華溢,韓旭

1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210029; 2.江蘇省中醫(yī)院,江蘇 南京 210029

失眠是指以不能獲得正常睡眠為主要特征的一類病癥,或入睡困難,或寐而易醒、時(shí)寐時(shí)醒,或有醒后難寐,甚者徹夜不寐[1]。有研究表明,失眠發(fā)生率在60歲以上的老年人中已超過50%[2]。隨著年齡的增加,老年人的適應(yīng)能力逐漸減弱,睡眠-覺醒節(jié)律趨于紊亂,易出現(xiàn)入睡困難、早醒和片段化睡眠。長(zhǎng)期失眠降低了老年人自身的免疫力,增加了心血管系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等的發(fā)病率,更易出現(xiàn)焦慮、抑郁、煩躁等不良情緒[3]。多數(shù)老年人選擇服用苯二氮類催眠藥物來幫助入眠,但此類藥物有著成癮性、耐藥性等不良反應(yīng),大大降低了老年人的生活質(zhì)量和幸福指數(shù)[4]。

韓旭,江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師,南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師,出生中醫(yī)世家,從事臨床工作30余載,對(duì)于老年性失眠的臨床診治積累了大量豐富的經(jīng)驗(yàn)。韓教授對(duì)于老年性失眠的病因病機(jī)及辨證論治有著獨(dú)到的見解,現(xiàn)將其從肝論治失眠的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 從肝入手,把握病機(jī)特點(diǎn)

1.1 肝失疏泄肝主疏泄,調(diào)暢一身氣機(jī),推動(dòng)氣血津液的運(yùn)行與輸布。全身氣血津液的正常運(yùn)行都依賴肝之疏泄,從而使五臟六腑得以發(fā)揮正常的功能。肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),其疏,使氣的運(yùn)行通而不滯;其泄,則可使氣散而不郁[5]。所以肝之疏泄功能正常,氣機(jī)調(diào)暢,陰陽(yáng)氣血調(diào)和,臟腑相安,故可寐。韓旭教授結(jié)合老年人臟腑功能虛損,氣血陰陽(yáng)漸衰的生理特點(diǎn),提出老年人對(duì)于生活環(huán)境的變化往往難以快速適應(yīng),易致憂思難解,夜難安臥。因此韓教授基于肝失疏泄理論總結(jié)出肝氣犯土、肝郁化火、痰瘀互結(jié)是導(dǎo)致老年性失眠的重要病機(jī)?！堆C論》載:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化。”若情志不遂,肝失疏泄,肝氣橫犯脾胃,致脾胃功能受損。脾失健運(yùn),胃失和降,一則飲食不化,濁邪阻滯中焦,釀生濕熱,加之肝郁日久化熱生火,痰熱膠結(jié),心神被擾而夜臥不安。二則胃失和降,氣逆上沖而致夜不能寐。三則脾胃運(yùn)化失職,氣血生化乏源,魂失所養(yǎng),神魂不寧而夜難安臥。氣有余便是火,若肝氣不疏,郁滯日久,則化熱生火,火熱內(nèi)擾神魂,常致心煩不寐。痰濁、瘀血多因情志拂郁,肝失條達(dá),氣血阻滯而成。氣不布津,聚而成痰,氣不行血,聚而成瘀,痰瘀搏結(jié),擾動(dòng)心神,影響睡眠。

1.2 肝血虧虛《景岳全書》有云:“蓋寐本乎于陰,神其主也。神安則寐,神不安則不寐。”[6]五神可以分為:神、魂、魄、意、志,五神相安,則寤寐有度。肝藏血,血舍魂。肝具有貯藏血液的生理功能,清醒時(shí)魂游于目,入寐后魂歸于肝,由肝血濡養(yǎng)。若因脾虛化源不足、年老體虛氣血虧耗,而致肝血不足,則魂無所居,夜難安寐。

1.3 肝陰虧虛《溫病條辨》載:“陽(yáng)入于陰則寐,陽(yáng)出于陰則寤。”可見,正常的睡眠是陰陽(yáng)不斷的有規(guī)律的轉(zhuǎn)化,入睡為陽(yáng)氣的在外活動(dòng)狀態(tài)變?yōu)樵趦?nèi)的相對(duì)靜謐的狀態(tài),這就是所謂的“陽(yáng)入于陰則寐”[7]。老年人有著“臟腑由盛轉(zhuǎn)衰,形氣漸虛”的生理特點(diǎn),韓教授認(rèn)為,老年人臟腑氣血陰陽(yáng)漸衰,尤以肝腎陰虛為主,或因情志不暢,化火傷陰,或因腎陰虧虛,水不涵木而致肝陰不足。肝陰虛不能制陽(yáng),難以壓制本臟之火,虛火內(nèi)生,上炎助心火,陰虛陽(yáng)亢,陽(yáng)不入陰,則發(fā)為失眠。

2 辨證施治,以疏肝、養(yǎng)肝、清肝為法

2.1 疏肝解郁,調(diào)暢情志肝為剛臟,喜條達(dá)而惡抑郁,主人體內(nèi)氣機(jī)的運(yùn)行,在調(diào)節(jié)情志活動(dòng)方面起著重要的作用?！锻趺嫌⑨t(yī)案》載:“肝主一身之氣,七情之病必由肝起。”失眠與情緒的異?；殛P(guān)聯(lián),情志內(nèi)傷使肝失疏泄,氣機(jī)郁滯,成為失眠的重要病因,而失眠也進(jìn)一步影響了肝氣的條達(dá),加重情緒異常,最終造成“氣郁-失眠-氣郁”惡性循環(huán)的局面[8]。肝的生理功能決定其易致氣郁的病理特點(diǎn),《傷寒論·辨不可下病脈證病治》[9]載:“悵怏不得眠”,此處的“悵怏”就是一種悶悶不樂的情緒狀態(tài),老年人常性情固執(zhí),易因生活小事而產(chǎn)生情緒波動(dòng),精神抑郁,從而表現(xiàn)為入睡困難,情緒低落,善太息,胸脅脹痛,舌淡紅苔薄白,脈弦。韓教授以疏肝解郁,調(diào)暢情志為主治療,常用小柴胡湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減,藥物有柴胡、白芍、黃芩、大棗、干姜、百合、茯神、牡丹皮、丹參等。內(nèi)心煩悶者加梔子、豆豉、燈芯草等瀉火除煩;失眠伴有心悸或徹夜難寐者,則常加入煅龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)安神。

2.2 清熱化痰,疏肝健脾肝主疏泄,條暢氣機(jī),而脾胃為人一身氣機(jī)升降的樞紐,脾的升清功能和胃的降濁功能都依賴肝主疏泄的正常[10]。若情緒異常而致肝失疏泄,肝氣橫犯脾胃,脾胃氣機(jī)升降失常,氣不布津,聚而生痰生濕,痰濕阻滯,加之郁久化熱,上擾心神而致失眠[11]。此類患者常常失眠多夢(mèng)、頭痛昏沉、納谷欠馨,情緒抑郁、體胖痰多、口苦、舌偏紅苔黃膩,脈滑數(shù)。韓旭教授提出,對(duì)于此類老年性失眠,治療上強(qiáng)調(diào)清熱化痰,去除有形實(shí)邪的同時(shí),考慮到老年人多虛的生理特點(diǎn),還需注重健運(yùn)脾胃,扶助正氣,使氣血化生有源,自擬清熱化痰健脾方,藥物有茯苓、枳殼、桔梗、佛手、浙貝母、百合、茯神、黃連、炒薏苡仁、炒白扁豆、柴胡、白芍、焦山楂、焦六神曲等。韓教授認(rèn)為,很多老年失眠患者常因肝氣郁滯,脾胃升降失常而致痰濁內(nèi)生、清竅失養(yǎng),表現(xiàn)出頭昏、頭暈、頭痛等高血壓之象?！短m室秘藏·頭痛》云:“脾胃氣虛、濁痰上逆之眩暈,治以半夏白術(shù)天麻。”故常配伍半夏、白術(shù)、天麻、鉤藤、藁本等降壓。若有頸項(xiàng)酸楚、關(guān)節(jié)疼痛者,常加入絡(luò)石藤、雞血藤、路路通、桑枝、桂枝等活血通絡(luò);痰濁痹阻胸悶胸痛者,常加入瓜蔞皮、薤白化痰通陽(yáng)。

2.3 清肝瀉火,健脾安神肝氣郁結(jié)日久可化熱生火,加之老年人脾胃虛弱,恣食肥甘厚膩之物,進(jìn)一步加重了體內(nèi)的痰火,而致火熱內(nèi)旺,循經(jīng)上擾心神,故而夜難安寐,有時(shí)雖能入睡卻常噩夢(mèng)紛紜[12]。此類患者常有入睡困難,夜夢(mèng)紛紜甚至徹夜難寐、口干口苦、頭昏頭痛、急躁易怒、耳鳴、納谷欠佳、舌紅苔黃、脈弦數(shù)等表現(xiàn),韓教授常以清肝瀉火、健脾安神為治療大法,方選丹梔逍遙散加減,藥物有牡丹皮、梔子、丹參、柴胡、芍藥、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、甘草等,還常加入茯神,配伍茯苓通心氣于腎,令水火既濟(jì),心腎相交而起到寧心安神之功;對(duì)于情緒抑郁者加合歡皮解郁安神,起到安五臟,和血脈,令人歡樂無憂之功。對(duì)于血虛心神不安者常加何首烏藤養(yǎng)血安神、百合寧心安神。

2.4 活血祛瘀,行氣化痰氣的升降出入影響機(jī)體內(nèi)水液的輸布與運(yùn)化,若肝失疏泄,肝氣郁結(jié),氣不布津,阻滯不行,則易聚濕生痰化濁,郁久化熱,痰熱蘊(yùn)結(jié),上擾心神而致不寐。痰濁阻滯,進(jìn)一步阻礙氣的運(yùn)行,使之無力推動(dòng)血行,聚而成瘀,正如《現(xiàn)代名中醫(yī)類案選》所載:“謀慮郁結(jié)日久,氣與血并而為瘀,瘀血不去則眠終不安?！碧禎帷⒀鼋詾橛行螌?shí)邪,相互搏結(jié),使失眠纏綿難愈。入睡難、夜間易醒、胸悶胸痛、心慌心悸、頭重昏蒙、舌暗紫、苔黃膩、脈弦滑為此類患者常見臨床表現(xiàn)。韓教授指出,老年患者多數(shù)有長(zhǎng)期失眠史,久病致瘀,頑疾多瘀,所以在治療此類失眠時(shí),要注重化瘀化痰以去除體內(nèi)有形之邪,但同時(shí)也要注重條暢肝氣,這就是朱丹溪所說的“善治痰者,不治痰而先治氣。氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！敝挥袕谋举|(zhì)上去除病因,才能使氣暢、邪去、眠安。故治療以活血祛瘀,行氣化痰為主,常以百合、珍珠母、合歡皮、何首烏藤、桃仁、紅花、川芎、半夏、浙貝母、枳殼、枳實(shí)、桔梗為基礎(chǔ)方加減。若感疲憊乏力者常加黃芪、黃精補(bǔ)氣健脾;痰濕較重者加薏苡仁、白扁豆健脾祛濕。

2.5 滋養(yǎng)肝血,寧心安神肝藏血與失眠關(guān)系密切,肝藏血,既可以養(yǎng)心神,又可藏魂,使神魂得安,正常入睡。若因脾胃虛弱、思慮勞倦太過而致肝血虧虛,神無所養(yǎng),魂無所居,則常表現(xiàn)為失眠多夢(mèng)、夜間易醒,醒后難寐、面色淡白無華、頭昏目眩耳鳴、舌淡、脈細(xì)。韓教授根據(jù)“人臥血?dú)w于肝”“肝藏血、血舍魂”提出治療需滋養(yǎng)肝血,使肝有所藏,魂有所歸,則夜臥能安。常選用四物湯加減治療,主要組成為百合、茯神、當(dāng)歸、川芎、生地黃、熟地黃、白芍、酸棗仁、柏子仁等。若氣血虧虛同見則加靈芝、刺五加、絞股藍(lán)、紅景天益氣;若伴有下肢酸軟乏力者常加牛膝、杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)骨。

2.6 滋陰降火,清熱除煩《類證治裁·不寐論治》載:“陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜,則寐;陰氣自靜而之動(dòng),則寤?！闭５乃呤亲陨黻庩?yáng)有規(guī)律的轉(zhuǎn)化,當(dāng)人體處于陰平陽(yáng)秘的狀態(tài),陽(yáng)得以入陰而得寐[13]。老年人臟腑陰陽(yáng)氣血逐漸虧損,正氣不足,或因外邪、或因七情內(nèi)傷,易致肝火內(nèi)生,耗損肝陰,肝腎同源,久之而形成肝腎陰虛之象。陰水虧于下,不能上制心火,心火亢盛,加之肝腎之虛火又循經(jīng)上擾,而致心神不安,夜難安寐?！疤搫谔摕┎坏妹摺眲t是張仲景對(duì)于此類失眠的高度概括。患者常常有煩熱不得眠、盜汗、多夢(mèng)、腰膝酸軟、眼干耳鳴、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等表現(xiàn)。故治以滋陰降火,清熱除煩,常以煅珍珠母、合歡皮、何首烏藤、五味子、百合、茯神、丹參、牡丹皮、梔子、當(dāng)歸、白芍為基礎(chǔ)方加減。若大便干結(jié)難解者加火麻仁、枳殼、桔梗、郁李仁行氣潤(rùn)腸通便;有糖尿病病史者加天花粉、土茯苓養(yǎng)陰生津。

3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合,達(dá)陰平陽(yáng)秘、氣血調(diào)和之態(tài)

3.1 調(diào)整陰陽(yáng),以平為期韓教授還提出肝失疏泄與肝陰虧虛是導(dǎo)致老年性失眠反復(fù)發(fā)作的重要原因。在日常生活中,稍有養(yǎng)護(hù)不當(dāng),則易出現(xiàn)肝氣不暢,抑郁難眠之象,或可進(jìn)一步加重肝陰虧虛,而致陰虛火旺,煩躁難寐。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)未病先防,既病防變和愈后防復(fù),韓教授基于“治未病”理論,提倡用藥調(diào)整應(yīng)與生活養(yǎng)護(hù)相結(jié)合,以增強(qiáng)療效,預(yù)防復(fù)發(fā)。在生活養(yǎng)護(hù)上,韓教授注重調(diào)整機(jī)體之陰陽(yáng)。正如《靈樞·口問》所言:“陽(yáng)氣盡,陰氣盛,則目瞑;陰氣盡,陽(yáng)氣盛,則寤矣?！笨梢?人體的入睡與覺醒之間的轉(zhuǎn)換,與機(jī)體陰陽(yáng)的盛衰關(guān)系密切[14]?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》載:“年四十,而陰氣自半也,起居衰矣”,可知老年人陰氣漸虧,尤以肝腎陰虛為甚。故韓教授在治療老年性失眠患者時(shí)常注重調(diào)陰斂陽(yáng),以達(dá)到陰陽(yáng)平衡的目的。此處的調(diào)陰斂陽(yáng),不僅僅是滋陰養(yǎng)陰,還包括促陽(yáng)入陰。用藥常選擇酸棗仁、茯神、何首烏藤等養(yǎng)陰安神之品,同時(shí)囑患者將煅龍骨、煅牡蠣加入其他藥中,于睡前1 h服用。在夜間陰盛之際更補(bǔ)陰,同時(shí)通過重鎮(zhèn)之品制陽(yáng)斂陽(yáng),使陽(yáng)更好入于陰,使老年人免受入睡難之苦。在生活中,韓教授認(rèn)為老年人可以通過健康的飲食、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)、規(guī)律的作息、平和的心態(tài),以達(dá)到陰陽(yáng)平衡的狀態(tài),與自然萬物之陰陽(yáng)相協(xié)調(diào),才能從根本上治療失眠。當(dāng)人體內(nèi)陰陽(yáng)調(diào)和,陽(yáng)能入于陰,陰能納陽(yáng),才能有效改善睡眠,防止復(fù)發(fā)。

3.2 調(diào)暢情志,調(diào)和氣血韓教授認(rèn)為,情志因素是促使老年性失眠加重或反復(fù)的關(guān)鍵所在,往往隨著生活應(yīng)激事件而增加。很多老年人常因生活瑣事而致肝氣郁結(jié),表現(xiàn)出郁郁寡歡,或是焦慮急躁之態(tài),日久則氣血逆亂,痰瘀叢生,使失眠頑固難愈,反復(fù)發(fā)作。對(duì)于此類患者在遣方用藥中,韓教授常用的藥對(duì)有柴胡-白芍,柴胡輕清辛散,擅疏肝行氣,白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝和血,兩藥一散一收,共奏疏肝養(yǎng)陰之效。柴胡-香附也是其常用藥對(duì),柴胡可疏少陽(yáng)經(jīng)之氣,香附香而能竄,兩藥相配為疏泄肝氣之要藥。韓教授認(rèn)為,氣的調(diào)暢十分關(guān)鍵,故常用枳實(shí)-枳殼來宣通上下之氣機(jī),枳殼性浮主上,枳實(shí)性沉主下,高者主氣,下者主血,兩藥相伍,上下得通,氣血得調(diào)[15]。在生活養(yǎng)護(hù)方面,韓教授提倡患者可適當(dāng)打太極拳來調(diào)和氣血,怡情養(yǎng)性;女性患者則可用玫瑰花泡茶來疏肝解郁;囑患者保持睡前心態(tài)平和,可通過泡腳、按摩穴位等方式促進(jìn)入睡?？梢?保持情志愉悅,內(nèi)心的平和,有助于改善睡眠。

4 典型病案

趙某,女,76歲,2022年7月9日初診。主訴:夜寐欠佳半年?；颊呓肽陙硪归g煩熱難寐,入睡時(shí)間較長(zhǎng),半夜易醒,醒后難寐,夜夢(mèng)紛紜,耳鳴時(shí)作,伴口苦,夜間盜汗明顯,自覺眼干,平素情緒波動(dòng)較大,頸項(xiàng)酸楚,下肢抽筋偶有,納食尚可,大便干結(jié)難解,舌質(zhì)紅苔黃膩,脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷:不寐(陰虛火旺證),治以滋陰降火,養(yǎng)血補(bǔ)肝,方藥組成:牡丹皮10 g,丹參15 g,焦梔子15 g,煅珍珠母60 g,合歡皮15 g,何首烏藤15 g,醋五味子6 g,柏子仁 10 g,柴胡10 g,炒白芍15 g,路路通10,雞血藤 15 g,浮小麥30 g,糯稻根20 g,麻黃根20 g,癟桃干15 g。共14劑,日1劑,水煎服,于飯后和睡前1 h服用。

2022年7月27日二診:藥后患者仍感睡前煩熱,入睡漸易,夜間盜汗減少,口苦好轉(zhuǎn),頸項(xiàng)酸楚、下肢抽筋不顯,雙下肢輕度水腫。藥后大便偏稀,每日1次,舌紅苔膩,脈細(xì)數(shù)。故原方去路路通、雞血藤,加酸棗仁15 g,知母10 g,川芎6 g,澤蘭10 g,澤瀉10 g,豬苓10 g,茯苓10 g,繼服14劑,服法同前。

2022年8月11日三診:患者藥后入睡困難較前明顯好轉(zhuǎn),睡前煩躁減輕,夜夢(mèng)及盜汗減少,耳鳴、口苦不顯,下肢水腫好轉(zhuǎn),近期自覺足跟冷,二便尚調(diào),舌紅苔稍膩,脈細(xì)數(shù)。故上方加淡豆豉10 g,桂枝10 g,去澤蘭、澤瀉、豬苓,繼服14劑,服法同前。

2022年8月25日四診:藥后患者夜寐轉(zhuǎn)安,入睡時(shí)間明顯減少,睡前煩躁已不顯,半夜醒后可寐,夜間盜汗減輕,余無不適,二便尚調(diào),納食可,苔脈好轉(zhuǎn)。上方加炙黃芪20 g。繼服14劑,服法同前。3個(gè)月后電話回訪,患者訴夜寐尚可,無不適,遂未復(fù)診。

按語(yǔ):《普濟(jì)本事方》云:“平人肝不受邪,故臥則魂歸于肝,神靜而得寐,今肝有邪,魂不得歸,是以臥則魂揚(yáng)若離體也?！崩夏耆司哂信K腑氣血陰陽(yáng)虧損的生理特點(diǎn),此患者平素情緒易于波動(dòng),而情緒與肝關(guān)系密切。肝氣不暢,郁久化熱,肝火日久耗傷陰血,陰虛不能制火,火性上炎,內(nèi)擾心神,發(fā)為本病。其表現(xiàn)出的夜間煩熱難寐,耳鳴,夜間盜汗,眼干,口苦,舌紅苔黃膩,脈細(xì)數(shù)皆為陰虛火旺之象。故治以滋陰降火,養(yǎng)血補(bǔ)肝。方中牡丹皮、丹參、梔子清熱涼血除煩,有清熱透邪之功而無傷正之危;合歡皮解郁安神;珍珠母重鎮(zhèn)安神,有研究表明,珍珠母的鎮(zhèn)靜催眠作用主要影響快速動(dòng)眼睡眠期,還具有抗抑郁的效果[16];何首烏藤養(yǎng)血安神;五味子寧心安神,柏子仁既可起到滋陰止汗安神之效,又有潤(rùn)腸通便之功;柴胡可疏肝解郁,白芍養(yǎng)血斂陰,柔肝緩急,柴胡配伍白芍一散一合,調(diào)肝氣,養(yǎng)肝血,可使柴胡行其升散之功而無耗傷陰血之弊[17]?；颊哳i項(xiàng)酸楚、下肢偶有抽筋故加路路通、雞血藤活血通絡(luò);患者夜間盜汗明顯,浮小麥、糯稻根、麻黃根、癟桃干為韓教授自擬斂汗湯中部分藥物,具有生津固表止汗之功。二診時(shí),患者頸項(xiàng)酸楚、下肢抽筋不顯,故去雞血藤、絡(luò)石藤,仍感煩熱,故加酸棗仁、知母、川芎取用酸棗仁湯之意,以清熱除煩,養(yǎng)血安神。再加入澤蘭、澤瀉、豬苓、茯苓取豬苓湯之意以利水消腫。三診時(shí),患者睡眠稍有好轉(zhuǎn),水腫不顯故去利水藥物,睡前仍感胸中煩熱,故加淡豆豉配伍梔子,取梔子豉湯之意,以清宣郁熱。有研究表明,梔子豉湯可通過多成分、多靶點(diǎn)和多通路發(fā)揮治療抑郁、焦慮和失眠的作用[18]。因患者訴足跟冷,故加入桂枝溫助陽(yáng)氣。四診時(shí),患者睡眠明顯改善,余無不適,故加炙黃芪補(bǔ)氣健脾,鞏固療效。

5 結(jié)語(yǔ)

韓教授從肝論治老年性失眠,認(rèn)為老年性失眠以肝之郁、熱、虛為主,辨證多從虛實(shí)入手,對(duì)于肝氣郁滯、肝火熾盛為本,痰瘀互結(jié)、脾胃虛損為標(biāo)的實(shí)證為主失眠,治以疏肝、清肝為要,同時(shí)兼顧老年人多虛的生理特點(diǎn),輔以健脾和胃、補(bǔ)虛安神。對(duì)于以肝陰、肝血虧虛為主的虛證失眠,則以養(yǎng)肝補(bǔ)肝為治療大法。韓教授在臨床實(shí)踐中,辨證靈活加減,用藥精準(zhǔn),平調(diào)陰陽(yáng)、巧用藥對(duì),調(diào)暢情志,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合,取得了較為顯著的臨床療效。