田夢(mèng)佳 蔡利軍 芮曉薇 田 園 王坤根

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江杭州 310006

慢性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱慢性腎炎，以水腫、蛋白尿、血尿和高血壓為基本臨床表現(xiàn)[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等控制病情，但長(zhǎng)期使用可致免疫低下、代謝紊亂等多種不良反應(yīng)[2]。中醫(yī)古籍中并無(wú)“慢性腎小球腎炎”之名，按其癥狀可在“水腫”“慢腎風(fēng)”等范疇中找到相關(guān)闡述。中醫(yī)治療能有效緩解癥狀，減少不良反應(yīng)，在臨床上受到重視。王坤根教授為首屆全國(guó)名中醫(yī)，在內(nèi)科診療上臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。王教授認(rèn)為，虛、濁、毒等病理因素貫穿慢性腎小球腎炎病程始終，影響疾病的發(fā)生發(fā)展。現(xiàn)將王教授治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 古今結(jié)合談病因

慢性腎小球腎炎的病因病機(jī)較為復(fù)雜，涵蓋免疫、感染、代謝異常等多種因素，其中免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)在本病進(jìn)展中的作用得到廣泛認(rèn)可[3]。目前，中醫(yī)藥在慢性腎小球腎炎方面的研究漸增，多數(shù)醫(yī)家指出本病屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，病位在肺、脾、腎，且以腎為主。王教授認(rèn)為慢性腎炎病機(jī)包括脾虛濕阻、腎虛夾濁、邪毒戀肝，虛、濁、毒三者相互影響，因果交織。王教授指出中醫(yī)理論與現(xiàn)代免疫學(xué)多有相通之處，認(rèn)為免疫功能低下的病理因素即為虛。中醫(yī)古籍中的“正氣”“精氣”“衛(wèi)氣”均與人體免疫相關(guān)，正氣不足，邪之所湊，其中“邪”囊括了內(nèi)外之邪，在腎小球腎炎中以濁、毒為主?！皾帷庇职瑵駶?、痰濁、瘀濁等；“毒”既可為外感疫毒，又可指各類病理產(chǎn)物對(duì)機(jī)體造成的損傷。臟腑虛損，水濕、疫毒感于外，津液、氣血停于內(nèi)，進(jìn)而引發(fā)水腫、蛋白尿、血尿、高血壓等臨床癥狀。

2 病癥結(jié)合尋治法

2.1 運(yùn)脾實(shí)衛(wèi)，化濕和中：脾胃居中，乃氣機(jī)升降之樞紐。脾氣虛衰，一則樞機(jī)不利，脾氣不升，水谷精微下出于膀胱，發(fā)為蛋白尿，與“中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴”相印證。二則統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，血溢脈外，癥見血尿。三則土不制水，水津失布，可使頭面肢腫；亦使體內(nèi)濕聚痰凝，濁邪擾竅，致高血壓。王教授治療諸病，注重調(diào)護(hù)脾胃功能，正如《醫(yī)宗必讀》所載：“夫脾具土德，脾安則土為金母，金實(shí)水源。土不凌水，水安其位，故脾安則腎愈安也?！蓖踅淌谡J(rèn)為，當(dāng)代飲食不節(jié)、偏嗜者多見，可傷脾胃而生內(nèi)濕，癥見水腫?！吧舷陆粨p，當(dāng)治其中”，對(duì)于全身泛發(fā)水腫者，優(yōu)先考慮從脾胃入手，治以化濕和中。此外，脾屬土而性屬陰，為太陰濕土之臟。是故陰邪之濕，與脾有極強(qiáng)的親和力，使脾易受外濕所犯。加之土為金之母，若脾土不能生養(yǎng)肺金，可致肺氣虛弱，皮毛不固，易遭外邪侵犯，終致肺脾同病。臨床上亦多見免疫力低下，常易外感者。因此還當(dāng)重視固護(hù)衛(wèi)氣，治以運(yùn)脾實(shí)衛(wèi)，佐以化濕。常予玉屏風(fēng)散合健脾丸加減。若水腫甚者，苓桂術(shù)甘湯主之；若出現(xiàn)濕熱交阻、煉液成痰者，改用二陳平胃散加地錦草、茵陳等。

2.2 補(bǔ)腎降濁，益氣養(yǎng)陰：《類經(jīng)》有云：“精化為氣，元?dú)庥删??！蹦I精充盛，五臟六腑受其供給而維持正常生理功能，各司其職，促使元?dú)饣灰?，反之則精元不固?！澳I者水臟，主津液”，若精元虛損，則清者蒸騰無(wú)力，津液布散失常，濁者無(wú)以化尿，潴留于內(nèi)，成濁成毒。王教授認(rèn)為本病病位在腎者最為常見，又以作息不規(guī)律、勞倦傷正致病者多，故氣陰兩虛型患者占比較大。腎虛則元?dú)馑?、臟腑病，津液失于調(diào)控，停聚于內(nèi)，釀生水濕。津液變化水濕者多則留于滋養(yǎng)者減，故水腫者多伴津虧。此類患者常伴腰膂酸楚，動(dòng)則易汗，乏力，便干等，治當(dāng)益氣養(yǎng)陰。部分見咽干口燥、手足心熱、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)，乃陰虛火旺，需滋陰益氣兼以降火。王教授以六味地黃丸為主方，借其“三補(bǔ)”益精化氣，用其“三瀉”清泄?jié)駸帷！吨苌鼾S遺書》中“六味地黃丸，腎虛火動(dòng)藥也”，表明六味地黃丸不僅可治療腎陰虧虛，對(duì)腎陰虧虛引起的相火妄動(dòng)亦具一定療效[4]。

2.3 調(diào)和肝脾，養(yǎng)血解毒：“肝主藏血……其所以能藏之故，則以肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢?！苯沂玖烁沃魇栊古c氣血運(yùn)行的關(guān)系。疏泄功能正常則氣機(jī)暢、氣血和，使氣化有權(quán)，亦助三焦通利，反之則濁毒生。肝經(jīng)繞陰器，肝氣條達(dá)，可疏利尿竅，以助膀胱開合，進(jìn)一步維持水液代謝平衡?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》云：“腎主骨髓，髓生肝?！敝赋鲆夜锿础⒕プ痰睦碚摶A(chǔ)?；诖?，王教授認(rèn)為慢性腎炎可從肝論治，同時(shí)指出肝陽(yáng)虛常與脾腎陽(yáng)虛癥狀互見，甚至藏匿于后者之中，易被忽視。肝為剛臟，內(nèi)寄相火，體陰而用陽(yáng)，臨床實(shí)證居多，但虛證患者亦不少見。肝陽(yáng)虛者，實(shí)為“肝用”不及，肝氣升發(fā)不足，相火無(wú)以布陽(yáng)散精，精微之物留滯，化為濁毒，癥見情緒抑郁、形寒肢冷、脅痛滿悶、食后腹脹、大便干溏不調(diào)，治以調(diào)和肝脾、養(yǎng)血解毒，柴胡桂枝湯加減[5]。若郁而化熱，以實(shí)證為主者則治以丹梔逍遙散清肝解毒、理氣和血。

3 基于病癥論用藥

王教授指出，治療本病當(dāng)辨明病性病位以確立扶正祛邪方案，在此基礎(chǔ)上，病癥結(jié)合，對(duì)于不同的伴隨癥狀給予針對(duì)用藥。伴蛋白尿者加化濕固精止帶之藥，如芡實(shí)、金櫻子、蟬蛻等；伴血尿者加清熱涼血、理氣止血之藥，如玄參、桑葉、蘇梗、鳳尾草等；伴高血壓者加化濁降脂、化瘀通絡(luò)之藥，如郁金、降香、延胡索等。另選祛風(fēng)消腫、泄?jié)峤舛局?，如六月雪、鬼箭羽、積雪草、谷精草、玉米須等，以形成“扶正祛邪+針對(duì)用藥+消腫泄?jié)峤舛尽钡某煞健，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，此類藥物有提高機(jī)體免疫的功能，具抑制纖維化、抗氧化、抗炎、抑菌等作用，其對(duì)腎臟疾病的療效亦被證實(shí)[6-8]。

4 驗(yàn)案舉隅

洪某，女，44 歲。2021 年4 月27 日初診。主訴：晨起目窠浮腫1月。于2011年診斷為慢性腎小球腎炎，系膜增生，自覺無(wú)不適。1 月前出現(xiàn)晨起目窠浮腫、雙手麻木，伴乏力。納便可。舌淡嫩，邊有細(xì)痰線，苔黃糙，脈細(xì)緩。4 月24 日輔檢：24h 尿蛋白2947mg。西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎；中醫(yī)診斷：水腫，腎虛夾濁證。治宜補(bǔ)腎降濁、健脾固精。予六味地黃丸化裁，處方：生地24g，溫山藥、芡實(shí)、金櫻子、制黃精各20g，茯苓、片姜黃、威靈仙各15g，澤瀉、丹皮、山茱萸各12g，黃芪、葛根、谷精草、六月雪各30g。7 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。6月29日二診：諸癥減而未除，大便日行一二次。舌淡紅嫩、苔薄黃，脈滑。6 月23 日輔檢：24h 尿蛋白2376mg。上方去葛根、片姜黃、丹皮，加炒丹皮9g，鬼箭羽20g，丹參15g。14 劑。9 月17 日三診：患者浮腫顯減，手麻已消，大便日行二次，質(zhì)溏爛，厚重感。舌胖嫩、邊有痰線、苔薄黃，脈滑。9月17日輔檢：24h尿蛋白2052mg。上方生地減至18g，芡實(shí)減至15g，炒丹皮增至12g，加積雪草30g。14 劑。后隨訪，患者癥狀緩解，病情穩(wěn)定。

按：本案患者初見目腫、乏力、舌有痰線，為脾腎兩虛、濕濁壅盛之候。腎水不足，久致陰虛內(nèi)熱，加之脾弱運(yùn)化無(wú)能，水谷不化精反化濕，濕濁盤踞中焦，故苔黃糙。方以六味地黃丸為基，配伍除濕化濁之品?？制洳≈厮庉p，取黃芪，補(bǔ)三焦之氣，奏溫肌腠而益氣利水之效。再入葛根，以鼓脾胃清氣上行，強(qiáng)黃芪之效。二診病機(jī)未變，守方再進(jìn)，加鬼箭羽祛風(fēng)消腫、泄?jié)峤舛?，炒丹皮、丹參清熱涼血、活血化瘀，以解雙手麻木。三診諸癥轉(zhuǎn)佳，繼用原方加減。增炒丹皮用量，達(dá)活血散瘀之效，因便溏，減生地、芡實(shí)用量，止瀉之余謹(jǐn)防過(guò)猶不及，加積雪草清熱利濕、消腫解毒，鞏固療效。