宣子奇，王徐剛，盛書婕，張珊珊，張婉婉指導(dǎo)：王莉莉

1. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310005

2. 臺(tái)州市黃巖區(qū)中醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 318020

3. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310005

王莉莉主任醫(yī)師為浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸科主任及學(xué)科帶頭人，浙江中醫(yī)藥大學(xué)研究生導(dǎo)師，師承黃清志教授并秉承其“循環(huán)針法”的理念，專注于臨床和教研工作二十余年。王莉莉老師對腰痛病的診療有獨(dú)到的見解，特別是在腰痛病取穴方面，主張中西結(jié)合，以體表骨性標(biāo)志、骨度分寸法為基石，聯(lián)系現(xiàn)代解剖知識(shí)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)以及病患的治療反饋，在辨病辨證辨區(qū)的基礎(chǔ)上創(chuàng)新性地建立五線三區(qū)十二穴定位法，相較于傳統(tǒng)定位法，其臨床療效更為顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其診療非特異性下腰痛的取穴方法以及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

非特異性下腰痛是指排除骨折、腫瘤、畸形、外傷等原因?qū)е碌囊匝够蚱鋬蓚?cè)疼痛為主要表現(xiàn)，常常累及下腰、腰骶、臀部和下肢，甚或伴有活動(dòng)受限的疾病統(tǒng)稱，其可發(fā)生于不同年齡段，80%以上的腰痛病皆屬于非特異性下腰痛，臨床上第3 腰椎橫突綜合征、棘上棘間韌帶損傷等多種常見疾病皆屬于此病范疇[1]。西醫(yī)對非特異性下腰痛的治療以藥物為主，包括非甾體抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥等，但因長期服用會(huì)激發(fā)胃腸反應(yīng)以及藥物療效強(qiáng)度，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間不確切，臨床使用存在爭議。作為全球性的健康問題，非特異性下腰痛的患病率可達(dá)20%～40%[2]，并呈現(xiàn)逐年升高且日漸年輕化的趨勢[3]。中醫(yī)針灸療法因其具有活血通絡(luò)、緩解肌肉痙攣等療效[4]，常作為主要的保守療法用于腰痛病的治療，患者接受度高。雖然針灸效果優(yōu)異，但臨床中受例如取穴慢、定位不夠精準(zhǔn)等多方面因素影響。因此，如何精準(zhǔn)取穴定位是目前亟需解決的問題。

1 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于非特異性下腰痛的病因及發(fā)病機(jī)制尚無完全定論，尚未明確檢測到組織病理學(xué)結(jié)構(gòu)改變，如腫瘤、神經(jīng)卡壓、感染等，因而無法確定具體病因[5]。但通常認(rèn)為非特異性下腰痛的發(fā)生與炎癥、勞損密切相關(guān)，例如無菌性炎癥就是非特異性下腰痛發(fā)病的重要原因之一，下腰部的肌肉緊張常常引起小血管受壓，進(jìn)而影響血管內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)輸送，代謝產(chǎn)物蓄積于病所并持續(xù)刺激局部產(chǎn)生無菌性炎癥，炎癥因子刺激血管神經(jīng)引起疼痛。從勞損而論，長期姿勢不當(dāng)引起肌肉的高張力狀態(tài)會(huì)使肌肉疲勞，降低肌肉力量，除了乳酸等物質(zhì)的堆積產(chǎn)生疼痛，還會(huì)打破原有骨骼、肌肉、韌帶、肌腱的力學(xué)平衡，小關(guān)節(jié)出現(xiàn)紊亂，急性發(fā)作時(shí)則容易出現(xiàn)突發(fā)的劇烈疼痛或功能障礙。

非特異性下腰痛屬中醫(yī)痹證、腰痛等疾病范疇，其病因分為內(nèi)外因，外因多為外感風(fēng)寒濕等六淫邪氣，內(nèi)因多與勞損、七情致病有關(guān)。其病機(jī)不外乎筋脈痹阻，腰府失養(yǎng)。王莉莉老師指出，非特異性下腰痛初起因腰部勞損或風(fēng)寒濕邪氣侵襲致筋脈拘急，脈絡(luò)痹阻，氣血凝滯不暢，不通而痛，痛而不動(dòng)，動(dòng)則益痛，是以邪正相爭，陰陽失衡，疼痛劇甚，久之病情轉(zhuǎn)重，致肝腎虧虛，虛瘀交雜，血不榮筋，筋失所養(yǎng)，加之血脈痹阻，閉塞不通致活動(dòng)不利，久之虛實(shí)雜夾，頗為難治。

王莉莉老師強(qiáng)調(diào)，非特異性下腰痛患者除了腰部癥狀外常常合并臀部或下肢放射痛及活動(dòng)受限等表現(xiàn)。以經(jīng)絡(luò)循行路線來看，其與督脈、少陽經(jīng)、太陽經(jīng)經(jīng)筋致病關(guān)聯(lián)最為密切?！鹅`樞·周痹》云：“風(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間，追切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛?！憋L(fēng)寒濕等外邪由外及內(nèi)，由表及里，侵襲腰部經(jīng)筋，正邪相爭，邪氣停留于分肉之間，灼傷津液，故見轉(zhuǎn)筋；“轉(zhuǎn)筋者，由榮衛(wèi)氣虛，風(fēng)冷氣搏于筋故也”；津液耗傷煉之為“沫”，“沫”受寒而聚，排擠分肉產(chǎn)生分裂，致經(jīng)筋攣縮缺血，脈絡(luò)阻滯不通，甚則筋痛；痛之日久，“沫”聚以生痰，血凝為瘀，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，濕、痰、瘀三者夾雜形成橫絡(luò)，橫絡(luò)壅滯，損傷脈絡(luò)，筋肉失養(yǎng)，以致病灶處產(chǎn)生筋結(jié)、條索等，筋肉板滯粘連，活動(dòng)不利，最終痿廢失用，發(fā)為本病。

2 針灸治療思路

基礎(chǔ)和臨床研究表明，針灸在腰痛治療中具有顯著的鎮(zhèn)痛作用[6]，常作為保守治療中的首選方案。許多學(xué)者在探索針灸施用方法、留針時(shí)間等因素對療效的影響，而對穴位定位的研究深度遠(yuǎn)不如前者，并且在取穴定位方面由于醫(yī)者的不同而存在較大差異，以致實(shí)際療效不一，尋找一種可以快速精準(zhǔn)定位的取穴方法將提高臨床療效和效率。王莉莉老師所創(chuàng)的五線三區(qū)十二穴簡便定位法有別于傳統(tǒng)腧穴定位法。

2.1 傳統(tǒng)腧穴定位按照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[7]中的分類，傳統(tǒng)腧穴定位法主要有四類，即體表標(biāo)志定位法、骨度折量定位法、指寸定位法與簡便取穴法。

基于上述四種定位法，近年來衍生出了腧穴二步定位法[8]和楊甲三定位法[9]。腧穴二步定位法是指先尋找疾病相關(guān)穴位的大概位置，根據(jù)患者對相關(guān)穴位刺激所產(chǎn)生的特異感應(yīng)來確定腧穴具體位置，傳承自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，同時(shí)結(jié)合了現(xiàn)行教科書中對腧穴的具體定位，定位相對準(zhǔn)確。楊甲三定位法則是通過縱向定位和橫向定位來確定，縱橫交錯(cuò)，以交錯(cuò)點(diǎn)定位腧穴。其縱向定位主要根據(jù)十四經(jīng)分布，橫向定位依靠體表解剖標(biāo)志結(jié)合骨度分寸，縱橫結(jié)合進(jìn)行定位[10]。目前，以上兩種定位方法在臨床上使用頻次高，同時(shí)存在不足和局限性。腧穴二步定位法應(yīng)用起來復(fù)雜耗時(shí)，醫(yī)者個(gè)體感應(yīng)的敏感性對取穴定位影響極大，對醫(yī)者治療肥胖患者的取穴要求極高。楊甲三定位法存在患者體位受限、部分腧穴定位不統(tǒng)一以及患者解剖結(jié)構(gòu)異常等問題[11]，如環(huán)跳穴的傳統(tǒng)選取方式要求患者側(cè)臥位等。

越來越多的醫(yī)學(xué)研究者開始從腧穴解剖的角度深入探索體表標(biāo)志和穴位結(jié)構(gòu)的內(nèi)在關(guān)系[12]，從而尋求快速精準(zhǔn)定位的方法，為經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化提供支持。王莉莉老師在臨床取穴過程中受腧穴二步定位法和楊甲三定位法取穴方式的啟發(fā)，結(jié)合了傳統(tǒng)定位與局部解剖的理論基礎(chǔ)，總結(jié)并得出治療非特異性下腰痛的穴位定位法——五線三區(qū)十二穴定位法。

2.2 五線三區(qū)十二穴定位法五線，指的是后正中線（督脈）與其旁開1.5 寸的足太陽膀胱經(jīng)第1 側(cè)線（雙側(cè)）、旁開3 寸的足太陽膀胱經(jīng)第2 側(cè)線（雙側(cè)）。三區(qū)，分為腰區(qū)、臀區(qū)和下肢區(qū)。十二穴，指的是腰陽關(guān)、十七椎、腎俞（雙側(cè)）、氣海俞（雙側(cè)）、大腸俞（雙側(cè)）、關(guān)元俞（雙側(cè)）、腰三橫突痛點(diǎn)（雙側(cè)）、秩邊（雙側(cè)）、環(huán)跳（雙側(cè)）、陽陵泉（雙側(cè)）、委中（雙側(cè)）、懸鐘（雙側(cè)）這12 個(gè)穴位。

該定位方法理論來源主要立足于古籍與現(xiàn)代解剖知識(shí)。《東垣試效方》曰：“腰痛上寒不可顧，取足太陽、陽明……不可以俯仰。取足少陽……治之者，當(dāng)審其何經(jīng)所過分野，循其孔穴而刺之?！崩顤|垣針灸治療腰痛病以經(jīng)脈循行路線為主，而與腰痛關(guān)系最為密切的經(jīng)絡(luò)便屬足太陽、足少陽和督脈，這也符合“經(jīng)脈所過，主治所及”的循經(jīng)取穴原則，由此便可確立“五線三區(qū)”?！端貑枴ご萄础吩?，“足太陽脈令人腰痛，引項(xiàng)脊尻背如重狀”“少陽令人腰痛，如以針刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可以顧”。足太陽經(jīng)循行過腰并主腰脊疼痛，足少陽經(jīng)循行于腰兩側(cè)，且從臨床療效來看，足少陽經(jīng)對腰痛連腿或痛在腰兩側(cè)伴牽引脅肋或少腹者有顯著療效，故常以此二經(jīng)作為治療腰痛的首選經(jīng)脈。而這又與現(xiàn)代解剖中神經(jīng)節(jié)段性支配理論相符。如足少陽經(jīng)循行與腰5 神經(jīng)根支配區(qū)域、足太陽經(jīng)循行與骶1 神經(jīng)根支配區(qū)域皆有較多重合之處[13]。該神經(jīng)節(jié)段性支配理論指出，某一穴位主治病癥的范圍主要取決于與該穴有關(guān)的脊髓節(jié)段支配空間，由此便可構(gòu)建定位“十二穴”的理論依據(jù)。

2.2.1 五線取法①督脈線：首先令患者臥位，醫(yī)師三指并攏，從上往下觸摸患者棘突，確定督脈線；在此過程中，可以明確患者是否有腰椎側(cè)彎、滑脫等情況。②足太陽膀胱經(jīng)第2 側(cè)線（雙側(cè)）：先找到重要骨性標(biāo)志髂后上棘，沿髂嵴外上方向約2～3 cm 處可觸及一高骨，該點(diǎn)所在縱線與后正中線距離為3 寸，與足太陽膀胱經(jīng)第2 側(cè)線循行路線重合，因此，醫(yī)者可以用大拇指尋至該高骨（部分較瘦患者可明顯觸及此處有一個(gè)凹陷的窩），用皮膚記號(hào)筆標(biāo)出該凹陷點(diǎn)，以此作一與督脈相平行的平行線，即為足太陽膀胱經(jīng)第2 側(cè)線，用記號(hào)筆標(biāo)出該側(cè)線。③足太陽膀胱經(jīng)第1 側(cè)線（雙側(cè)）：位于督脈線和足太陽膀胱經(jīng)第2 側(cè)線中間，找到督脈線和足太陽膀胱經(jīng)第2 側(cè)線后取正中平行線，即為足太陽膀胱經(jīng)第1 側(cè)線，用皮膚記號(hào)筆標(biāo)出該側(cè)線。

2.2.2 三區(qū)及十二穴定位順序（1）腰區(qū)。①腰陽關(guān)、十七椎穴：確定好五線后，醫(yī)者找到所標(biāo)好凹陷中心的點(diǎn)位，根據(jù)局部解剖結(jié)構(gòu)顯示，該凹陷中心恰好與腰5 棘突平齊，因此，橫平過來便可迅速鎖定腰5 棘突，第5 腰椎棘突下即為十七椎穴處，用記號(hào)筆做標(biāo)點(diǎn)。醫(yī)者再向上摸一節(jié)段腰椎，即可定位腰4 棘突，其下方凹陷即為腰陽關(guān)穴，再做標(biāo)點(diǎn)，此時(shí)再結(jié)合“第4 腰椎棘突與髂嵴最高點(diǎn)平齊”的解剖理論，定位可更準(zhǔn)確。根據(jù)“肋弓下緣最低點(diǎn)平腰三椎體”也可確認(rèn)第3 腰椎棘突位置。同理再往上即可確認(rèn)第1、第2 腰椎棘突所在位置。②腎俞、氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞：當(dāng)確定好上述五線及腰陽關(guān)、十七椎穴后，各腰椎棘突位置已確定，將腰2、腰3、腰4、腰5 棘突下方所作標(biāo)點(diǎn)向足太陽膀胱經(jīng)第1 側(cè)線垂線，與足太陽經(jīng)第1 側(cè)線的各個(gè)交點(diǎn)便是腎俞、氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞，對各交點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記。③腰3 橫突痛點(diǎn)：王莉莉老師在臨床中發(fā)現(xiàn)，大部分腰痛患者腰3 橫突周圍存在壓痛，因此該點(diǎn)位也可常用于腰痛取穴。具體取法：取腎俞、氣海俞二者連線為邊長，向外作等邊三角形，頂點(diǎn)處便是腰3 橫突周圍，此時(shí)醫(yī)者用觸手大拇指或肘尖用力向斜內(nèi)下方按壓該點(diǎn)局部，找到疼痛最劇烈處即為腰3 橫突痛點(diǎn)，此時(shí)用3 寸長針斜刺，當(dāng)針尖抵至橫突骨面即可。（2）臀區(qū)。①秩邊穴：從臀裂頂點(diǎn)向足太陽經(jīng)第2 側(cè)線作垂線，交點(diǎn)處便是秩邊穴。②環(huán)跳穴：根據(jù)王莉莉老師經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)臥位時(shí)環(huán)跳穴可選擇如下取法：臀上紋水平線上，與秩邊穴相距3 寸處。當(dāng)患者處于被迫俯臥位時(shí)，環(huán)跳穴的選取若按現(xiàn)行教科書的側(cè)臥位取法，不容易出現(xiàn)得氣感，且療效較差。按照王莉莉老師取穴方法可以解決以上弊端，而且方便快捷，可以使患者產(chǎn)生放電樣針感，傳導(dǎo)至足尖或足底。（3）下肢區(qū)：陽陵泉、委中、懸鐘穴取法同教科書。

以上為五線三區(qū)十二穴具體定位的流程順序。與傳統(tǒng)定位法相比，該取穴方法實(shí)現(xiàn)“點(diǎn)線面”的結(jié)合，從腧穴到經(jīng)絡(luò)，再到病灶區(qū)域，在診療思維上更有益整體化分析、具體化施治。

五線三區(qū)十二穴的選擇緊貼臨床需要，在辨病辨證辨區(qū)的理論基礎(chǔ)下施用。如腰椎間盤突出癥，腰4～5，腰5～骶1 椎間盤突出在臨床上最為常見，亦或是棘間韌帶損傷，患者多表現(xiàn)為該處疼痛，王莉莉老師治療多用毫針針刺腰陽關(guān)、十七椎穴加灸法，并根據(jù)患者證型辨證配穴；若為第3 腰椎橫突綜合征，治療多用針刺腰3 橫突痛點(diǎn)，并用灸法以消炎止痛；若為臀區(qū)疼痛，需鑒別梨狀肌綜合征、坐骨神經(jīng)痛等疾病，多選用痛點(diǎn)加灸法；若為下肢出現(xiàn)疼痛，需在辨病基礎(chǔ)上辨證辨區(qū)，若患者出現(xiàn)下肢外側(cè)疼痛，考慮邪犯膽經(jīng)，可以選取居髎、風(fēng)市等膽經(jīng)穴位；若出現(xiàn)下肢后側(cè)疼痛，考慮邪犯膀胱經(jīng)，可以選取委中、承山等膀胱經(jīng)穴位。骨質(zhì)疏松者引起的腰痛，多選取髓會(huì)絕骨穴。

五線三區(qū)十二穴定位法其內(nèi)含的“經(jīng)脈所過，主治所及”之理，以所過經(jīng)脈結(jié)合現(xiàn)代解剖劃分“五線”；以臨床癥狀判斷確定“三區(qū)”；以證候?yàn)橐罁?jù)選擇“十二穴”加減施治，最后達(dá)到“刺之要，氣至而有效，效之信，若風(fēng)之吹云，明乎若見蒼天”的治療效果。五線三區(qū)十二穴定位法簡潔易學(xué)，有助于臨床思維的培養(yǎng)，方便快捷，對體位受限患者有很好的適應(yīng)性，可節(jié)約臨床取穴時(shí)間，提高取穴精準(zhǔn)度，避免醫(yī)者不同取穴方式所帶來的療效差異。

3 病案舉例

陳某，男，58 歲，2022 年9 月初診。主訴：反復(fù)腰部疼痛1 個(gè)月，加重3 天?；颊? 個(gè)月前無明顯誘因下出現(xiàn)腰部陣發(fā)性酸痛，痛連大腿后側(cè)，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘不等，可忍受，未及時(shí)診治。最近3 天患者常感腰部酸痛無力，兩側(cè)疼痛加重，綿綿不愈，動(dòng)輒更甚，胃納尚可，寐差，夜尿2～3 次，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。查體：腰椎生理曲度正常，無側(cè)彎，前屈、側(cè)屈活動(dòng)受限，腰4、腰5、骶1 椎旁壓痛（+），直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)（+），股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（-），屈頸試驗(yàn)（+）。查腰椎MR 提示：腰4～5、腰5～骶1 椎間盤突出。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。中醫(yī)診斷：腰痛病，辨證屬腎氣虧虛證。治法：溫補(bǔ)腎陽，通絡(luò)止痛。予毫針針刺、艾灸、拔罐等治療。取穴：腎俞（雙側(cè)）、氣海俞（雙側(cè)）、大腸俞（雙側(cè)）、關(guān)元俞（雙側(cè)）、腰陽關(guān)、十七椎、秩邊（雙側(cè)）、環(huán)跳（雙側(cè)）、委中（雙側(cè)）、太溪（雙側(cè)）、承山（雙側(cè)）、阿是穴。囑患者俯臥位，常規(guī)消毒后取上述穴位，針刺得氣后于阿是穴處艾灸2 壯，同側(cè)腎俞、大腸俞加電針（疏密波，2 Hz，25 min），左右各1 組，針灸治療以后予拔罐。

首次治療結(jié)束后，患者訴腰腿痛明顯好轉(zhuǎn)，囑患者每周治療3 次，治療10 次為1 個(gè)療程，注意腰部保暖，盡量減少久坐、彎腰，適當(dāng)鍛煉加強(qiáng)腰背肌群。

治療2 個(gè)療程后，患者自述腰部疼痛較前明顯減輕，治療3 個(gè)月后隨診，患者訴腰腿部疼痛基本消失，無活動(dòng)受限。

按：本案患者中老年男性，素體虧虛，外感邪氣后氣血運(yùn)行受阻，不通則痛，氣血凝滯，痹阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致腰部疼痛，疼痛日久，久病入絡(luò)，導(dǎo)致腰痛纏綿難愈，影響日?；顒?dòng)。王莉莉老師在治療時(shí)以五線三區(qū)十二穴定位法選取相應(yīng)穴位，毫針針刺后極易得氣，用艾灸溫陽散寒、電針活絡(luò)止痛，使氣血得溫通而行，經(jīng)絡(luò)疏通而痛自止，恢復(fù)陰陽平衡，療效顯著。使用該定位方法，患者得氣感明顯，且使用簡便。

4 結(jié)語

腰痛病的發(fā)病率逐年升高，作為安全可靠的保守治療手段，針灸治療腰痛病的需求日漸增加。五線三區(qū)十二穴定位法是基于辨病辨證辨區(qū)指導(dǎo)下的腧穴定位方法，取穴更流暢，效率更高，患者得氣感顯著，療效確切，在提高穴位定位效率和取穴精準(zhǔn)度上具有臨床實(shí)用價(jià)值。