李鳳鳴

(北京市昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100026)

1 病機特點

1.1 虛實夾雜

慢性脾胃病遷延日久，導(dǎo)致脾、胃、腎三臟功能衰弱，出現(xiàn)脾氣(陽)虛弱、胃陰不足、腎陽虛衰、脾腎兩虛、脾胃虛弱的本虛病理機制。又由于七情所傷、飲食不節(jié)、失治誤治等因素，造成氣滯、食積、停飲、濕熱、痰濕、寒凝、瘀血等實邪夾雜出現(xiàn)，從而形成虛實夾雜。

1.1.1 虛中夾實 此證以虛主，實邪為次。臨床上面色和脈象都表現(xiàn)為虛象，腹診卻見壓痛為虛中夾實、虛多實少;疼痛由有規(guī)律變?yōu)闊o規(guī)律的為虛中夾實，瀉前腹痛、瀉后痛減者為虛中夾實。

1.1.2 實中夾虛 此證以實為主、以虛為次，多見于久病、大病、產(chǎn)后體虛和身體羸弱者。臨床表現(xiàn)、復(fù)診、脈象都為實證表現(xiàn)，即為實中夾虛，如年老體弱者的習(xí)慣性便秘等。

1.2 寒熱錯雜

脾胃同居中焦，脾為陰土，喜燥而惡濕，主運、主升，賴陽以溫之;胃為陽土，喜濕而惡燥，主納、主降，需陰以和之。脾胃相和，升降相宜，燥濕相濟則不病。若脾胃同病，則易產(chǎn)生寒熱錯雜之證，這是由脾胃的生理特點所決定的。

1.2.1 脾寒胃熱 “實則陽明，虛則太陰”。脾氣易虛，氣虛則生寒，胃易實，實則生熱。脾寒胃熱可見胃脘灼熱、脹滿疼痛，但受涼或進食生冷則加重，嘈雜吐酸或泛吐清水，大便時干時溏，舌質(zhì)淡有齒痕、苔淡黃稍厚，脈弦滑或弦遲。

1.2.2 脾寒肝熱 脾胃虛寒而肝膽郁熱，木實土虛，木盛克土，其癥可見兩脅脹滿、胃脘疼痛、喜溫，口干口苦、喜熱飲、食少便溏，舌淡有齒痕、苔黃或黃白相間，脈弦滑或弦數(shù)等。

1.2.3 上熱下寒 上熱指胃熱，下寒指腸寒。其癥可見口舌生瘡、口中異味，小腹冷痛、腸鳴，大便溏泄，舌質(zhì)淡胖、苔黃、脈沉弱或沉弦。

1.2.4 上寒下熱 上寒指脾胃虛寒，下熱指大腸有熱或有濕熱。其癥可見胃脘脹滿疼痛、喜溫喜按、惡心欲嘔、呃逆噯氣、口渴思飲、大便干結(jié)或黏滯不爽，舌質(zhì)淡胖有齒痕、苔黃或黃厚膩，脈弦滑或沉遲。

1.3 久病絡(luò)瘀

絡(luò)脈有陽絡(luò)、陰絡(luò)之分，脾胃居腹腔之內(nèi)，其絡(luò)屬陰絡(luò)。清·葉天士認為，“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”、“經(jīng)年宿疾，病必在絡(luò)”，最終提出“久病入絡(luò)”、“久痛入絡(luò)”的學(xué)術(shù)思想。慢性脾胃病久則入絡(luò)，形成絡(luò)脈瘀阻，從而產(chǎn)生疼痛、癥瘕、嘔血、便血等病癥，其特點表現(xiàn)為刺痛、痛有定處、夜間痛甚、脹而有壓痛、舌質(zhì)紫暗有瘀斑、脈澀等。

1.4 升降失和

《素問·六微旨大論》云:“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”，由此可見氣機升降之重要。脾與胃相表里，脾主升清，胃主降濁，二者協(xié)調(diào)才能保證消化功能正常。慢性脾胃病常常出現(xiàn)脾虛失升、胃損失降的病理狀態(tài)，中氣失其斡旋之能，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆，從而出現(xiàn)呃逆、嘔吐、反胃、嘈雜、泄瀉、脹滿等一系列疾病。

2 辨證側(cè)重

2.1 重脈診

脈象是反映臟腑氣血盛衰的重要標志，不同臟腑脈象出現(xiàn)的部位不同，不同病因產(chǎn)生不同的脈象。徐靈胎說:“虛實之要，莫逃于脈。”慢性脾胃病在癥狀、舌象明確之后，一定要側(cè)重診察脈象，這是判別虛實寒熱的關(guān)鍵，因此久病要遵循以脈為主的精神。

2.2 重癥狀發(fā)作特點

癥狀是疾病的外在反映，但同一癥狀在不同的時令、晝與夜發(fā)作，其所反映的病機不盡相同，因此一定要掌握癥狀在上述因素下發(fā)作的特點，才能保證辨證更加精確。如腹痛一癥，夜間疼痛即作者為瘀血，夜間滿痛者為寒濕兼瘀血，夜止晝痛者為濕熱郁滯。

2.3 重腹診

腹腔是脾、胃、肝、膽等器官所居之處，是氣機升降之樞紐，是食物出入之通道，所處位置相當重要。脾胃病多以腹部癥狀為主要表現(xiàn)，因此腹診在慢性脾胃病的辨識中至關(guān)重要，它是確定病位、表里、寒熱、虛實的關(guān)鍵。如劍突下小范圍有壓痛的為痰實，整個胃脘部有壓痛的屬胃中實滯不化。

3 治療契要

3.1 攻補兼施

虛實夾雜者，只補其虛則易斂邪，單攻其邪則易傷正，故宜攻補兼施。虛中夾實、虛多實少者，寓補于消;實中夾虛、實多虛少者，寄消于補，如枳術(shù)丸之意。

3.2 寒熱并用

《醫(yī)碥》說:“寒熱并用者，因其人有寒熱之邪夾雜于內(nèi)，不得不用寒熱夾雜之劑?！庇纱丝芍?，針對寒熱錯雜癥應(yīng)遵循寒熱并用的法則。張仲景是寒熱并用的鼻祖，他所創(chuàng)立的半夏瀉心湯、黃連湯、烏梅丸等都是寒熱并用的典范。臨證中宜根據(jù)寒熱的多少確定溫?zé)崴幣c寒涼藥的比例，才能做到有的放矢。

3.3 化瘀通絡(luò)

此法之關(guān)鍵在于“通”，通過化瘀通絡(luò)的方法，達到絡(luò)通病除的目的。張仲景創(chuàng)制的旋覆花湯、鱉甲煎丸、大黃蟲丸是開化瘀通絡(luò)之先河，葉天士演繹發(fā)展并提出“凡病宜通”和“絡(luò)以辛為瀉”的觀點，確立了辛溫通絡(luò)、辛香通絡(luò)、辛潤通絡(luò)之法，為后世所尊崇。應(yīng)用化瘀通絡(luò)法治療慢性脾胃病，可尊張仲景、葉天士之法，但要避免辛溫、辛香太過，以防耗氣竭陰。

3.4 調(diào)和升降

治療慢性脾胃病必須要考慮脾升、胃降的生理特性，治脾必須治胃，治胃必須兼以治脾，脾胃兼顧，使升降潤燥相宜，才為兩全之法。另外，又要明析“六腑以通為順”的特點，臨床應(yīng)以通為補，用藥不宜過于壅滯，以防影響其通降之性。

4 典型驗案

李某，男，45歲，嗜酒，2010年8月 10日就診。主訴大便溏泄2年余，時輕時重，未系統(tǒng)治療。近半月因喝冰鎮(zhèn)啤酒過多而癥狀加重，遂來就診。癥見腸鳴泄瀉，每日3～4行，進食生冷則甚，胃脘脹滿，口苦口黏，食少納呆，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔黃厚略膩，脈弦滑。診斷為泄瀉，辨證屬脾胃不和、寒熱錯雜、濕熱郁滯，治宜健脾和胃、辛開苦降、清化濕熱。方用半夏瀉心湯加減:法半夏12g，黃連6g，黃芩9g，黨參 9g，干姜 6g，木瓜 9g，茯苓 12g，白術(shù) 12g，枳殼9g，炙甘草6g，6劑水煎服，每日1劑。二診:訴藥后腸鳴泄瀉、胃脘脹滿銳減，大便減為每日2次，食欲轉(zhuǎn)佳，余癥、舌脈如前。藥已顯效，上方加茵陳9g以增強清熱化濕之力，續(xù)投7劑。三診:腸鳴脘脹基本平復(fù)，大便轉(zhuǎn)稠，每日1～2次，口苦口黏大減，舌質(zhì)淡紅有齒痕、苔淡黃稍后膩，脈弦滑。癥狀續(xù)減，上方再投7劑。四診:腸鳴脘脹已失，大便干稀適中，每日1～2次，口中和，舌淡紅微痕，苔淡黃稍厚，脈弦滑。癥狀已失，舌脈仍有濕熱之象，上方去枳殼，續(xù)投7劑調(diào)理善后。

按:此患者平素嗜酒，濕熱內(nèi)生，加之貪食生冷，損傷脾胃，脾胃失和，寒熱錯雜，濕熱郁滯而成泄瀉，故用半夏瀉心湯加減治療，寒熱并用，苦降辛開，佐以健脾和胃、清化濕熱，從而收到滿意療效。