徐韓平 李靖珺 杜 倩 郭瑜霞 呂晨航

東陽市中醫(yī)院 浙江東陽 322100

中藥飲片（以下簡稱飲片）由于品類、基源、炮制方法、影響價(jià)格的因素多，成為批發(fā)、使用單位的品控難點(diǎn)，本研究回顧分析本院2017～2021 年的采購成本與品控情況，通過推行PDCA循環(huán)法，使得成本控制與質(zhì)量提升取得一定效益，提出與同行探討。

1 中藥飲片采購的現(xiàn)狀與不足

影響飲片質(zhì)量的主要原因是[1]：①中藥多產(chǎn)地，多基源。②各飲片廠加工參照標(biāo)準(zhǔn)不同，內(nèi)控、操作細(xì)則各有特色。③藥材采購與飲片使用單位的采購、驗(yàn)收人員專業(yè)水平參差不齊，疏于驗(yàn)收與質(zhì)量把控。④未形成自己單位的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，貨隨市場走，特別是中藥材市場價(jià)格變動(dòng)較大時(shí)，質(zhì)量變化起伏較大。⑤采購詢價(jià)機(jī)制不嚴(yán)謹(jǐn)，主觀隨意性大，致質(zhì)量不穩(wěn)定。⑥缺少對(duì)供應(yīng)商和自身的有效監(jiān)督管理機(jī)制，對(duì)供應(yīng)商考核評(píng)估、制約不足。因此導(dǎo)致飲片采購、使用中規(guī)格等級(jí)等質(zhì)量因素不穩(wěn)定，影響采購成本與臨床的療效。

2 擬采取方案

經(jīng)過梳理本單位2015～2017 年的采購數(shù)據(jù)，分析供貨價(jià)格及質(zhì)量評(píng)估，就存在的問題，制定飲片使用標(biāo)準(zhǔn)，增加驗(yàn)收人員、加強(qiáng)驗(yàn)收復(fù)核，拍照留存資料的監(jiān)管方式改革，對(duì)詢價(jià)采用逢采必詢、帶樣采購、比價(jià)采購、帶樣帶量定制、增刪供應(yīng)商等組合使用，規(guī)范采購、驗(yàn)收過程，提升飲片質(zhì)量，保持飲片穩(wěn)定性，降低百元銷售收入的采購成本，以保持飲片優(yōu)質(zhì)穩(wěn)定。

3 現(xiàn)狀分析與調(diào)整

3.1 人員與供應(yīng)商的調(diào)整：在2015～2017 年期間，倉庫管理員只有一人，日常倉貯養(yǎng)護(hù)收發(fā)貨物兼驗(yàn)收；采購與驗(yàn)收在質(zhì)量把控上脫節(jié)，由于工作量大，倉管員驗(yàn)收貨物的質(zhì)量及數(shù)量流于形式，部分供應(yīng)商存在一些不良行為，導(dǎo)致因疏于驗(yàn)收與退貨，少斤缺兩與低限量包裝等常發(fā)生。經(jīng)分析歸納此3 年各供應(yīng)商供貨數(shù)據(jù)，于2018～2020 年先后引進(jìn)4 家本地生產(chǎn)、批發(fā)企業(yè)，2018年4 月調(diào)整人員并增加一人，加強(qiáng)庫管與驗(yàn)收。根據(jù)供應(yīng)商供貨的數(shù)量與質(zhì)量、退貨次數(shù)、金額等進(jìn)行考核，淘汰3家劣勢(shì)供應(yīng)商。

3.2 調(diào)整采購詢價(jià)模式：2015～2017 年間，采購員對(duì)采購量分配缺乏分量依據(jù)與考核機(jī)制；只有2/3采購量詢價(jià)，過程欠規(guī)范。2018年4月開始，詢價(jià)采用微信發(fā)詢價(jià)單，供應(yīng)商發(fā)報(bào)價(jià)文件傳真至單位辦公室，等收齊后由科主任一起參與價(jià)格初選，同時(shí)繼續(xù)采用帶樣詢價(jià)采購：待供應(yīng)商寄樣品到齊后，由中藥房，分管領(lǐng)導(dǎo)，院監(jiān)人員參與選貨，選中后定3 個(gè)月的量，后因憑外包裝上的標(biāo)簽可判斷樣品歸屬，改為全部倒出裝入統(tǒng)一塑料袋進(jìn)行編號(hào)的雙盲選擇，并增加頻次與品種數(shù)，但因市場價(jià)格變動(dòng)較大，供應(yīng)商難以據(jù)報(bào)價(jià)時(shí)的價(jià)格持續(xù)供貨，以及工作量大，參與人員專業(yè)水平不齊，未能系統(tǒng)掌握飲片優(yōu)劣判斷依據(jù)，效益低而廢棄。改為小帶樣比價(jià)采購，即根據(jù)詢價(jià)情況，價(jià)格相近或較大時(shí)，由供應(yīng)商提供樣品，據(jù)貨品情況由倉庫，采購3 人討論決定，主任參與，同時(shí)圖片留存?zhèn)洳椤?/p>

在調(diào)整帶樣詢價(jià)時(shí)，于2020 年開始嘗試啟用帶樣品帶量定制與逢采必詢組合的方法，確定某品種所用規(guī)格、產(chǎn)地、等級(jí)，用上一年用量與供應(yīng)商帶量與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行議價(jià)。如山藥，確定用懷山藥，頂切圓片，直徑2.0～3.0cm 規(guī)格，以一年用量進(jìn)行議價(jià)，供應(yīng)商報(bào)底價(jià)，供需雙方議價(jià)后確定同等條件優(yōu)先，而后每次采購與其他待采飲片一起參與詢價(jià)，以確定市場價(jià)格變動(dòng)的靈活性，在保證規(guī)格等級(jí)產(chǎn)地炮制方法等固定的同時(shí)，采購價(jià)明顯降低、質(zhì)量持續(xù)提升。逢采必詢，至2021 年2 月全部品種詢價(jià)競爭，增加內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)的品種，完善詢價(jià)與監(jiān)督記錄。

3.3 確定工作標(biāo)準(zhǔn)：飲片的生產(chǎn)依據(jù)是歷版《中華人民共和國藥典》（下簡稱藥典）和2015版《浙江省中藥炮制規(guī)范》。①確定加工方法：對(duì)因加工方法不同引起的性狀差異的品種進(jìn)行固定,如姜半夏、龍骨、生石膏等。②確定產(chǎn)地、品種：因產(chǎn)地、基源品種不同，性狀差異較大的品種，予以固定，如棄用溫山藥，用道地價(jià)高的懷山藥，不用關(guān)黃柏，用黃柏等。③確定產(chǎn)品規(guī)格等級(jí)，如山藥必選直徑在2.0～3.0cm頂切圓片，枸杞子180粒以上規(guī)格，太子參選120粒以上，黃芪直徑在0.8cm以上，蜈蚣15cm等。

3.4 加強(qiáng)監(jiān)管：①倉庫驗(yàn)收：配備2 個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富人員，設(shè)置校驗(yàn)復(fù)核。產(chǎn)品入庫時(shí)，或二選一、小帶樣選擇產(chǎn)品，均由采供人員拍圖留存。②詢價(jià)：報(bào)價(jià)單傳真至單位辦公室，可規(guī)避詢價(jià)中的串聯(lián)。③選定復(fù)核：詢價(jià)選定后由科主任審核。

3.5 調(diào)整供應(yīng)商：引入4家省內(nèi)飲片生產(chǎn)企業(yè)、批發(fā)企業(yè)，剔除3家量不大、供貨不及時(shí)、退貨率高的企業(yè)。

4 持續(xù)提升的解決方案[2，3]

分析本單位2015～2017 年數(shù)據(jù)及采購驗(yàn)收情況，用3 年時(shí)間分步采用PDCA 循環(huán)法，收集、統(tǒng)計(jì)、分析、PDCA 循環(huán)后，飲片采購的質(zhì)量與百元銷售收入的采購成本以及質(zhì)量變化。

4.1 計(jì)劃（P）：①分析影響質(zhì)量的因素：多產(chǎn)地，多來源的植物多樣性，加工參照的標(biāo)準(zhǔn)各有特色，驗(yàn)收、采購人員專業(yè)水平不等，內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)缺失，采購詢價(jià)機(jī)制不嚴(yán)謹(jǐn)，缺少對(duì)自身的有效管理監(jiān)督機(jī)制，對(duì)供應(yīng)商考核評(píng)估制約不足。②計(jì)劃制定：分析可能影響飲片采購質(zhì)量與成本，對(duì)采購驗(yàn)收進(jìn)行改革，原先供應(yīng)商均已供貨多年，已了解本單位的品控，引入三家省內(nèi)飲片生產(chǎn)企業(yè)與一家批發(fā)企業(yè)參與競爭，執(zhí)行逢采必詢?cè)瓌t，詢價(jià)中價(jià)格與質(zhì)量并行，進(jìn)行比較后確定，取消對(duì)本地企業(yè)特殊照顧，對(duì)年用量較大的品種，采用帶量定制加詢價(jià)采購相結(jié)合的采購方式。

4.2 驗(yàn)收質(zhì)量（D）：①驗(yàn)收與準(zhǔn)備：確定使用飲片的規(guī)格等級(jí)、產(chǎn)地、炮制加工工藝、驗(yàn)收項(xiàng)目、重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容，飲片名稱，規(guī)格等級(jí)，配送商、下單數(shù)量等各項(xiàng)內(nèi)容。②現(xiàn)場驗(yàn)收：在確保飲片質(zhì)量驗(yàn)收的前提下，驗(yàn)收人員仔細(xì)核對(duì)下單數(shù)量與配送數(shù)量，對(duì)質(zhì)量規(guī)格等級(jí)進(jìn)行驗(yàn)收，二人參與。驗(yàn)收完成后由采購人員拍照留存。當(dāng)配送數(shù)量、質(zhì)量與計(jì)劃不一致，或質(zhì)量規(guī)格、價(jià)物不符時(shí)，分析原因，及時(shí)反饋并記錄相關(guān)項(xiàng)目，如品名，規(guī)格，產(chǎn)地，生產(chǎn)單位，配送單位，質(zhì)檢報(bào)告，合格證明，數(shù)量裝量，配送服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)容，并作為供應(yīng)商的考核依據(jù)。

4.3 監(jiān)測（C）：采購計(jì)劃、詢價(jià)發(fā)送、詢價(jià)選貨、發(fā)送采購指令、驗(yàn)收、退貨等各環(huán)節(jié)，均有科主任或另外人員予以監(jiān)管，對(duì)供應(yīng)商的采購，退貨，采購成本，供貨及時(shí)性，送貨服務(wù)情況等均每月監(jiān)測，每季一次對(duì)供應(yīng)商進(jìn)行評(píng)估并反饋供應(yīng)商，要求提交不足點(diǎn)的分析及整改，對(duì)服務(wù)質(zhì)量不高，中標(biāo)低的低效供應(yīng)商予以清退。

4.4 改進(jìn)與標(biāo)準(zhǔn)化（A）：如何進(jìn)一步改進(jìn)，進(jìn)入下一個(gè)PDCA 循環(huán)的問題，在計(jì)劃驗(yàn)收中反映的問題，結(jié)合采購成本與質(zhì)量，選出優(yōu)質(zhì)供應(yīng)商，作為后續(xù)詢價(jià)中選擇的參考，對(duì)劣勢(shì)供應(yīng)商謹(jǐn)慎選擇，分析詢價(jià)和驗(yàn)收中出現(xiàn)的問題，提出解決方案，總結(jié)上一階段實(shí)施效果良好的措施，擬成標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)章制度和操作規(guī)程，運(yùn)用到實(shí)際工作中持續(xù)下去。標(biāo)準(zhǔn)化的流程包括：中藥飲片采購制度，中藥飲片比價(jià)采購流程，中藥飲片帶樣采購制度與流程，中藥飲片驗(yàn)收管理制度，中藥飲片儲(chǔ)存（養(yǎng)護(hù)）管理制度，中藥飲片供應(yīng)商飲片質(zhì)量評(píng)估管理細(xì)則。

5 實(shí)施收益

5.1 經(jīng)濟(jì)指標(biāo)：與推進(jìn)PDCA 循環(huán)法前相比，在提升飲片規(guī)格等級(jí)的同時(shí)，每年百元銷售收入的成本明顯下降，從改進(jìn)前2017 年40.70，依此降為2018 年37.51，2019 年34.6，2020 年31.90，2021 年29.8（3 月1 日零售做價(jià)方式改革，取消成本考核），按照年銷售5000 萬計(jì)算，與改進(jìn)前比較，4 年時(shí)間累計(jì)可以節(jié)省成本約1000萬，經(jīng)濟(jì)價(jià)值高。因?yàn)檎咦兓?022 年開始執(zhí)行順加25%的做價(jià)后不再考核該項(xiàng)指標(biāo)。

5.2 質(zhì)量收益：通過本輪PDCA 循環(huán)法的持續(xù)改善，形成了本單位飲片使用的標(biāo)準(zhǔn)，確定一批飲片的產(chǎn)地、大小規(guī)格、加工、炮制方式，明確原植物來源，①大小規(guī)格：山藥，黨參，黃芪，懷牛膝，白芍（酒，生）羅漢果，蜈蚣，天龍；②異型片，次級(jí)片、藥屑等的限量品種：山藥，白術(shù)，防風(fēng)；③產(chǎn)地：山藥，白術(shù)（生，炒），枸杞子；④炮制加工方式：白術(shù)，當(dāng)歸，酒白芍，姜半夏（浙），滑石，⑤原植物來源：黃柏，紫草，肉蓯蓉。

6 結(jié)語

在飲片采購驗(yàn)收過程中，采用逢采必詢，帶量帶樣定制，小帶量比價(jià)等方式的詢價(jià)組合，擬定自己的飲片使用標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)驗(yàn)收，做好記錄，完善供應(yīng)商考核評(píng)估，采用PDCA循環(huán)法持續(xù)改進(jìn)，可以有效的降低采購成本，提升、穩(wěn)定飲片質(zhì)量，保障中藥療效。