楊慧婷 俞沛文 戚廣崇 姜寧華 吳山永#

1 嘉興市第二醫(yī)院 浙江嘉興 314000

2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 200437

勃起功能障礙是指男性不能勃起，或硬度不足，或不能持續(xù)并維持足夠的陰莖勃起以完成正常性交的病癥[1]。勃起功能障礙屬中醫(yī)學(xué)“陽(yáng)痿”范疇，古稱陰痿、不舉等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病與腎藏精、肝藏血有關(guān)，故主要從肝腎論治[2]。戚廣崇系上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院主任醫(yī)師，從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合男科臨床與研究30 余年，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼。戚廣崇長(zhǎng)期致力于中醫(yī)男科疾病的臨床治療，尤善治療勃起功能障礙，現(xiàn)淺述其經(jīng)驗(yàn)如下。

1 虛則補(bǔ)之

1.1 補(bǔ)氣為先：《金匱要略·水氣病脈證并治》[3]言：“陰陽(yáng)相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散。”何謂“大氣”？多數(shù)人認(rèn)為“大氣”指宗氣，戚氏認(rèn)為，“大氣”是人體氣機(jī)運(yùn)行流動(dòng)的狀態(tài)，包括上焦肺氣、中焦脾胃之氣、下焦腎氣。人身之虛，不外乎氣血兩端?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“年六十，陰痿，氣大衰?！盵4]因此，戚氏認(rèn)為治療勃起功能障礙當(dāng)以補(bǔ)氣為先，多用黃芪，因其甘溫，氣味俱升，是陽(yáng)藥，氣能生血，氣能攝血，善走經(jīng)絡(luò)而益營(yíng)，既可溫之以氣，補(bǔ)形不足，又能補(bǔ)之以味，益精不足。黃芪還入少陽(yáng)經(jīng)，補(bǔ)生發(fā)之氣，有推動(dòng)、溫煦、氣化的作用。

1.2 補(bǔ)腎為本：《諸病源候論》云：“腎開(kāi)竅于陰，若勞傷于腎，腎虛不能榮于陰器，故萎弱也。”[5]《素問(wèn)·上古天真論》曰：“二八，腎氣盛，天癸至……五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁?！盵4]戚氏認(rèn)為男子生殖以腎為主，治療需補(bǔ)腎為本，即以填補(bǔ)腎精、溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主。多選用巴戟天、仙靈脾、熟地黃、山茱萸、肉蓯蓉、山藥、枸杞子、附子、鎖陽(yáng)等補(bǔ)腎填精、溫補(bǔ)腎陽(yáng)的藥物，并善與黃芪、人參、白術(shù)等補(bǔ)氣藥物同用。戚氏認(rèn)為填精者，補(bǔ)水以補(bǔ)火也[6]，補(bǔ)火而不補(bǔ)氣，則如無(wú)根之火，不能長(zhǎng)久，故填精需與補(bǔ)氣藥物同用，使氣足而精更足，方能長(zhǎng)久。戚氏還指出此病多屬于寒證，當(dāng)鎖陽(yáng)固精，故予肉蓯蓉、仙靈脾壯陽(yáng)，菟絲子填精，枸杞子升發(fā)陽(yáng)氣，臨證顯效更快。

1.3 調(diào)和陰陽(yáng)：《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》[3]云：“夫失精家，少腹弦急……男子失精……桂枝加龍骨牡蠣湯主之?！逼菔祥L(zhǎng)于用此方化裁，并自擬驗(yàn)方毓精煎，此方由桂枝加龍骨牡蠣湯加蜂房、鹿角組成。方中桂枝湯具有滋陰和陽(yáng)、補(bǔ)益虛損、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的功效，桂枝配伍甘草以辛甘化陽(yáng)，白芍配伍甘草以酸甘化陰，陽(yáng)可固攝，陰可內(nèi)守，配合龍骨、牡蠣之潛鎮(zhèn)固攝、鎮(zhèn)靜安神，以潛陽(yáng)入陰，使心火下溫腎水，腎水上安心火，最終達(dá)到交通心腎、水火互濟(jì)的功效。戚氏運(yùn)用此方治療陰陽(yáng)兩虛、營(yíng)衛(wèi)不調(diào)、心腎不交所致“精、液”失固之陽(yáng)痿、早泄、遺精等，臨床多有獲效之論，尤以勃起功能障礙伴早泄者，療效尤為明顯。此方中最關(guān)鍵的是鹿角和蜂房，此二味可謂全方點(diǎn)睛之筆。鹿角，味咸性溫，歸肝、腎經(jīng)，具有活血溫中、強(qiáng)筋壯骨、益氣力、填精生髓的功效，為峻補(bǔ)元陽(yáng)的要藥，是治療勃起功能障礙的首選之品。蜂房，甘平，歸胃經(jīng)，常人多知其攻毒殺蟲(chóng)、祛風(fēng)止痛之效，而易忽略其溫腎助陽(yáng)之功，可治療陽(yáng)痿不舉。朱良春將蜂房用于治療陽(yáng)痿、遺精等疾病[7]，稱“蜂房用治陽(yáng)痿不舉及遺尿收效甚佳”[8]。故戚氏認(rèn)為，鹿角與蜂房同為血肉有情之品，皆具溫腎助陽(yáng)起痿之效。

2 以通為用

2.1 活血化瘀：陰莖在中醫(yī)學(xué)中被稱為“宗筋”，張景岳認(rèn)為陽(yáng)痿之根本，在于宗筋失養(yǎng)[9]，《證治概要》[10]言“陰莖以筋為體，宗筋亦賴氣煦血濡”，故戚氏認(rèn)為，治痿當(dāng)重宗筋，而宗筋以筋為體，以氣血通暢為用。若宗筋的經(jīng)絡(luò)暢通，氣血和順，陰陽(yáng)調(diào)和，則陰莖可舉。若氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)阻滯，陰陽(yáng)不平衡，陰莖失去氣血濡養(yǎng)，則欲舉而難以?shī)^起，故發(fā)為本病。因此戚氏多采用活血化瘀、通絡(luò)振痿之法，屢獲顯效，如三棱、莪術(shù)，為化瘀之要藥，可治一切血瘀氣滯之證，與人參、白術(shù)、黃芪同用，可調(diào)和氣血，使宗筋血脈得以充養(yǎng)，血?dú)獾靡允柰?，氣機(jī)得以調(diào)達(dá)，而致陰陽(yáng)平衡之效。此外，戚氏認(rèn)為部分患者即使無(wú)血瘀的表現(xiàn)，但其久病而屢藥不效者，亦可嘗試此法治療[11]。

2.2 疏肝解郁：戚氏認(rèn)為陽(yáng)痿的原因眾多，并非只有腎虛一說(shuō)，在肝則責(zé)之肝血虧虛和肝經(jīng)不舒，故治痿須審因辨證，不可一見(jiàn)陽(yáng)痿，概投壯陽(yáng)之品?！渡鼾S遺書(shū)》[12]曰：“陽(yáng)痿，少年貧賤人犯之，多屬于郁?！备尾匮?，可布血于宗筋，若肝血虧虛，則宗筋難養(yǎng)，肝氣郁結(jié)。肝主疏泄，《靈樞·經(jīng)筋》[13]有“足厥陰之筋……陰器不用”之說(shuō)，若肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，致氣機(jī)上下逆亂，肝陽(yáng)不能升發(fā)，則宗筋失養(yǎng)而成勃起障礙。戚氏擅長(zhǎng)運(yùn)用沙蒺藜治療肝郁所致的陽(yáng)痿，因其性溫味甘，入肝經(jīng)，能升發(fā)肝氣，肝氣一舒，宗筋得以發(fā)揮。同時(shí)戚氏也擅長(zhǎng)使用柴胡、烏藥、小茴香、青皮等疏肝理氣之品。

2.3 清熱利濕：勃起功能障礙多見(jiàn)于腎虛，但是濕熱下注亦不在少數(shù)，現(xiàn)人喜食肥甘厚膩之品，常易傷及脾胃，從而出現(xiàn)運(yùn)化失職，致濕熱內(nèi)生，循經(jīng)下注宗筋，氣血運(yùn)行不利，宗筋失養(yǎng)，而成陽(yáng)痿?！端貑?wèn)·生氣通天論》[4]言：“濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長(zhǎng)，緛短為拘，弛長(zhǎng)為痿。”據(jù)此，戚氏選擇清熱利濕之法，再依病情投補(bǔ)腎、壯陽(yáng)、通陽(yáng)之劑。中醫(yī)上有“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”[14]之說(shuō)，所謂通陽(yáng)，不同于壯陽(yáng)、補(bǔ)陽(yáng)、溫陽(yáng)，為調(diào)暢陽(yáng)氣，有舒展、生發(fā)、暢達(dá)陽(yáng)氣之意，即以泄代補(bǔ)，以泄補(bǔ)陽(yáng)。戚氏用方多在四妙丸的基礎(chǔ)上加減，以清利下焦?jié)駸?，使下焦得以宣透，三焦氣機(jī)得以通利，筋脈自然而然順暢，起到不治痿而痿自除的效果。臨證還會(huì)加用砂仁、木香以行氣，達(dá)到氣行則濕化的目的。

3 醫(yī)案舉隅

李某，男，43 歲。2022 年7 月10 日初診。近3 年來(lái)偶爾勃起，舉而不堅(jiān)，不能進(jìn)行性生活，時(shí)有會(huì)陰部脹痛，陰囊潮濕，勞累后頭暈、乏力，皮膚油膩，冬天稍怕冷，無(wú)汗出，胃納可，喜食肥膩，時(shí)有腹脹、口干，小便正常，大便黏膩。舌黯淡、舌底靜脈曲張、苔白膩，脈弦濡。有糖尿病、高血壓病史，生殖激素、前列腺B 超基本正常。西醫(yī)診斷：勃起功能障礙。中醫(yī)診斷：陽(yáng)痿。辨證：腎氣不足，濕熱下注，兼有氣滯血瘀。治法：益氣溫陽(yáng)補(bǔ)腎，清熱利濕，佐以理氣活血化瘀。處方：仙靈脾10g，肉蓯蓉10g，黃芪30g，鹿角10g，蜂房10g，赤芍10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，青皮10g，佛手10g，三七粉（沖服）3g，牛膝10g，薏苡仁30g，蒼術(shù)10g，白術(shù)10g，澤瀉10g，厚樸10g，天花粉10g，大棗20g。14劑。每日1劑，水煎分服。7月24日二診：勃起功能較前好轉(zhuǎn)，大便成形，陰囊潮濕消失，頭暈好轉(zhuǎn)。繼續(xù)以此方為主加減服用2 月余，病近痊愈。

按：仙靈脾、肉蓯蓉、鹿角、蜂房可溫補(bǔ)腎陽(yáng)，填補(bǔ)腎精，壯陽(yáng)起痿，補(bǔ)先天之本；黃芪、當(dāng)歸為當(dāng)歸補(bǔ)血湯之意，重用黃芪補(bǔ)氣，使氣旺血生，當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，使陽(yáng)生陰長(zhǎng)，達(dá)到氣血雙補(bǔ)之效；青皮辛溫，入肝經(jīng)，主氣滯，散精于肝，佛手助青皮疏肝理氣；當(dāng)歸、川芎、赤芍，乃四物湯之意，入三七粉以加強(qiáng)活血化瘀之功，瘀血去，則血脈通暢，宗筋得氣血濡養(yǎng)；濕熱流注于下焦，造成宗筋之氣血不得濡養(yǎng)，所以宗筋廢痿不用，舉而不堅(jiān)，薏苡仁、蒼術(shù)、牛膝含四妙丸之意，加澤瀉利水滲濕，厚樸行氣化濕，以清利下焦?jié)駸?，濕熱一去，?yáng)氣一通，氣血一補(bǔ)，其痿自除，性功能自然恢復(fù)。

4 小結(jié)

戚氏認(rèn)為勃起功能障礙，不只與肝腎密切相關(guān)，病機(jī)往往虛實(shí)夾雜，當(dāng)靈活辨證，綜合論治，治療以虛則補(bǔ)之、以通為用為基本原則，臨證應(yīng)分清主次，詳辨虛實(shí)，虛則補(bǔ)氣為先、補(bǔ)腎為本、調(diào)和陰陽(yáng)，實(shí)則活血化瘀、疏肝解郁、清熱利濕，根據(jù)不同病情隨證加減，臨床療效更加顯著。