賈海驊，姜 琳，韓學(xué)杰

(1.中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700;2.北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院男科，北京100009;3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)研究所，北京 100700)

陽(yáng)痿的診療思維長(zhǎng)期沿襲著從五臟及痰濕、氣血等方面著手的方法，然臨證會(huì)發(fā)現(xiàn)部分病歷經(jīng)治療并無(wú)療效或效果不佳。近些年，隨社會(huì)生活習(xí)慣的變遷，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大改變，隨之而來(lái)的是代謝類疾病發(fā)病率的逐年升高。主要是指長(zhǎng)期累患高血壓、糖尿病、腎病、心血管疾病等，此類出現(xiàn)性功能障礙的，其病理改變主要以血管病變?yōu)橹鳎詣?dòng)脈硬化為病變特征，導(dǎo)致陰莖勃起障礙，所以有必要針對(duì)血管病變提出中醫(yī)的診療思維。血管病變是疾病漫長(zhǎng)發(fā)展變遷的結(jié)果，此病理過(guò)程類似中醫(yī)痰瘀的形成，痰瘀日久蘊(yùn)蓄成毒，損害益甚。據(jù)此提出陽(yáng)痿“痰瘀互結(jié)毒損宗筋”的理論思維加以闡述易以利臨癥療法的創(chuàng)新。

1 前陰者，宗筋所聚

《素問(wèn)·厥論》言:“前陰者，宗筋之所聚”，然宗筋為何，對(duì)其認(rèn)識(shí)當(dāng)從兩個(gè)方面考慮，即組織結(jié)構(gòu)和生理功能。對(duì)宗筋結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)，《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·帶脈》指出:“沖脈與陽(yáng)明二脈合于陰器，總聚于宗筋，宗筋即二核及莖也，復(fù)會(huì)于左右氣街，以左右陽(yáng)明為主，共屬帶脈，仍絡(luò)于督脈，以帶脈為控帶也?！绷硪曰鹿贋槔?，在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·任脈》中加以佐證言:“黃帝曰:士人有其傷于陰，陰氣絕而不起，陰不用，然其須不去，其故何也?宮者之所獨(dú)去，何也?愿聞其故也。岐伯曰:宮者去其宗筋，傷其沖脈，血瀉不復(fù)，肉膚內(nèi)結(jié)，口唇不營(yíng)，故須不生。必去者，則知陰核并莖為宗筋也”，所以宗筋從結(jié)構(gòu)講包括二核及莖兩部分。對(duì)宗筋功能的認(rèn)識(shí)，《素問(wèn)·痿論》言:“宗筋弛縱，發(fā)為筋痿?！敝赋鲫?yáng)痿發(fā)生的病機(jī)是宗筋弛縱，所以宗筋從功能而言是指陰莖。陽(yáng)痿是功能狀態(tài)的失衡，其載體是陰莖即宗筋。

依據(jù)中醫(yī)文獻(xiàn)有關(guān)宗筋和陽(yáng)痿的記載，通過(guò)系統(tǒng)的邏輯分析，可以得出宗筋是陰莖內(nèi)在物質(zhì)載體和功能支撐的結(jié)論，宗筋的功能狀態(tài)直接形響陰莖的博起功能，探討影響宗筋功能的因素是解析男性性功能障礙的重要部分。

2 陽(yáng)痿者，宗筋縱弛

既然確定宗筋縱弛是陽(yáng)痿的病理基礎(chǔ)，就有必要探討分析其構(gòu)成的因素。《素問(wèn)》所羅列宗筋弛縱的原因?yàn)?”思想無(wú)窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿，及為白淫”，可歸結(jié)為情志和房勞兩方面。《景岳全書》對(duì)情志致病有闡述:“凡思慮、焦勞、憂郁太過(guò)者，多致陽(yáng)痿。蓋陰陽(yáng)總宗筋之會(huì)，會(huì)于氣街，而陽(yáng)明為之長(zhǎng)，此宗筋為精血之孔道，而精血實(shí)宗筋之化源。若以憂思太過(guò)，抑損心脾，則病及陽(yáng)明沖脈，而水谷氣血之海，必有所虧，氣血虧而陽(yáng)道斯不振矣?！睆埦霸勒J(rèn)為情志為病，可致心脾兩臟的功能失調(diào)，不能滋養(yǎng)宗筋而致陽(yáng)痿?！读_氏會(huì)約醫(yī)鏡·論陽(yáng)痿》也有類似的論斷:“是證多由腎經(jīng)虧損，命門火衰，精氣虛冷者，十居七、八。此外又有憂思太過(guò)，抑損心脾，則病及陽(yáng)明，水谷氣血之海有所虧傷而致者”，統(tǒng)言之，男子陽(yáng)痿不起多為命門火衰，精氣虛冷;或以七情勞倦，損傷生陽(yáng)之氣;亦有濕熱熾盛，以致宗筋弛緩而為陽(yáng)痿者?？梢妼?duì)陽(yáng)痿的治療多從五臟和痰濕入手，此類認(rèn)識(shí)直到今天也無(wú)太多的改觀，為何不以獨(dú)重宗筋為治療的切入點(diǎn)，拓展治療陽(yáng)痿的思路和驗(yàn)證其有效性。

張景岳提到的“宗筋為精血之孔道，而精血實(shí)宗筋之化源”，經(jīng)系統(tǒng)分析應(yīng)提示兩方面內(nèi)容:一是宗筋的內(nèi)部是密布孔道，二是孔道實(shí)為氣血流行和血液停聚的場(chǎng)所，宗筋賴血液流聚以榮養(yǎng)而充盈，若“氣血虧而陽(yáng)道斯不振矣”，張氏將宗筋中血液能否充盈以及充盈的程度作為陽(yáng)痿發(fā)生的病因。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)陰莖博起障礙的認(rèn)識(shí)基本一致。陽(yáng)痿雖然與海綿體中平滑肌纖維、膠原纖維及白膜中彈性纖維的病理改變有關(guān)，但作為陰莖組織中與血液直接接觸的血管、海綿竇竇狀隙，同樣在陰莖勃起中起著非常重要作用。解讀清楚宗筋內(nèi)孔道的病理變化和由此引起孔道中血流的改變，也就透析了宗筋縱弛的病因。

3 痰瘀者，膠結(jié)難解為毒

痰瘀膠結(jié)既久，勢(shì)必成毒，針對(duì)毒的特性，《靈樞·寒熱》言:“黃帝問(wèn)于岐伯曰:寒熱瘰疬在于頸腋者，皆何氣使生?岐伯曰:此皆鼠瘺寒熱之毒氣也，留于脈而不去者也?！薄督饏T要略心典》描述:“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂，陽(yáng)毒非必極熱，陰毒非必極寒，邪在陽(yáng)者為陽(yáng)毒，邪在陰者為陰毒也，而此所謂陰陽(yáng)者，亦非臟腑氣血之謂?！毙皻饣舨蝗ヌN(yùn)蓄不解是為毒，痰瘀互結(jié)日久，膠著難解，符合這一特性是為毒。

在近現(xiàn)代研究中，將高脂血癥視為“痰”的病理特性;將血液的高黏性改變與“瘀”病理變化視為呈一致性，所以脂質(zhì)代謝和血液流變學(xué)改變類似反映痰瘀病理特征?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程是動(dòng)脈內(nèi)膜先有脂質(zhì)沉著，繼而有纖維組織的增生，甚至形成斑塊。這就是痰邪留滯于脈，留駐而不去，血滯不行，痰瘀互結(jié)的形成過(guò)程，可以闡釋痰瘀本質(zhì)。所謂痰瘀互結(jié)，蘊(yùn)結(jié)成毒，此處著意闡述的是脂質(zhì)代謝和血液流變學(xué)改變后對(duì)血管內(nèi)皮損傷的中醫(yī)理論的認(rèn)識(shí)，以利臨床治療的有效展開。

4 毒蘊(yùn)者，入絡(luò)損宗筋

“久病入絡(luò)”是中醫(yī)絡(luò)病理論的共識(shí)，此議為臨床防治以絡(luò)病為病機(jī)變化的諸多慢性遷延性、難治性疾病，提供理論依據(jù)。本癥發(fā)生發(fā)展的過(guò)程，體現(xiàn)了“久病入絡(luò)”的病理演變過(guò)程。絡(luò)病的病理變化特點(diǎn)是“久病入絡(luò)”，說(shuō)明絡(luò)病形成是一個(gè)慢性過(guò)程，具有時(shí)間上的漸進(jìn)性，是各種遷延難治性疾病發(fā)展、傳變的普遍規(guī)律。正如葉天士所云:“其初在經(jīng)在氣，其久入絡(luò)入血。”應(yīng)該指出，絡(luò)病具有時(shí)間性、空間性及病變由新至久、由局部至整體的特點(diǎn)，具有由功能失常到絡(luò)脈結(jié)構(gòu)損害的特點(diǎn)，還有病程纏綿、經(jīng)久不愈、進(jìn)展和復(fù)發(fā)的特點(diǎn)[1]，所以日久毒損宗筋，尚可蔓延至腦絡(luò)及腎絡(luò)、肝絡(luò)，甚則全身絡(luò)脈，同時(shí)伴有高血壓、糖尿病、慢性腎病，甚至損害末梢神經(jīng)及微血管。

陰莖組織中血管、內(nèi)皮細(xì)胞的病理改變與陽(yáng)痿的關(guān)系引起了較多學(xué)者的重視。心腦血管病以血管內(nèi)皮病變?yōu)榛A(chǔ)，從血管內(nèi)皮受損進(jìn)展到動(dòng)脈粥樣硬化。美國(guó)醫(yī)學(xué)家莫利與同事研究認(rèn)為，50歲以上的男子陽(yáng)痿可能是動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志之一。對(duì)某些人來(lái)說(shuō)，可能還預(yù)示著有嚴(yán)重的心血管疾病和腦血管疾病。糖尿病、高血壓等所引起的陰莖血管硬化而致陽(yáng)痿已被證實(shí)。研究認(rèn)為，70%以上的糖尿病陽(yáng)痿患者有血管病變，為彌漫性血管異常，病變中后期可出現(xiàn)毛細(xì)血管基底膜增厚，毛細(xì)血管擴(kuò)張，微動(dòng)脈瘤，晚期陰莖內(nèi)動(dòng)脈可出現(xiàn)粥樣硬化，管腔狹窄甚則完全閉塞等，發(fā)生在陰莖海綿體的動(dòng)脈病變可致局部組織缺血缺氧。M elxnon通過(guò)對(duì)陽(yáng)痿患者的流行病學(xué)調(diào)查認(rèn)為，血管異常是陽(yáng)痿的主要原因，常由心腦血管病、糖尿病和動(dòng)脈硬化所引起[2]。

5 陽(yáng)痿者，治則當(dāng)潤(rùn)宗筋

《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·帶脈》曰:“陽(yáng)明者，五臟六腑之海也，主潤(rùn)宗筋。若其宗筋縱弛，治惟通補(bǔ)陽(yáng)明。”對(duì)于此類型陽(yáng)痿提出以潤(rùn)宗筋為基本治療法則，所謂“潤(rùn)宗筋”就是指改善宗筋內(nèi)的血流狀況，提高血液灌流程度。通補(bǔ)陽(yáng)明能潤(rùn)宗筋，然惟通補(bǔ)陽(yáng)明的提法欠妥。依據(jù)“久病入絡(luò)”、“久瘀入絡(luò)”的絡(luò)病學(xué)法則，結(jié)合并發(fā)癥伴動(dòng)脈粥樣硬化的特征，以“痰瘀互結(jié)，毒損宗筋”為指導(dǎo)施法用藥，臨證以桂枝茯苓丸和薏苡附子敗醬散為主方，能有效地改善癥狀。

同時(shí)注重關(guān)鍵藥物的選擇，《內(nèi)經(jīng)》中提出潤(rùn)宗筋的法則是通補(bǔ)陽(yáng)明，所以首重補(bǔ)氣，以人參為先。李東垣言人參能補(bǔ)元陽(yáng)，生陰血，而瀉陰火;張仲景言亡血血虛者，并加人參?？梢?，人參可大補(bǔ)元?dú)猓a(bǔ)陰養(yǎng)血，是通補(bǔ)陽(yáng)明的首選，而達(dá)潤(rùn)宗筋之能。入絡(luò)藥物的選擇，以穿山甲和水蛭較為適合本癥。《藥鑒》言，穿山甲能“通經(jīng)絡(luò)善竄，專能行散，通經(jīng)絡(luò)，達(dá)病所，入厥陰、陽(yáng)明經(jīng)。能出入陰陽(yáng)，貫穿經(jīng)絡(luò)，達(dá)于營(yíng)分，以破邪結(jié)，故用為使”。因穿山甲善能走竄，通經(jīng)絡(luò)，使藥性平穩(wěn)舒緩的送達(dá)病所，為入絡(luò)藥物的首選。另為水蛭，功善化瘀通絡(luò)、破血逐瘀?！侗静輩R言》言其:“主逐惡血、瘀血、月閉，破血瘕積聚，無(wú)子，利水道”，善能暢通宗筋孔竅，改善宗筋之血供，榮養(yǎng)宗筋，并可根據(jù)情況交替使用三七粉等活血藥。另肝主宗筋，故選擇入肝經(jīng)的引經(jīng)藥，以利療效，如橘核、川楝子、葛根等[3]。

所謂“痰瘀互結(jié)，毒損宗筋”的思維，首重宗筋的功能改善，摒棄了慣有的思路，通過(guò)榮養(yǎng)宗筋而糾正宗筋弛縱治療陽(yáng)痿，能有效地改善陰莖勃起障礙，是中醫(yī)學(xué)治療陽(yáng)痿習(xí)慣思路的新拓展，是在代謝類疾病逐年高發(fā)的情況下，對(duì)本病新的探索和思考，通過(guò)對(duì)臨證經(jīng)驗(yàn)的凝練，升華了學(xué)術(shù)思想，形成新的治療思維和法則。

[1]李梢，楊寶琴，王永炎.新病入絡(luò)及其證治[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，27(1):7-10.

[2]牛敏.男性糖尿病患者陽(yáng)痿的病因分析[J].遼寧實(shí)用糖尿病雜志，2003，11(2):39-42.

[3]賈海驊.男性不育診療思維與模式[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2012，18(6):598-599.