孫振燦，張曉彤，王軍，鄭亞，王玉平，姬瑞，4

1 蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州 730000；2 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院消化科3 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心；4 甘肅省消化系疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心

胃癌的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)多因素、多步驟的過(guò)程，遺傳、輻射、細(xì)菌和不良飲食習(xí)慣等均可導(dǎo)致胃癌發(fā)生。幽門螺桿菌（Hp）是胃癌最重要的危險(xiǎn)因素之一。一項(xiàng)綜合了我國(guó)26個(gè)省份、98項(xiàng)研究的薈萃分析顯示，中國(guó)人群Hp 感染率約為49.6%［1］。Hp 感染率較高，且易引起不同程度的胃腸黏膜病變，如慢性胃炎、消化性潰瘍、萎縮性胃炎、胃癌等。Hp在多種毒力因子的幫助下，可以逃離胃內(nèi)的惡劣酸性環(huán)境，在胃黏膜定植，與胃上皮細(xì)胞相互作用，通過(guò)改變宿主信號(hào)通路、在胃黏膜內(nèi)誘導(dǎo)炎癥、促使上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化形成、破壞宿主免疫系統(tǒng)等多種機(jī)制導(dǎo)致胃上皮細(xì)胞癌變［2］。除了經(jīng)典的細(xì)胞毒素相關(guān)基因A（CagA）、空泡細(xì)胞毒素（VacA）和外膜囊泡（OMV），更多新發(fā)現(xiàn)的毒力因子也成為目前的研究熱點(diǎn)。現(xiàn)將部分常見且研究較多的Hp 毒力因子及其誘發(fā)胃癌的作用機(jī)制綜述如下。

1 Hp生存相關(guān)的毒力因子及其誘發(fā)胃癌機(jī)制

人胃內(nèi)pH 值最低可達(dá)到2～3，普通細(xì)菌無(wú)法生存，然而Hp在脲酶的幫助下，不僅可以在pH值極低的胃內(nèi)生存，還可以通過(guò)各種機(jī)制致病。

Hp 脲酶根據(jù)所在部位分為細(xì)菌內(nèi)脲酶和細(xì)菌外脲酶，細(xì)菌內(nèi)脲酶由Hp 產(chǎn)生，細(xì)菌外脲酶是胃內(nèi)細(xì)菌裂解產(chǎn)生，可附著于Hp表面。脲酶催化尿素水解產(chǎn)生氨和氨基甲酸酯，氨基甲酸酯進(jìn)一步分解產(chǎn)生銨和二氧化碳，其中銨能夠中和胃酸，二氧化碳能夠保護(hù)Hp 免受各種代謝產(chǎn)物的殺傷作用，為Hp 在胃內(nèi)的生存提供必要條件。同時(shí)，脲酶還可通過(guò)促進(jìn)血管生成等方式，提供腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、侵襲和擴(kuò)散轉(zhuǎn)移所必需的營(yíng)養(yǎng)和氧氣。新近研究表明，Hp感染胃細(xì)胞后，脲酶通過(guò)PI3K/AKT/mTOR 通路增加缺氧誘導(dǎo)因子表達(dá)，通過(guò)促進(jìn)血管形成、細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)遺傳不穩(wěn)定等機(jī)制促進(jìn)胃癌進(jìn)展［3］。另有研究顯示，脲酶不僅能夠破壞細(xì)胞間連接、增加中性粒細(xì)胞黏附、誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生氧化介質(zhì)，還可誘導(dǎo)核因子κB（NF-κB）通路激活，增加環(huán)氧合酶2、血紅素加氧酶1和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體2表達(dá)，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞分化［4］，促進(jìn)Hp感染進(jìn)展為胃癌。

2 Hp定植相關(guān)的毒力因子及其誘發(fā)胃癌機(jī)制

Hp在胃內(nèi)存活后，開始在外膜蛋白家族的幫助下在胃黏膜定植。外膜蛋白家族主要包括外部炎癥蛋白A（OipA）、Hp 外膜蛋白Q（HopQ）、血型抗原結(jié)合黏附素（BabA），這些毒力因子與宿主胃上皮細(xì)胞相互作用，幫助Hp建立持久感染。

2.1 OipA OipA 通過(guò)改變?cè)摶蛐盘?hào)肽編碼區(qū)CT 二核苷酸重復(fù)的數(shù)量，調(diào)節(jié)OipA 基因?yàn)楣δ苄裕ㄩ_啟）或非功能性（關(guān)閉）。功能性O(shè)ipA 相較于非功能性O(shè)ipA 可顯著增加消化性潰瘍和胃癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［5］。首先，OipA 通過(guò)上調(diào)miR-30b 表達(dá)，削弱胱氨酸—谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)體，減少谷氨酸釋放，削弱胃黏膜的保護(hù)屏障，使胃上皮細(xì)胞更易于被Hp 黏附和定植；其次，OipA 可誘導(dǎo)宿主細(xì)胞凋亡。TEYMOURNEJAD 等［6］用不同濃度OipA 處理胃上皮細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)OipA 蛋白可通過(guò)線粒體途徑上調(diào)細(xì)胞凋亡相關(guān)蛋白B淋巴細(xì)胞瘤2（Bcl-2）和Bcl-2關(guān)聯(lián)X蛋白（Bax），激活宿主細(xì)胞凋亡，并且細(xì)胞凋亡率隨OipA 蛋白濃度升高而升高。Hp分泌多種毒力因子時(shí)，毒力因子之間可相互促進(jìn)其致病能力，OipA 和CagA 共同表達(dá)陽(yáng)性的Hp表現(xiàn)出更強(qiáng)的黏附能力。研究顯示，感染VacA+/BabA2+/OipA+基因型Hp的患者，發(fā)生癌前病變及胃癌的風(fēng)險(xiǎn)增加［7］。

2.2 HopQ HopQ 通過(guò)與人癌胚抗原相關(guān)細(xì)胞黏附分子（CEACAM）結(jié)合發(fā)揮其致病作用。TAXAUER 等［8］研究顯示，Hp通過(guò)HopQ-CEACAM 相互作用與胃上皮細(xì)胞結(jié)合，激活胃細(xì)胞內(nèi)非經(jīng)典NF-κB 通路，加重Hp 促炎反應(yīng)。在腫瘤發(fā)展早期，可以觀察到HopQ 與CEACAM 相互作用，抑制自然殺傷細(xì)胞和T 淋巴細(xì)胞功能［9］。這表明HopQ 可通過(guò)抑制免疫細(xì)胞活性，保護(hù)腫瘤細(xì)胞的發(fā)育和生長(zhǎng)，因此HopQ-CEACAM 可能作為預(yù)防和治療Hp 相關(guān)胃部疾病的潛在靶點(diǎn)。

2.3 BabA Bab 有三個(gè)基因組位點(diǎn)，分別為BabA、BabB和BabC。BabA 蛋白是由BabA2基因編碼的一種黏附蛋白，分子量為75～80 kD。作為一種黏附蛋白，BabA 與Hp 形成BabA 嵌合基因，在宿主胃上皮細(xì)胞定植，并避免被宿主免疫系統(tǒng)清除，產(chǎn)生強(qiáng)力且持久的感染。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明，感染BabA2+基因型Hp 可能增加胃癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［10］。此外，BabA 也參與不同毒力因子的協(xié)同作用，誘導(dǎo)更嚴(yán)重的感染和炎癥反應(yīng)，促進(jìn)胃癌發(fā)生發(fā)展。

3 Hp致病相關(guān)的毒力因子及其誘發(fā)胃癌機(jī)制

Hp 在胃上皮細(xì)胞存活、黏附并成功定植后，與致病相關(guān)的CagA、VacA、OMV、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）和高溫需求蛋白A（HtrA）等毒力因子進(jìn)一步誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)、促進(jìn)細(xì)胞增殖、增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞侵襲和轉(zhuǎn)移，促使胃部炎癥逐步向癌癥轉(zhuǎn)化。

3.1 CagA CagA 是由Cag 致病島編碼的Hp 最重要的毒力因子之一。Hp在胃上皮細(xì)胞定植后，分泌一種毒力因子HtrA 蛋白，切割細(xì)胞間的閉合蛋白、緊密連接蛋白8 和上皮細(xì)胞鈣黏蛋白，打開上皮細(xì)胞間的連接，Hp穿過(guò)極化細(xì)胞單分子層到基底外側(cè)膜并通過(guò)Ⅳ型分泌系統(tǒng)將CagA 易位到胃上皮細(xì)胞內(nèi)［11］。CagA 進(jìn)入胃上皮細(xì)胞后，其羧基端氨基酸序列可以被宿主細(xì)胞的Src/Abl酪氨酸激酶磷酸化，磷酸化的CagA 與含有SH2 結(jié)構(gòu)域的蛋白酪氨酸磷酸酶結(jié)合并激活該酶，未磷酸化的CagA與多種蛋白相互作用，激活多種信號(hào)通路，導(dǎo)致胃癌發(fā)生。

在胃疾病的發(fā)展過(guò)程中，慢性炎癥是萎縮、腸化生及異型增生的起點(diǎn)，也是促進(jìn)胃癌發(fā)展的重要因素。CagA 可以通過(guò)下調(diào)GKN1、Runt 相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子3、p53 等腫瘤抑制基因，誘導(dǎo)慢性炎癥反應(yīng)，為腫瘤發(fā)生創(chuàng)造條件［12-14］。CagA 還可以通過(guò)下調(diào)Afadin蛋白、誘導(dǎo)癌癥干細(xì)胞樣表型、過(guò)度激活成纖維細(xì)胞、下調(diào)程序性細(xì)胞死亡蛋白4 等途徑［15-18］誘導(dǎo)胃黏膜內(nèi)上皮—間質(zhì)轉(zhuǎn)化，使上皮細(xì)胞獲得間質(zhì)細(xì)胞表型，細(xì)胞極性喪失，形狀變得細(xì)長(zhǎng)，細(xì)胞間黏附能力減低，這對(duì)細(xì)胞侵襲和遷移至關(guān)重要。在誘導(dǎo)慢性炎癥、上皮—間質(zhì)轉(zhuǎn)化等過(guò)程中，CagA 可通過(guò)激活PI3K/AKT通路誘導(dǎo)XIAP E3泛素連接酶磷酸化，增強(qiáng)宿主促凋亡因子Siva1蛋白泛素化，導(dǎo)致其蛋白酶體降解，從而抑制胃上皮細(xì)胞凋亡，最終導(dǎo)致胃癌發(fā)生［19］。

CagA 不僅可以單獨(dú)致病，其與VacA 等毒力因子之間的相互影響也是研究熱點(diǎn)。研究表明，在VacA 與CagA 共感染的情況下，VacA 可影響宿主細(xì)胞自噬，從而導(dǎo)致CagA 在宿主細(xì)胞內(nèi)積累，加速胃癌發(fā)生和進(jìn)展［20］。

3.2 VacA VacA 基因包含三個(gè)序列變化的非均質(zhì)區(qū)域，研究較為廣泛的有“s”區(qū)域、“i”區(qū)域和“m”區(qū)域。不同區(qū)域的序列又可以分為不同的亞家族，如s1 和s2，i1、i2 和i3，m1 和m2。VacA 基因型的多樣性影響VacA 蛋白的表達(dá)，一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，VacA s1m1 基因型顯著增加胃癌的風(fēng)險(xiǎn)［21］。EL KHADIR 等［22］研究認(rèn)為，VacA i1 基因在預(yù)測(cè)胃癌前病變方面較強(qiáng)。

VacA 進(jìn)入胃上皮細(xì)胞后，通過(guò)引起細(xì)胞空泡化、損傷線粒體功能、調(diào)節(jié)自噬、觸發(fā)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激等多種機(jī)制致病。TENG 等［23］報(bào)道，VacA 通過(guò)p38 MAPK 通路誘導(dǎo)胃上皮細(xì)胞下調(diào)腫瘤壞死因子受體相關(guān)蛋白1，損傷胃上皮細(xì)胞線粒體功能，并誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，顯著增加癌變風(fēng)險(xiǎn)。CAPURRO 等［24］報(bào)道，VacA 通過(guò)改變瞬時(shí)受體電位膜通道黏液蛋白1 活性，抑制細(xì)菌溶酶體和自噬對(duì)Hp 的殺傷，保證其存活。此外，VacA 還可通過(guò)觸發(fā)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激和增加活性氧等方式，激活細(xì)胞自噬［25］，在保護(hù)Hp 的同時(shí)還能加劇胃上皮細(xì)胞死亡。

3.3 GGT GGT 主要通過(guò)將谷氨酰胺水解為氨基酸和氨這一機(jī)制對(duì)宿主產(chǎn)生影響。宿主細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺減少會(huì)破壞胃黏膜細(xì)胞代謝和氧化還原平衡，影響胃黏膜細(xì)胞功能。GGT 水解谷氨酰胺可以為Hp 提供碳源和氮源，釋放的氨不僅可以中和胃酸，為Hp 提供生存環(huán)境，還可以增強(qiáng)VacA 誘導(dǎo)的細(xì)胞空泡化，增強(qiáng)Hp生存能力。GGT水解谷氨酰胺還會(huì)影響宿主免疫系統(tǒng)，WüSTNER 等［26］研究表明，GGT剝奪CD4+淋巴細(xì)胞的谷氨酰胺，抑制效應(yīng)細(xì)胞因子激活和表達(dá)，抑制c-Myc基因和干擾素調(diào)節(jié)因子4表達(dá)，起到干擾T 細(xì)胞增殖的作用。K?BISCH 等［27］研究表明，谷氨酸水平升高可抑制cAMP 信號(hào)傳導(dǎo)和IL-6分泌，避免Hp被樹突狀細(xì)胞清除。GGT 對(duì)宿主免疫系統(tǒng)的干擾幫助細(xì)菌在胃環(huán)境內(nèi)的存活和定植，建立持久的感染。而且間充質(zhì)干細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺減少會(huì)促進(jìn)其增殖、遷移和自我更新能力，加速其向癌癥細(xì)胞轉(zhuǎn)化。因此認(rèn)為，GGT 水解谷氨酰胺這一機(jī)制在Hp促進(jìn)胃癌過(guò)程中發(fā)揮重要作用，補(bǔ)充谷氨酰胺可能有助于抵抗Hp 感染的慢性損傷，拓寬Hp感染治療中的藥物應(yīng)用。

3.4 OMVs OMVs 是Hp 自然分泌的囊泡，直徑20～300 nm，釋放后被胃上皮細(xì)胞內(nèi)吞吸收。OMVs在Hp建立持續(xù)性感染過(guò)程中起重要作用，其攜帶的過(guò)氧化氫酶可以有效中和活性氧［28］，使Hp免受致命的氧化損傷。OMVs 在保護(hù)細(xì)菌的同時(shí)，還會(huì)影響宿主免疫系統(tǒng)。有研究表明，OMVs 可以誘導(dǎo)單核細(xì)胞表達(dá)環(huán)氧合酶2，從而抑制T 細(xì)胞反應(yīng)，促進(jìn)感染建立［29］。OMVs 除了可以保護(hù)病原體、破壞宿主免疫系統(tǒng)，還可以借囊泡向胃上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)VacA、CagA、脲酶等毒力因子，促進(jìn)其他毒力因子對(duì)宿主的傷害。

Hp在人體內(nèi)誘導(dǎo)毒力因子表達(dá)，在毒力因子的幫助下，Hp在宿主胃上皮細(xì)胞內(nèi)存活、黏附并定植，通過(guò)誘導(dǎo)慢性炎癥、調(diào)節(jié)宿主細(xì)胞凋亡和自噬、下調(diào)抑癌基因表達(dá)、干擾宿主免疫系統(tǒng)等機(jī)制誘導(dǎo)癌前改變，對(duì)胃癌的發(fā)生發(fā)展、生長(zhǎng)分化和侵襲轉(zhuǎn)移發(fā)揮重要作用。進(jìn)一步深入探索更多的毒力因子及其致病機(jī)制，有助于為胃癌的早期診斷、疾病發(fā)展、預(yù)后判斷和靶向治療等提供新的思路。