董 怡 陳佳俊 陳奇耀 陳 凱 周家輝 沈欽榮

浙江中醫(yī)藥大學附屬紹興中醫(yī)院 浙江紹興 312000

慢性筋骨病是人體自然退變過程中由于創(chuàng)傷、感受外邪、勞損、代謝障礙等因素，造成骨與關(guān)節(jié)、脊柱、骨骼肌等筋骨退變，出現(xiàn)全身和局部的疼痛、腫脹、麻木、肌肉萎縮、活動障礙等癥狀體征的綜合征[1]，包括脊柱和骨關(guān)節(jié)退變性疾病、軟組織損傷疾患及代謝性疾患，常見的有頸椎病、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、骨性關(guān)節(jié)炎、肩袖損傷及骨質(zhì)疏松癥等[2]，中醫(yī)學中稱之為“痹證”“筋痹”“骨痹”或“痿證”。沈欽榮主任中醫(yī)師系浙江省名中醫(yī)，對中醫(yī)經(jīng)典深有研究，形成了自己獨特的診療思路。筆者有幸跟隨沈師學習，現(xiàn)將其基于“不榮則痛”理論治療慢性筋骨病經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 “不榮則痛”理論與慢性筋骨病的關(guān)系

疼痛是慢性筋骨病最常見也是最主要的癥狀。疼痛有虛實之分，實者責之“不通”，虛者歸于“不榮”[2]。《素問·舉痛論》曰：“經(jīng)絡(luò)流行不止，環(huán)周不休……客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！敝附?jīng)脈失去滋養(yǎng)發(fā)生疼痛的機理?！夺t(yī)學真?zhèn)鳌ば母雇础分^：“所痛之部，有氣血陰陽之不同，通之而痛，非不通也，是不榮也，乃臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)、氣血不榮而作痛矣?！笔侵概K腑經(jīng)絡(luò)得不到氣血的濡潤，也會發(fā)生疼痛。由于患者年齡、體質(zhì)稟賦不同及疾病發(fā)展的不同階段，其“不榮”的程度是不同的?！端貑枴づe痛論》曰：“脈泣則血虛，血虛則痛?！薄鹅`樞·五癃津液別》曰：“髓液皆減而下，下過度則虛，虛故腰背痛而脛酸。”前者說的是疾病早期血虛而致痛，后者是指精液虧損而致腰痛脛酸。慢性筋骨病屬于本虛標實之證，榮衛(wèi)不和、氣血虛弱是發(fā)病內(nèi)因，外邪侵襲是發(fā)病外因；臟腑虧虛為發(fā)病之本，寒濕痹阻、凝滯經(jīng)絡(luò)導致筋骨失養(yǎng)，是疾病遷延不愈的重要原因。因此，許多慢性筋骨病患者到了后期，常常是“不榮”與“不通”互見。沈師基于“不榮則痛”理論及對慢性筋骨病病機的認識，根據(jù)患者年齡、體質(zhì)不同及患病時間長短，氣血、津液、臟腑不榮之異，總結(jié)為益氣生血法、滋陰生津法、五臟同補法及養(yǎng)陰通絡(luò)法四法。

2 辨治經(jīng)驗

2.1 氣血不榮——益氣生血法：腰痛是臨床常見病，可見偶爾扭傷、閃挫傷而發(fā)病，也可因腰椎間盤膨突而屢發(fā)。臨床常見一些青年女性，白天電腦工作時間長，晚上睡眠遲，又不注意姿勢，腰痛纏綿難愈，還常伴見乏力、面色無華、寐不安、月經(jīng)量少、舌淡、苔薄、脈細弱諸癥。沈師將這類病人歸為氣血不榮，以益氣生血法治之，用八珍湯加減。對少言倦怠、動輒汗出，氣虛為主者，以補中益氣湯出入；血虛明顯者，重用黃芪、熟地黃各30～50g，黃芪改紅芪，熟地黃與砂仁伴用，恐熟地滋膩礙胃；喜用白術(shù)、桂枝藥對，常用劑量為白術(shù)30g，桂枝10g。陳士鐸治腰痛擅用白術(shù)，其《辨證玉函》謂“腰痛多是腎病，然而腰痛不止腎病也”。其《辨證錄》輕腰湯（白術(shù)、薏苡仁、茯苓、防己），《辨證玉函》健腰散（白術(shù)、薏苡仁）皆有白術(shù)，《本草新編》更以白術(shù)單方治腰痛，謂“白術(shù)除濕消食，益氣強陰，尤利腰臍之氣”。桂枝湯為《傷寒論》第一方，溫陽通經(jīng)、調(diào)和營衛(wèi)，治腰痛常用方桂枝芍藥知母湯、獨活寄生湯中都用桂枝。沈師常以白術(shù)益氣利濕合桂枝溫經(jīng)通陽，助八珍湯益氣生血之功。

2.2 津液不榮——滋陰生津法：中老年易患慢性筋骨病，這類人群多伴見“三高”、胃病、類風濕性關(guān)節(jié)炎、免疫性疾病等，對這類患者不但要治療慢性筋骨病，也要兼顧基礎(chǔ)疾病才能事半功倍。其一，沈師認為，對津液不榮的患者首辨胃陰不足與腎液虧虛。骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松的患者，出現(xiàn)晨起口干、喜飲、舌干、少苔等兼見胃陰不足者，常以麥門冬湯或益胃湯出入；對于年高或糖尿病、干燥綜合征患者陰津虧損明顯，兼見舌紅無苔（腰子舌）、夜尿頻數(shù)者，以五子衍宗丸出入。其二，若患者舌尖紅、局部熱痛、陰虛有熱者，常加丹皮、地骨皮、生地黃、玄參、連翹等滋陰清熱之品，慎用黃芩、黃連、黃柏等苦寒之品。若患者舌淡少苔或無苔，常佐太子參以益氣生津。其三，對津液不榮的患者，常告誡患者，宜飲食清淡、多食果蔬，慎食辛辣、火鍋，忌熬夜，以防損津耗液。治養(yǎng)結(jié)合，方能見效。

2.3 五臟不榮——五臟同補法：張景岳在《景岳全書·脈神章》曰：“凡五臟之氣，必互相灌濡，故五臟之中，必各兼五氣。”“有一臟之偏強，常致欺凌他臟者；有一臟之偏弱，每因受制多虞者?！睘榇?，張景岳創(chuàng)制了五福飲專治五臟氣血不足[3]。沈師對景岳學說作了深入研究，認為“五臟同補”理論是其溫補學說的重要內(nèi)容，惜未被挖掘與重視[4]。沈師根據(jù)臨床所見，膝關(guān)節(jié)病患者發(fā)病年輕趨勢明顯，且這類患者除膝痛主癥外，其他伴有癥狀不明顯，以常用的活血通絡(luò)法與補益肝腎法效果并不理想。沈師認為其與五臟不榮的病機相符，自擬“五福健膝方”，以張氏五福飲（黨參、熟地黃、白術(shù)、當歸、甘草）加牛膝、木瓜，驗之臨床，效果確鑿，并進行相關(guān)實驗研究獲得佐證，其團隊還將該方應用于脊椎退行性疾病的治療與預防。但臨床遇到骨質(zhì)疏松嚴重、老年命門火衰、腎精虧虛者，則五福健膝方與大補元煎相參，既補先天不足，又培后天之本；若疼痛明顯者，可適當加烏梢蛇、地龍等蟲類藥；局部怕冷明顯者，加附子、細辛等，隨癥遣藥。

2.4 不榮不通兼雜——養(yǎng)陰通絡(luò)法：沈師認為人是一個復雜的整體，人的體質(zhì)及疾病進程都在動態(tài)變化，不同的人患相同的疾病，同一個人患同一疾病在不同階段，其病機不同，處方也各異。沈師臨證辨治慢性筋骨病，辨人辨病辨發(fā)病階段，處方選藥總以契合病機為要旨。沈師告訴我們，慢性筋骨病其主要病機是“不榮”為主，但“不通”致病者也不少見。隨著磁共振檢查的普及，臨床診斷為“肩袖損傷”的患者劇增，又由于肩關(guān)節(jié)鏡的推廣應用，關(guān)節(jié)鏡治療肩袖損傷十分普遍。沈師根據(jù)臨床所見，將肩袖損傷病機辨為不榮不通兼雜，自擬舒肩強筋方，配合功能鍛煉，使許多患者既能減輕疼痛，恢復生活功能，又能免除手術(shù)之苦。該方組成以桂枝茯苓丸（桂枝、茯苓、赤芍、桃仁、丹皮）為基礎(chǔ)，活血通絡(luò)，但無破血、傷胃蟲類藥，加石斛養(yǎng)陰除痹，黃芪益氣生血，桑寄生補益肝腎，獨活、烏梢蛇祛風通絡(luò)止痛，全方共奏養(yǎng)血活血、通絡(luò)止痹之效，一般服用4～6周為1療程。

3 病案舉例

孫某某，女，45 歲。2022 年8 月22 日初診。主訴：左肩疼痛、活動受限5 月余。現(xiàn)病史：曾于3 月20 日左右被筐壓傷致左肩疼痛，5 月曾來我院門診就診?，F(xiàn)左肩仍疼痛、活動受限。舌赤點、苔白膩，脈細。輔助檢查：MRI：左側(cè)肩袖損傷；左側(cè)肱骨頭小囊性變；左肩少量積液。中醫(yī)診斷：肩痹，證屬氣血痹阻。治擬養(yǎng)血活血，佐以強筋通絡(luò)。以舒筋強肩湯加減，處方：桂枝、赤芍、烏梢蛇、桃仁、牡丹皮各10g，茯苓15g，黃芪20g，浙石斛12g。中藥配方顆粒，共7 劑。早晚沖服。餐后口服塞來昔布膠囊（西樂葆）1 粒/日。予拔罐治療（平衡罐+肩部腧穴拔罐）1次。囑適當功能鍛煉。8月29日二診：左肩疼痛明顯減輕，活動進步。予原方顆粒劑7 劑，服法同前。塞來昔布膠囊用法同前。予拔罐治療（平衡罐+肩部腧穴拔罐）1次。9月5日三診：左肩疼痛減輕，活動較前又有進步。原來睡覺時疼痛，現(xiàn)睡眠無影響。予原方顆粒劑7 劑，服法同前。9 月12 日四診：左肩痛不明顯，干活后疼痛，休息后緩解，晨起伴口苦、口干。予原方加柴胡6g，郁金、天花粉各15g。顆粒劑7劑善后。

按語：患者中年女性，有肩關(guān)節(jié)壓傷史，肩部疼痛已有半年，腫脹不顯，結(jié)合舌脈，沈師將其診為肩痹，為不榮與不通互見之征，自擬舒肩強筋方活血養(yǎng)血、除痹通絡(luò)。藥證相符，故能收效。沈師時常對我們說這類慢性筋骨病，難以見速效，需向患者事前講明，痛劇時可加服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，也可輔助拔罐等外治法。