曹慧婷 方祝元

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇南京 210029

腦鳴是自覺(jué)頭腦有聲音鳴響，或如蟬鳴，或如潮聲的病證。常見(jiàn)于西醫(yī)的腦動(dòng)脈硬化癥、高血壓病、神經(jīng)官能癥等?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》一書(shū)中將腦鳴分為肝腎陰虛、命門(mén)火衰、脾虛氣陷、肝郁化火、脈絡(luò)瘀阻、痰瘀互凝六種證型[1]。目前西醫(yī)對(duì)本病尚無(wú)明確治療方法，應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)改善高血壓伴腦鳴患者癥狀，提高其生活質(zhì)量。導(dǎo)師方祝元教授，系江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，岐黃學(xué)者，江蘇省名中醫(yī)，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合方法治療心血管系統(tǒng)疾病和內(nèi)科疑難雜病。方師認(rèn)為治療高血壓伴腦鳴應(yīng)從調(diào)理五臟入手，同時(shí)兼顧他癥，才能療效顯著。

1 病因病機(jī)

1.1 肝陽(yáng)上亢，肝腎不足：高血壓根據(jù)其臨床癥狀，多歸屬于中醫(yī)學(xué)眩暈、頭痛等范疇，《素問(wèn)·至真要大論》“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，說(shuō)明高血壓和肝聯(lián)系緊密，肝腎精血同源，陰陽(yáng)互補(bǔ)，疏泄封藏并用，高血壓和肝腎兩臟關(guān)系密切，腎為人體先天之本，腦為髓之海，腎藏精，精生髓，髓聚于腦，《靈樞·海論》：“腦為髓之海……髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，夜難安臥。”由此可見(jiàn)，中醫(yī)關(guān)于肝腎、腦與高血壓伴腦鳴相關(guān)的論述由來(lái)已久。肝腎精血充足，髓海得養(yǎng)，精血不足，髓海不充，腦受之為病，可發(fā)為腦鳴。肝體陰而用陽(yáng)，陰血不足，陰不制陽(yáng)，肝陽(yáng)生發(fā)太過(guò)，氣逆于上也可發(fā)為腦鳴，故高血壓伴腦鳴可從肝腎論治。

1.2 血絡(luò)瘀阻，心神不寧：《靈樞·脈脹》篇：“黃帝曰：脈之應(yīng)于寸口，如何而脹？岐伯曰：其脈大堅(jiān)以澀者，脹也?！蓖跚搴＝淌谑状螌ⅰ懊}脹”作為高血壓的中醫(yī)診斷病名[2]，心在中醫(yī)理論中的生理功能為主血脈、主神明。心主脈，脈舍神，血脈為心神提供物質(zhì)基礎(chǔ)，氣行則血暢，氣虛則血瘀。心神失養(yǎng)，脈之氣血不暢，可發(fā)為脈脹。程杏軒有“思則心氣上通于囟……過(guò)思則心火爍腦，頭眩、眼花、耳鳴之象立見(jiàn)，而髓傷矣”。表明了中醫(yī)心腦之間的聯(lián)系，唐宗海言“即以心火照腦髓之義。髓如月魄，心如日光，相照為明，此神之所以為用也”。到現(xiàn)在中醫(yī)普遍接受“心腦共主神明”。心主全身之血脈，心失所養(yǎng)，氣虛血瘀，瘀阻于上，腦受之為病，可發(fā)為腦鳴，心氣不足，氣不生血，神失所養(yǎng)，也可發(fā)為腦鳴，故高血壓伴腦鳴可從心論治。

1.3 三焦失于運(yùn)行：《素問(wèn)》認(rèn)為三焦“決瀆之官”，運(yùn)行水液，《難經(jīng)》云其“主持諸氣”，三焦之生理功能可概括為通行諸氣與運(yùn)行水液。三焦氣化是腦神的基礎(chǔ)，三焦氣化失司致腦髓不充則是腦神病變的基礎(chǔ)[3]。方師認(rèn)為上焦宣發(fā)氣液精微，上充于腦，則腦精耳明，中焦運(yùn)化水谷精微，調(diào)暢情志，為腦的正常生理功能提供物質(zhì)基礎(chǔ)，使精神情志疏泄有度，下焦主排泄糟粕，通調(diào)腑氣，糟粕泄，腑氣通，氣機(jī)暢，氣暢則神安。若外邪及內(nèi)傷氣機(jī)調(diào)暢失司，壅塞三焦，上焦陽(yáng)氣不宣，氣液精微不能上充于腦，可一身盡重，頭昏腦鳴；中焦不能運(yùn)化，精氣血虧虛，精虧則神疲，氣虛則神衰；下焦氣化不利，腑氣不通，氣閉則清竅閉塞，氣機(jī)不暢則腦神失養(yǎng)。因此，從三焦論治于腦是中醫(yī)臨床重要治法。

2 辨治特色

2.1 平肝潛陽(yáng)育陰法：天麻鉤藤飲具有平肝息風(fēng)、清熱活血、補(bǔ)益肝腎的功效。主治肝陽(yáng)偏亢，肝風(fēng)上擾證?，F(xiàn)代發(fā)現(xiàn)天麻鉤藤飲對(duì)高血壓、帕金森病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病具有一定的療效[4]。方師認(rèn)為高血壓伴腦鳴，可先從高血壓入手，高血壓病因病機(jī)多由肝陽(yáng)上亢，氣逆于上，精血虧于下所致，在臨床用藥時(shí)應(yīng)用平抑肝陽(yáng)之品，如天麻、鉤藤等，補(bǔ)腎法如杜仲、酒萸肉、槲寄生等，補(bǔ)腎法治療高血壓機(jī)制可能與影響腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、擴(kuò)張外周血管等有關(guān)[5]。

2.2 養(yǎng)心活血安神法：方師認(rèn)為高血壓伴腦鳴者多氣血不暢，心神不寧，又心腦共主神明，故應(yīng)活血通絡(luò)，養(yǎng)心安神?；钛譃橐鏆饣钛?、清熱活血、溫經(jīng)活血、補(bǔ)血活血、破血活血等，常用藥如牛膝、黃精、丹參、牡丹皮、醋莪術(shù)、姜黃等，安神藥如酸棗仁、合歡皮、龍眼肉、茯神、蜜遠(yuǎn)志等。方師在方中喜藥對(duì)連用增強(qiáng)藥效，如牛膝配黃精，莪術(shù)配姜黃等。

2.3 三陽(yáng)合治法：方師認(rèn)為三陽(yáng)經(jīng)發(fā)病可發(fā)為腦鳴，三陽(yáng)合病應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯治之。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！敝T藥合用可和解少陽(yáng)，通陽(yáng)泄熱，重鎮(zhèn)安神。柴胡加龍骨牡蠣湯的病機(jī)有多種說(shuō)法，方師認(rèn)為其病機(jī)在于三陽(yáng)合病，少陽(yáng)為主，柴胡加龍骨牡蠣湯可助少陽(yáng)之樞，解太陽(yáng)之表，滋陽(yáng)明之燥。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，柴胡加龍骨牡蠣湯多用于治療焦慮抑郁、失眠、高血壓病、胃病等[6]，其治療機(jī)制可能與調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)及其受體表達(dá)、調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸等有關(guān)[7]。

3 醫(yī)案舉隅

患者，女，65歲。初診：近1年反復(fù)出現(xiàn)頭昏伴腦鳴，每次發(fā)病持續(xù)0.5h 左右，時(shí)有腰膝酸軟，大便干，3～5天1行，夜尿多，夜寐不佳。既往高血壓病史。中醫(yī)診斷：腦鳴（肝陽(yáng)上亢證）；西醫(yī)診斷：腦鳴；高血壓病。治以平肝潛陽(yáng)，養(yǎng)血安神兼潤(rùn)下通便。處方：天麻15g，鉤藤15g，沙苑子15g，炒蒺藜15g，川芎10g，川牛膝30g，鹽杜仲12g，槲寄生12g，焦梔子10g，制何首烏12g，酒萸肉15g，紅景天15g，炒酸棗仁15g，柏子仁15g，合歡皮15g，火麻仁15g，肉蓯蓉15g。14劑。川芎、鉤藤、天麻、炒蒺藜平肝潛陽(yáng)，沙苑子、槲寄生、酒萸肉、鹽杜仲可滋腎平肝，制首烏、酸棗仁、合歡皮養(yǎng)血安神，柏子仁、肉蓯蓉潤(rùn)腸通便，紅景天、焦梔子活血清熱，可制約其他藥物的溫燥之性，諸藥合用改善患者頭暈、睡眠、便秘情況。二診：病史同前，患者訴仍有頭昏腦鳴，夜間明顯，入睡困難，多夢(mèng)，夜尿頻，大便4～5 日1 行，便干難解。血壓：100/62mmHg，心率：68 次/分。治以平肝潛陽(yáng)，重鎮(zhèn)安神兼緩下通便。方藥在原方基礎(chǔ)上加用熟大黃10g，生龍齒15g，煅紫貝齒30g，煅磁石30g，火單杏仁10g，銀杏葉15g，炒僵蠶5g。加用熟大黃、杏仁，增加通便之力，生龍齒、煅紫貝齒、煅磁石平肝潛陽(yáng)、重鎮(zhèn)降逆可改善患者眩暈、腦鳴癥狀，僵蠶做引經(jīng)藥引藥上行，引導(dǎo)諸藥直達(dá)病所。銀杏葉、僵蠶配為藥對(duì)，增強(qiáng)活血之功。三診：患者訴服二方后仍間作腦鳴，5 天行一次大便，便干難解量少，頭暈沉，時(shí)有惡寒怕冷，納少，食后腹部脹滿，眠差，仍入睡困難，小便尚可。舌質(zhì)淡紫、苔薄白微膩，脈弦滑細(xì)。辨證屬三陽(yáng)合病證。治以疏風(fēng)解表，和解少陽(yáng)，攻下通便。方藥如下：柴胡12g，法半夏8g，甘草5g，黃芩10g，生姜6g，大棗8g，黨參12g，桂枝10g，炒白芍12g，生龍齒（先煎）15g，生牡蠣（先煎）15g，大黃（后下）10g，炒火麻仁15g，郁李仁15g，川芎10g，牛膝15g。方藥中含小柴胡湯諸藥，可和解少陽(yáng)，桂枝、白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解表邪，大黃、火麻仁、郁李仁可改善腹脹、便秘等陽(yáng)明經(jīng)癥狀，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，川芎、牛膝一上一下活血之力倍增，諸藥合用改善患者頭暈?zāi)X鳴、惡寒、便秘等癥狀。四診時(shí)，高血壓伴腦鳴明顯改善。

4 小結(jié)

方師認(rèn)為高血壓伴腦鳴可以大致分為肝陽(yáng)上亢、肝腎不足，血絡(luò)瘀阻、心神不寧，三焦失調(diào)等病因病機(jī)，治療上主要通過(guò)平肝陽(yáng)補(bǔ)肝腎、活血安神、調(diào)理三焦等治法來(lái)改善高血壓伴腦鳴。臨床具體應(yīng)用時(shí)，患者可能有多個(gè)病因病機(jī)夾雜，故在選擇方藥時(shí)根據(jù)患者病因病機(jī)辨證施治，平肝陽(yáng)、活血、調(diào)三焦等治法可共用之。方師治療高血壓伴腦鳴癥狀，在經(jīng)典名方的基礎(chǔ)上加減，既有針對(duì)主癥的治療大法，又有緩解兼次癥的藥物，用藥細(xì)膩嚴(yán)謹(jǐn)，療效顯著。方師臨床治療高血壓伴腦鳴經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。