液輸布失常發(fā)生浮腫，形成風(fēng)水之病。腎對(duì)體內(nèi)水液代謝至關(guān)重要，腎病則水液輸布失常，浮腫、風(fēng)水即生。因此，水液輸布失常所致的水腫之治常求之于腎。

就其臨床而言，具有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義。水腫之治時(shí)常責(zé)之于腎，如國(guó)醫(yī)大師熊繼柏治療腎性水腫以《內(nèi)經(jīng)》立論，認(rèn)為其病因病機(jī)為腎虛受風(fēng)、腎水失司，辨證時(shí)當(dāng)注意陰陽(yáng)、虛實(shí)、寒熱及水腫部位，對(duì)于氣虛水腫用防己黃芪湯合五皮飲加減以健脾益氣、利水消腫；陽(yáng)虛水腫用腎氣丸加減以溫陽(yáng)祛濕、利水消腫；陰虛水腫用六味地黃丸或知柏地黃丸加減以滋陰、利水消腫[11]。又如國(guó)醫(yī)大師張志遠(yuǎn)認(rèn)為治療水腫應(yīng)注意辨別虛實(shí)，攻補(bǔ)兼施同時(shí)注重固正保本，對(duì)于脾腎陽(yáng)虛型水腫用真武湯以溫腎助陽(yáng)、化氣利水[12]。

2.2 腎與冬應(yīng)，藏精，主蟄守位，治于里腎在時(shí)為冬，藏精，為封藏之本、生命之源；主蟄守位，內(nèi)寓相火，以固攝藏精，維持人體正常生命活動(dòng)?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》言：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也……為陰中之少陰，通于冬氣。”自然界中，冬季萬(wàn)物蟄伏，為封藏之象，腎應(yīng)于冬氣，為封藏之本，藏五臟六腑之精氣。故《素問(wèn)·上古天真論》云：“腎者主水，受五臟六腑之精氣而藏之?！蹦I之藏精、主蟄、封藏對(duì)于維持人體正常生命活動(dòng)有重要意義，《內(nèi)經(jīng)》中亦提及人體的齒更發(fā)長(zhǎng)、天癸之至再到發(fā)墮齒槁、面焦形極等均與腎藏精之理密切相關(guān)。腎藏精，內(nèi)寓相火，為人體神明之根本，腎之守位意為腎中相火涵養(yǎng)，起到推動(dòng)溫煦之力?！端貑?wèn)·天元紀(jì)大論》曰“君火以明，相火以位”，指出心之君火主神明，肝腎之相火守位行令。相火在腎中潛藏蟄守而不亢進(jìn)。腎與冬相應(yīng)，具有封藏、收斂之性，治于里。

腎精對(duì)人體正常生命活動(dòng)至關(guān)重要。小兒腎精虧虛則出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，成人腎精虧虛則出現(xiàn)早衰之象，如腰酸腿軟、耳鳴耳聾，甚則天癸消失、齒槁發(fā)墮之癥。而腎之主蟄守位功能失常，則封藏失司、腎精不固，出現(xiàn)呼多吸少、動(dòng)則喘甚、遺精、遺尿，甚則二便失禁、早泄、滑胎、崩漏。因此臨床對(duì)于早泄，在治療時(shí)常求之于腎。國(guó)醫(yī)大師張志遠(yuǎn)認(rèn)為早泄病位在腎，病機(jī)為腎失封藏、精關(guān)不固，因此常用龜齡集、還少丹、天雄散、育麟湯、前列腺二號(hào)湯等方劑加減，以血肉有情之品填精益髓，同時(shí)注意調(diào)暢氣血，對(duì)伴有濕熱者清利濕熱治療，臨床療效顯著[13]。

就養(yǎng)生防病而言，亦需護(hù)腎。年老腎虛精虧之人，常因冬季失于調(diào)攝，精氣不藏，發(fā)為痿厥，治療時(shí)當(dāng)求之于腎。如《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》曰：“冬三月，此謂閉藏……逆之則傷腎，春為痿厥，奉生者少?！蹦娑鹃]藏之法，到春季則發(fā)為痿厥之病，致使腎傷則厥?！鹅`樞·本神》中亦言“腎氣虛則厥”，意指腎氣虧虛會(huì)導(dǎo)致四肢厥冷之癥。臨床上中老年人因年老腎虛多發(fā)為骨痹之病，如國(guó)醫(yī)大師周仲瑛繼承發(fā)展《內(nèi)經(jīng)》理論，認(rèn)為骨痹者常因腎精虧虛導(dǎo)致肝血虧虛，將病機(jī)概括為腎虛血虧、經(jīng)脈痹阻，自擬骨痹方，選用桑寄生、雞血藤、懷牛膝、川斷、骨碎補(bǔ)、千年健、土鱉蟲(chóng)、油松節(jié)來(lái)補(bǔ)腎養(yǎng)血、蠲痹通絡(luò)，常獲良效[14]。

2.3 腎內(nèi)寓真陰真陽(yáng)，為臟腑陰陽(yáng)之本，治于里腎內(nèi)寓真陰真陽(yáng)，腎陰為真陰，滋潤(rùn)濡養(yǎng)人體陰精，為人體陰精之本；腎陽(yáng)為真陽(yáng)，溫煦推動(dòng)人體陽(yáng)氣，為人體陽(yáng)氣之根本。故《景岳全書(shū)》[15]言“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽(yáng)氣非此不能發(fā)”，五臟六腑之陰陽(yáng)皆與腎陰、腎陽(yáng)密切相關(guān)，而腎為臟腑陰陽(yáng)之本，故腎治于里。腎陰、腎陽(yáng)虧損均可致病，出現(xiàn)腎陰虛、腎陰虛火旺、腎陽(yáng)虛、腎陽(yáng)虛水泛、腎陰陽(yáng)兩虛等證。因腎為臟腑陰陽(yáng)之本，臟腑之間相互聯(lián)系、互相影響，腎陰、腎陽(yáng)虧損極其容易累及其他臟腑陰陽(yáng)，出現(xiàn)肝腎陰虛、心腎陰虛、心腎陽(yáng)虛、脾腎陽(yáng)虛、肺腎陰虛等證。同時(shí)，其他臟腑陰陽(yáng)受損或失衡、體內(nèi)邪毒久羈不去等狀況日久亦可能累及先天之本，損傷腎陰、腎陽(yáng)，出現(xiàn)久病傷腎之證。因此，真陰真陽(yáng)受損、臟腑陰陽(yáng)久虧，均可求之于腎。

臨床應(yīng)用上，強(qiáng)直性脊柱炎的治療可求于腎之真陰真陽(yáng)。如國(guó)醫(yī)大師朱良春將強(qiáng)直性脊柱炎病因病機(jī)概括為腎督虧虛，加之風(fēng)寒濕熱等邪氣乘虛而入，留內(nèi)不去，導(dǎo)致筋攣骨弱，在治療上重視腎中真陰真陽(yáng)，按照“陰生陽(yáng)長(zhǎng)”的規(guī)律，以培補(bǔ)腎陽(yáng)湯治療，常用仙茅、紫河車(chē)、淫羊藿、枸杞子溫腎益精，山藥、甘草益氣健脾[16]；以益腎蠲痹丸合痹通湯來(lái)益腎壯督、蠲痹通絡(luò)，常用當(dāng)歸、地黃、淫羊藿補(bǔ)腎益精，蜂房、全蝎、僵蠶祛風(fēng)止痛，蜈蚣、地龍、烏梢蛇通絡(luò)解痙，雞血藤、土鱉蟲(chóng)活血散瘀，療效顯著[17]。

但亦有后世醫(yī)家認(rèn)為腎之真陰真陽(yáng)應(yīng)是命門(mén)所屬，實(shí)則是對(duì)“腎治于里”理論的應(yīng)用發(fā)揮。命門(mén)一詞首見(jiàn)于《靈樞·根結(jié)》：“太陽(yáng)根于至陰，結(jié)于命門(mén)，命門(mén)者，目也?！北玖x指眼睛，后成為歷代醫(yī)家對(duì)命門(mén)學(xué)說(shuō)理論構(gòu)建的源泉。《難經(jīng)》首次提出右腎為命門(mén)學(xué)說(shuō)，曰：“腎兩者，非皆腎也，左者為腎，右者為命門(mén)。命門(mén)者，諸精神之所舍，原氣之所系也?！盵18]認(rèn)為命門(mén)為人體原氣之本。而張景岳則贊成兩腎為命門(mén)學(xué)說(shuō)，認(rèn)為“是命門(mén)總乎兩腎，而兩腎皆說(shuō)命門(mén)”，“命門(mén)為元?dú)庵?、水火之宅”，把命門(mén)、兩腎看做人之本原。趙獻(xiàn)可、陳士鐸則倡兩腎之間為命門(mén)，趙獻(xiàn)可提出：“命門(mén)即在兩腎各一寸五分之間，當(dāng)一身之中”“主宰先天之體，流行后天之用”，認(rèn)為命門(mén)主宰真水及相火。陳士鐸在趙獻(xiàn)可之理論上提出：“有此主（命門(mén)）則十二官治”“十二經(jīng)得命門(mén)之火始能生化”，認(rèn)為命門(mén)為十二官之主。孫一奎則倡導(dǎo)命門(mén)為腎間動(dòng)氣學(xué)說(shuō)，提出：“命門(mén)乃兩腎中間之動(dòng)氣，非水非火，乃造化之樞桓，陰陽(yáng)之根蒂，即先天之太極，五行由此而生，臟腑以繼而成”，認(rèn)為命門(mén)為動(dòng)氣，為臟腑陰陽(yáng)的源頭。歷代醫(yī)家對(duì)命門(mén)的位置認(rèn)識(shí)雖有不同，但究其根源均為對(duì)“腎治于里”理論的創(chuàng)新發(fā)揮，屬范式結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，不僅僅是理論的發(fā)展，更對(duì)虛損性疾病的臨床診療，起著綱領(lǐng)性的指導(dǎo)意義，拓寬了醫(yī)者的臨床診療思路。

2.4 腎之經(jīng)脈屬少陰，其氣治于里腎經(jīng)配屬于足少陰，與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)相接，足少陰經(jīng)從足走腹，通過(guò)經(jīng)脈將腎與其他臟腑組織聯(lián)系起來(lái)，以發(fā)揮其氣治于里之功?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》曰：“腎主冬，足少陰太陽(yáng)主治，其日壬癸?！弊闵訇幠I與足太陽(yáng)膀胱互為表里，冬季為腎主時(shí)，二者為水臟，旺日為壬癸，性為陰，其氣屬里?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“腎足少陰之脈，起于小指之下，邪走足心，出于然谷之下……貫脊屬腎絡(luò)膀胱；其直者從腎上貫肝膈，入肺中……其支者，從肺出絡(luò)心，注胸中?！弊闵訇幠I經(jīng)貫穿全身，起于足小趾，由下至上循行，與腎、膀胱、肝、膈、肺、心、心包等臟腑組織密切聯(lián)系。從腎經(jīng)循行來(lái)看，其上可主骨生髓，《素問(wèn)·四時(shí)刺逆從論》曰“腎主骨生髓”；中可調(diào)水行氣，《難經(jīng)》云“腎主液，入肝為泣，入心為汗，入脾為涎，入肺為涕，自入為唾”[18]；下可主司二陰，《素問(wèn)·五常政大論》曰“腎主二陰”。因此從腎足少陰之經(jīng)脈循行亦可得出其氣內(nèi)治于里。

足少陰經(jīng)出現(xiàn)異常可反映于其經(jīng)絡(luò)循行部位。《靈樞·經(jīng)脈》言：“是動(dòng)則病饑不欲食，面如漆柴……是為骨厥。是主腎所生病者：口熱舌干咽腫，上氣，嗌干及痛，煩心，心痛，黃疸，腸澼，脊股內(nèi)后廉痛，痿厥，嗜臥，足下熱而痛。”足少陰病在臨床表現(xiàn)為頭部五官癥狀，如頭痛、舌干咽腫、耳鳴、耳聾等；婦科及前陰病，如經(jīng)亂、小便頻、遺精等；以及其他經(jīng)絡(luò)循行部位癥狀，如心煩、心痛、下肢厥冷等。因此腎經(jīng)循行部位出現(xiàn)異常，可求之于足少陰經(jīng)。

臨床應(yīng)用上，腦之相關(guān)諸癥及便秘等病皆可求之于足少陰，如楊聃琳[19]通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，針刺足少陰腎經(jīng)然谷穴與非穴相比，腦區(qū)激活位于雙側(cè)、更規(guī)律，同時(shí)針刺產(chǎn)生的負(fù)激活對(duì)糖尿病、消化疾病有一定調(diào)節(jié)效果（刺激下丘腦、腦干部分，影響腎上腺素、去甲腎上腺素分泌受影響，進(jìn)而調(diào)節(jié)糖尿病、消化疾病），可能與鎮(zhèn)痛機(jī)制相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)了足少陰腎經(jīng)與腦的相關(guān)性。又如王靈樞等[20]針刺足少陰腎經(jīng)中的石關(guān)、肓俞、中注、交信、太溪、大鐘、涌泉穴，對(duì)于冷秘留針30 min、熱秘疾刺不留針、虛秘用補(bǔ)法、實(shí)秘用瀉法，結(jié)果顯示針刺治療便秘的療效優(yōu)于口服番瀉葉，證實(shí)了便秘與足少陰腎經(jīng)關(guān)系密切。由此得出，臨床上“腎治于里”可以廣泛應(yīng)用于足少陰病的治療之中，而足少陰經(jīng)脈治在里之病，實(shí)則為“腎治于里”的臨床價(jià)值體現(xiàn)。

3 結(jié)論

《內(nèi)經(jīng)》是我國(guó)現(xiàn)存最早的中醫(yī)經(jīng)典著作，有較為完備的中醫(yī)學(xué)理論體系，因此后世醫(yī)者將其奉為“醫(yī)家之宗”，對(duì)其進(jìn)行注解闡釋。“腎治于里”出自《內(nèi)經(jīng)》，但因《內(nèi)經(jīng)》并非一時(shí)一人之作，還帶有各家學(xué)說(shuō)性質(zhì)，因此從不同角度著眼“腎治于里”，不免會(huì)有差別?，F(xiàn)有對(duì)“腎治于里”的釋義集中在腎的位置、腎的功能、腎與易學(xué)三個(gè)方面，但正是不同思想的碰撞促使中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)得以產(chǎn)生。因此，對(duì)“腎治于里”的各家論述，實(shí)則本質(zhì)上是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》理論的傳承創(chuàng)新，是對(duì)“腎治于里”理論的豐富發(fā)展。而在臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)于各家思想的基礎(chǔ)上辨證理解“腎治于里”，結(jié)合臨床實(shí)際來(lái)靈活運(yùn)用。