蔡鐵如

(湖南省中醫(yī)藥研究院，長(zhǎng)沙 410006)

王士雄(1808～約1868年)，字孟英，號(hào)潛齋，浙江海寧人，清代著名溫病學(xué)家。王氏有大量醫(yī)案?jìng)魇?，后結(jié)集為《王氏醫(yī)案》、《續(xù)編》、《三編》共11卷。王氏醫(yī)案集中反映了他的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，其中許多治療老年患者的病案體現(xiàn)了他對(duì)老年病的辨治特色，對(duì)當(dāng)今老年病研究有其重要的借鑒意義。

1 稟賦各異，重察脈色以辨體質(zhì)

老年人雖多體虛，然亦有先天稟賦較強(qiáng)、陽(yáng)氣充盛者;同為虛證，因稟賦之異，有偏陰虛、偏陽(yáng)虛的不同，臨床須加辨察。特別是對(duì)于素體陽(yáng)盛者，因當(dāng)時(shí)醫(yī)風(fēng)崇尚溫補(bǔ)，醫(yī)者常拘于年老陽(yáng)虛體弱濫用溫?zé)岫`治。如李叟年越古稀而病狂惑，他醫(yī)以為神志不足，廣投溫補(bǔ)之劑，愈服愈劇。王孟英診之，知為稟賦過強(qiáng)、陽(yáng)氣偏盛，因藥誤已不可救矣。王孟英醫(yī)案中此類溫補(bǔ)致誤者頗多，若不能明辨，難免重蹈覆轍，故其對(duì)于老年病的診治十分注重體質(zhì)和稟賦的差異。如許培之祖母年逾七旬，久患淋漏，屢發(fā)風(fēng)斑，脈弦而滑，舌絳口干。王孟英每于病發(fā)時(shí)處犀角、生地、二至(女貞子、旱蓮草)、黃芩、青蒿、白薇、元參、龜板、海螵蛸之類清熱涼血，平時(shí)則以甘露飲(熟地黃、生地黃、天門冬、麥門冬、石斛、黃芩、枇杷葉、茵陳、枳殼、甘草)加減調(diào)理。所用諸藥均為清熱涼潤(rùn)之品，他人皆疑用藥過涼。而王孟英曰:“量體裁衣，案屬陽(yáng)旺，氣血有余，察其脈色，治當(dāng)如是。[1]”明確指出患者雖年逾七旬，但因素體陽(yáng)旺、氣血有余，治療當(dāng)針對(duì)體質(zhì)稟賦特征用藥。

因體質(zhì)不同，處方遣藥自然有所差異。如邵奕堂妻案，患者花甲之年，仲冬患喘嗽，坐而不能臥，易出汗，脈弦滑右甚，辨為痰熱證，處栝樓、薤白、旋覆花、蘇子、花粉、杏仁、蛤殼、茯苓、青黛、海蜇為方，以竹瀝、萊菔汁和服，藥下即減，10余劑痊愈。同時(shí)有石媼亦患此病，癥狀相同而脈見虛弦細(xì)滑，除痰熱外又顯見陰虛之象。王孟英于沙參、蛤殼、旋覆花、杏仁、蘇子、貝母、桂枝、茯苓中重加熟地而愈[2]。兩案均為老年患者，同一時(shí)期發(fā)病，病證相似，然因體質(zhì)不同，用藥有異，即王氏所謂“病同體異，難執(zhí)成方”。

2 氣貴流通，調(diào)理氣機(jī)宜輕清

注重氣化樞機(jī)是王孟英重要的學(xué)術(shù)思想之一。他認(rèn)為:“氣貴流通，而邪氣撓之，則周行窒滯，失其清虛靈動(dòng)之機(jī)，反覺實(shí)矣。惟劑以輕清，則正氣宣布，邪氣潛消，而窒滯者自通。[3]”在氣化樞機(jī)理論指導(dǎo)下，他處方多用輕清靈動(dòng)之品，無(wú)論證之虛實(shí)寒熱，治之補(bǔ)瀉溫清，都十分注重配伍理氣、行血、宣肺、通腑之品，如枇杷葉、杏仁、旋覆花、薤白、栝樓、厚樸、肉蓯蓉、菖蒲、桔梗等均為常用之藥。對(duì)于老年病王孟英重視疏瀹氣機(jī)，常以調(diào)暢氣機(jī)作為治療關(guān)鍵。

2.1 宣肺氣

《素問·五臟生成論》曰:“諸氣者皆屬于肺。”肺司呼吸，主一身之氣。一方面，“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉”，通過呼吸將體內(nèi)濁氣宣散于外，同時(shí)將衛(wèi)氣、津液等通過“開發(fā)”布散于周身，這是肺氣的宣發(fā)功能;另一方面，肺在臟腑中位置最高，為五臟六腑之華蓋，肺氣正常下降即能保證氣血水液正常運(yùn)行，通調(diào)水道，這是肺氣的肅降功能。宣發(fā)肅降是肺氣生理相輔相成的兩個(gè)方面，一宣一降，影響著全身的氣機(jī);肺氣不利，則樞機(jī)不暢，變證由生。如沈峻揚(yáng)妹案，患者年逾五旬，體素瘦弱，不能寐者數(shù)夜，目張不能闔，淚則常流，口開不能閉，舌不能伸、語(yǔ)難出聲，苔黃不渴，飲不下咽，足冷不溫，筋瘛而疼，胸膈板悶，溲少便秘，身硬不柔，脈則弦細(xì)軟澀，重按如無(wú)，證至瀕危。王孟英認(rèn)為此由情志郁結(jié)、肝氣挾痰上逆、堵塞華蓋，以致治節(jié)不行、脈道不利而見諸癥。病機(jī)關(guān)鍵在于肺氣閉阻，但宜宣肺、氣行自愈。方用紫菀、白前、兜鈴、射干、菖蒲、枇杷葉、絲瓜絡(luò)、白豆蔻輕清宣肺之品，一劑知，四劑瘳[4]。又如朱介眉年逾花甲患感于季冬，初服溫散，苔色遂黑，投以白虎湯，胸脅大痛，面赤不眠，口干氣逆，音低神憊，溺赤便溏，脈虛數(shù)而弦，為真陰素虧，痰多氣郁。雖見熱象，而病機(jī)關(guān)鍵在于樞機(jī)窒滯、氣道未舒，加之陰液耗傷，故非白虎湯清熱可解。給予沙參、葦莖、竹茹、冬瓜子、絲瓜絡(luò)展氣開痰，蓯蓉、當(dāng)歸、紫石英、冬蟲夏草潛陽(yáng)鎮(zhèn)逆。覆杯即減，旬日而瘥[5]。此兩案病勢(shì)頗重，且見癥繁雜，王孟英抓住肺氣為治療關(guān)鍵，處以輕清之品，效若桴鼓。

2.2 疏肝氣

肝為風(fēng)木之臟，以血為體，以氣為用，體陰而用陽(yáng)，主疏泄，其氣升發(fā)，喜條達(dá)而惡抑郁，其志在怒。肝膽在臟腑中位置居中，對(duì)于氣機(jī)更有升降出入的樞機(jī)作用。因此，肝氣郁結(jié)、肝氣上逆則影響全身氣機(jī)。王孟英治陳笠塘案，年近花甲，初冬時(shí)跌仆后遂發(fā)寒熱，痰多咳逆，沈醫(yī)作虛痰類中挾風(fēng)溫治，熱退便行，而痰逆不休，且兼呃逆，改從清肅鎮(zhèn)攝，其呃日甚。王孟英診其脈左弦澀不調(diào)，右兼軟滑，察其呃時(shí)有微甚，而有欲呃不爽之象，問之知久不作嚏。辨為氣郁于肝，欲升而不能升，痰阻于肺，欲降而不能降之證。以柴胡、枳殼、石菖蒲、紫蘇、薤白、栝樓仁、竹茹、橘皮、白前為劑。覆杯而減，再劑而安[6]。此案患者年近花甲，痰逆而兼呃逆，王孟英結(jié)合癥狀欲呃不暢、無(wú)嚏的特點(diǎn)以及脈象，辨證病在肝、肺，治療以疏肝氣為關(guān)鍵，兼理肺氣而愈。

3 陰液難充，老年不忘養(yǎng)陰

老年人通常陰陽(yáng)俱虛，王孟英認(rèn)為尤以陰虛為甚?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》載:“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣?！蓖趺嫌⒁嘌?“人年五十，陰氣先衰。徐靈胎所謂千年之木，往往自焚，陰盡火炎，萬(wàn)物皆然。[7]”因此，治療時(shí)“陰液難充”為最難措手之處。現(xiàn)以孟英治案中內(nèi)風(fēng)、痰嗽、小便不利三證為例分析如下。

3.1 肝陰虛內(nèi)風(fēng)妄動(dòng)

肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)臨床證候多見肝陽(yáng)化風(fēng)、熱極生風(fēng)、陰虛動(dòng)風(fēng)、血虛生風(fēng)等，癥見眩暈欲仆、震顫、抽搐。老年以肝腎陰虛最為常見。如陳秋槎參軍68歲，大便驟下黑血數(shù)升，隨即大吐鮮紅之血，汗出神昏，肢冷抽搐，躁亂妄言。脈左手如無(wú)，右弦軟數(shù)。此案的辨證有兩個(gè)易誤之處:一是驟然下血、吐血量多，氣隨血脫，肢冷脈微，對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，多易考慮亡陽(yáng)之患，而誤用溫補(bǔ)、回陽(yáng)之劑;二是癥發(fā)突然，便血色黑、吐血色鮮紅，又兼躁亂妄言，易辨為熱極生風(fēng)，而給予鎮(zhèn)肝涼血息風(fēng)之品。王孟英診為虛在陰分、熱在氣分，為高年陰虛風(fēng)動(dòng)，不可再服溫藥。處以西洋參、犀角、生地、銀花、綠豆、梔子、元參、茯苓、羚羊、茅根為劑滋陰涼血，沖入熱童溲灌之;外以燒鐵淬醋，令吸其氣;龍、牡研粉撲汗;生附子搗貼涌泉穴，引納浮陽(yáng)，以救其急。兩服血止，左脈漸起，又加龜板、鱉甲以滋陰潛陽(yáng)，調(diào)理而安[8]。此案病起于高年陰液已虧，平日又因多服姜、棗、酒等助熱傷陰，肝之陰血大虛，大怒后風(fēng)陽(yáng)陡動(dòng)，故起病即勢(shì)急危重，王孟英以滋陰清熱為治，終得挽回。

3.2 陰虛痰嗽

痰嗽多起于濕盛，究其源多由乎氣虛、陽(yáng)虛，故臨床常用健脾運(yùn)濕、溫化痰濕等法，陰虛津液輸布障礙而致痰濕者少見，容易被忽視。另外，滋陰之藥多滋膩，易助濕生痰，醫(yī)者又有明知為陰虛而不敢投藥者。王孟英治張與之令堂案，久患痰嗽不得安臥，脈細(xì)痰咸，為陰虛水泛證，認(rèn)為非重劑滋陰不能見功，與大劑熟地藥一飲而得安臥[9]。又如顧仙槎年愈古稀，仲冬偶患痰嗽，服表散藥數(shù)帖，氣喘如奔，臥而不能著枕，欲食而不能吸納，痰欲出而氣不能吐，便欲行而氣不能送，日夜危坐，躁汗時(shí)形，脈虛洪豁大，舌色干絳，溲赤點(diǎn)滴。證屬陰虧，與西洋參、熟地、蓯蓉、枸杞、樓仁、麥冬、牛膝、茯苓、白芍、冬蟲夏草、青鉛為大劑，以豬肉煮清湯煎服。果韌痰漸活，堅(jiān)矢下行，眠食亦安，遂以告愈[10]。此案患者諸癥較重，氣虛、陰虛兼見，王氏以證候關(guān)鍵陰虛為治，以滋陰為主治之，并用豬肉煮湯煎藥以增滋陰之效。豬為水畜，一般認(rèn)為助濕生痰，為痰濕所忌，此處用之而效，足見王孟英辨證之精準(zhǔn)。

3.3 陰虛小便不利

老年小便不利多因于腎陽(yáng)、腎氣不足，臨床少有以陰虛論治者。王孟英治吳媼案，年55歲，仲夏患癃20余日，愈后小便未暢，已成痼疾。延至下年秋分后，尿秘不行旬余，溫化、清熱、收澀，諸法試遍皆不見效。漸至腰腹皆脹而拒按，胸高腿腫，不饑不食，大便不通，小溲略滴幾點(diǎn)，熱痛異常，舌絳無(wú)津，渴喜沸飲，而不敢多啜以增脹滿，呻吟待斃，脈軟而微。王孟英診為陰虛氣化無(wú)權(quán)，以沙參、熟地、黃連、栝樓、茯苓、澤瀉、麥冬、紫菀、牛膝、車前子，加附子一錢，桂心五分，煎成冷服，1周時(shí)溺出桶許，大便隨行，進(jìn)粥得眠，調(diào)理而安[11]。此案即以滋陰為主治療小便不利。

[1]清·王士雄.王氏醫(yī)案續(xù)編·卷四[M]//盛增秀.王孟英醫(yī)學(xué)全書.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999:328.

[2]清·王士雄.王氏醫(yī)案續(xù)編·卷三[M]//盛增秀.王孟英醫(yī)學(xué)全書.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999:320.

[3]清·王士雄.溫?zé)峤?jīng)緯[M].上海:中華書局，1955:155.

[4]清·王士雄.王氏醫(yī)案三編·卷三[M]//盛增秀.王孟英醫(yī)學(xué)全書.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999:373.

[5]清·王士雄.王氏醫(yī)案三編·卷二[M]//盛增秀.王孟英醫(yī)學(xué)全書.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999:382.

[6]清·王士雄.王氏醫(yī)案三編·卷一[M]//盛增秀.王孟英醫(yī)學(xué)全書.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999:369.

[7]清·王士雄.王氏醫(yī)案·卷二[M]//盛增秀.王孟英醫(yī)學(xué)全書.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999:290.

[8]清·王士雄.王氏醫(yī)案續(xù)編·卷五[M]//盛增秀.王孟英醫(yī)學(xué)全書.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999:330.

[9]清·王士雄.王氏醫(yī)案續(xù)編·卷二[M]//盛增秀.王孟英醫(yī)學(xué)全書.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999:310.

[10]清·王士雄.王氏醫(yī)案三編·卷一[M]//盛增秀.王孟英醫(yī)學(xué)全書.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999:371.

[11]清·王士雄.歸硯錄·卷四[M]//盛增秀.王孟英醫(yī)學(xué)全書.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999:457.