李 鑫 郭軍利 張瑋超 劉嘉祎 杜澤坤 高天慈 陳分喬

（1.河北中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，河北石家莊 050091；2.河北中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河北石家莊 050017）

指導(dǎo)：梅建強(qiáng)

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）臨床主要表現(xiàn)為胃部鈍痛、嘈雜、噯氣、反酸、食欲不振及胃脘部脹滿等癥狀，反復(fù)發(fā)作、遷延難愈，其病理變化為胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致的固有腺體萎縮，伴或不伴有腺體化生[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，幽門螺桿菌（Hp）感染是導(dǎo)致萎縮性胃炎和進(jìn)展為腸上皮化生（以下簡稱腸化生）的重要原因，故治療方法主要是根除Hp及對(duì)癥治療[2]。根除Hp雖能一定程度地改善及控制胃黏膜炎癥癥狀，但尚無徹底逆轉(zhuǎn)胃黏膜萎縮以及腸化生狀態(tài)的明確證據(jù)。中醫(yī)治療不僅能夠控制、截?cái)郈AG病情進(jìn)展，還能一定程度上逆轉(zhuǎn)腺體腸化生，可明顯改善患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量[3]。

梅建強(qiáng)教授系全國名中醫(yī)、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，河北中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床及研究工作40余年，臨證經(jīng)驗(yàn)頗豐，在治療CAG及逆轉(zhuǎn)腸化生方面有獨(dú)特的見解。梅師根據(jù)胃的生理特性和功能，認(rèn)為胃受納飲食，易感飲食之毒，毒邪猛烈，侵犯胃絡(luò)，致使胃絡(luò)受損，氣血津液運(yùn)行輸布失常，瘀阻成積。梅師基于濁毒理論、絡(luò)病理論并結(jié)合《丹溪心法》[4]中“五味入口，即入于胃，留毒不散，積聚既久，致傷沖和，諸病生焉”之說及“以通為順”的基本治法，創(chuàng)新性提出“脾胃分治、通降解毒、行瘀化積”的治療觀，運(yùn)用解毒、通絡(luò)之法辨治CAG伴腸化生，臨床獲效滿意。筆者有幸侍診左右，現(xiàn)將其從毒犯胃絡(luò)、瘀阻成積論治CAG伴腸化生之經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因責(zé)之毒犯胃絡(luò)

中醫(yī)治療CAG具有悠久的歷史，學(xué)者認(rèn)為CAG多由飲食勞倦，或肝郁氣滯，或稟賦不足，或氣機(jī)阻滯所致，常涉及多個(gè)臟腑，尤與胃、脾、肝關(guān)系最為密切[5]。梅師取百家之所長并結(jié)合臨證經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為毒犯胃絡(luò)是CAG發(fā)病及向腸化生進(jìn)展的根本原因，而毒又有外受、內(nèi)生之分，內(nèi)、外毒相互影響，密不可分。外毒侵襲機(jī)體，引起臟腑功能失調(diào)，胃體功能失常，阻礙脾胃運(yùn)化，造成機(jī)體內(nèi)飲食毒物堆積，進(jìn)而形成內(nèi)生毒邪；內(nèi)生毒邪又會(huì)不斷地?fù)p傷臟腑，引起正氣不足，無法抵御外部毒邪，加重外毒入侵，胃絡(luò)、胃膜進(jìn)一步受損，形成惡性循環(huán)。綜上，外受、內(nèi)生之毒相互疊加共犯胃腑，長久以往導(dǎo)致胃腺體萎縮、腸化生。

1.1 穢濁入胃，毒自外受 外來毒邪主要指飲食之毒或Hp之類的特殊之毒。梅師將Hp歸為外感“伏毒”，與外感六淫不同的是，Hp具有一定的傳染性，其發(fā)病隱襲，當(dāng)人體正氣充足時(shí)，其作為“伏毒”寄生于胃膜上，與機(jī)體爭奪精微物質(zhì)，致使正氣乏源。當(dāng)正氣不足、陰陽失衡時(shí)，其作為毒邪阻滯氣機(jī)，氣機(jī)郁滯化火，衍生熱毒，侵襲胃絡(luò)，損傷胃膜。此外，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變一定程度上促進(jìn)了CAG的發(fā)生，其中燒烤、腌漬之品具有大量亞硝酸鹽等物質(zhì)，過量長期服用極易引起胃絡(luò)損傷，導(dǎo)致胃腺體萎縮、腸化生，甚至癌變[6-7]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，頻繁吃燒烤、腌漬等食物會(huì)增加罹患CAG及誘發(fā)胃癌的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。

1.2 飲食堆積，毒自內(nèi)生 胃為傳化之腑，以通為順?！杜R證指南醫(yī)案》[10]212有言：“脾宜升則健，胃宜降則和”，一旦氣機(jī)郁滯，樞機(jī)不暢，水液停聚而化濁毒，谷停滯久亦化熱生毒?！夺t(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》[11]提出：“初致病之由，多由縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎煿，復(fù)餐寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深……故胃脘疼痛?！憋嬍巢还?jié)，暴飲暴食，飲食停滯，損傷脾胃，致使脾胃運(yùn)化失司，水液停聚，日久化濁成毒。國醫(yī)大師李佃貴教授[12]認(rèn)為濕多穢濁，易化毒生熱，熱毒瘀結(jié)是導(dǎo)致CAG發(fā)生及向腸化生進(jìn)展的重要原因。梅師亦指出，濁邪阻礙中焦氣機(jī)，致使脾胃升降失常，進(jìn)一步加重濕濁之毒內(nèi)生。

2 病機(jī)關(guān)鍵為瘀阻成積

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CAG多是慢性炎癥長期作用胃黏膜的結(jié)果。梅師認(rèn)為，胃絡(luò)瘀阻是胃黏膜萎縮的中心環(huán)節(jié)，也是發(fā)展為腸化生階段甚至癌變的重要病理基礎(chǔ)，而瘀阻成積是疾病進(jìn)展的關(guān)鍵因素。

2.1 胃絡(luò)瘀阻是胃黏膜萎縮的中心環(huán)節(jié) 胃絡(luò)將富含著水谷精微之氣、營氣、衛(wèi)氣的血液輸?shù)浇?jīng)脈之中，運(yùn)行全身以供養(yǎng)臟腑器官，同時(shí)將胃體組織產(chǎn)生的代謝廢物輸送到體外，維持著胃體組織的穩(wěn)態(tài)。《靈樞·終始》[13]26曰：“久病者邪氣入深”，葉天士《臨證指南醫(yī)案》[10]428明確指出：“百日久恙，血絡(luò)必傷?！比鬋AG治療不及時(shí)或不當(dāng)，毒邪侵犯胃絡(luò)日久，易造成氣血凝滯，而成瘀阻。胃絡(luò)瘀阻日漸加重，毒瘀膠結(jié)，氤氳難化，持續(xù)阻滯胃絡(luò)，導(dǎo)致胃絡(luò)運(yùn)化氣血功能嚴(yán)重受損容易徹底阻塞氣血運(yùn)行。氣不布津，血不養(yǎng)胃，此時(shí)胃黏膜呈現(xiàn)為蒼灰色，固有腺體減少，胃黏膜變薄，脾胃功能嚴(yán)重失常，胃失滋潤榮養(yǎng)而腺體減少導(dǎo)致胃黏膜萎縮，出現(xiàn)胃部鈍痛、嘈雜等不適癥狀。而CAG往往纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作，這與濁毒黏性重濁的特性有很大關(guān)系，亦與絡(luò)病發(fā)病易入難出的特點(diǎn)相似[14]。梅師多年臨證發(fā)現(xiàn)，致病毒邪侵犯胃黏膜，易引起胃黏膜血管病變，故而提出胃絡(luò)瘀阻是胃黏膜萎縮的中心環(huán)節(jié)，也是發(fā)展為腸化生階段甚至癌變的重要病理基礎(chǔ)。

2.2 瘀阻成積是胃黏膜萎縮發(fā)展為腸化生的關(guān)鍵因素 毒邪侵犯，胃絡(luò)受損，脈絡(luò)瘀阻，氣血不暢，津液停聚，久則成積?！鹅`樞·百病始生》[13]111言：“虛邪之中人也，始于皮膚……留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積”，指出毒邪久聚絡(luò)脈，稽留不去，瘀阻過久成積。又說：“腸胃之絡(luò)傷，則血溢于腸外，腸外有寒，汁沫與血相搏，則并合凝聚不得散，而積成矣”[13]112，指出積乃瘀血不散與津液不布積聚而成。血在絡(luò)中運(yùn)行，津血在絡(luò)脈末端互滲互換，凝滯不暢而成瘀阻?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)解釋為胃膜血管因缺血缺氧發(fā)生痙攣、破裂，導(dǎo)致胃黏膜腺體得不到充足的津血滋養(yǎng)，進(jìn)而致使腺體分泌減少，最終出現(xiàn)胃黏膜萎縮、腸化生[15]。梅師認(rèn)為，胃上皮細(xì)胞之所以轉(zhuǎn)化為腸上皮細(xì)胞，是“物極必化”的結(jié)果。當(dāng)機(jī)體某些細(xì)胞出現(xiàn)壞死消亡，很快便有新的細(xì)胞出現(xiàn)并替代缺損的“空位”，以維持結(jié)構(gòu)的穩(wěn)態(tài)?！拔锷^之化，物極謂之變”[16]348，“夫物之生從于化，物之極由乎變”[16]369，當(dāng)事物上升到定點(diǎn)或達(dá)到高峰時(shí)，易轉(zhuǎn)變成新的事物?！捌湮⒁?，為物之化。其甚也，為物之變”，CAG伴腸化的發(fā)生發(fā)展可追溯至幾年、幾十年前由最初的胃部輕微炎癥開始，逐漸發(fā)展為慢性炎癥，最后形成胃腺體萎縮、腸化生，屬“量變”條件滿足后產(chǎn)生的“質(zhì)變”結(jié)果。

3 治療當(dāng)以解毒通絡(luò)、行瘀化積為主

3.1 解毒邪之黏滯，通胃絡(luò)之暢達(dá) 梅師認(rèn)為，CAG伴腸化生的根本病因是內(nèi)、外毒邪侵犯胃絡(luò)，故可運(yùn)用解毒通絡(luò)法解毒邪之黏滯以通胃絡(luò)之暢達(dá)，自擬解毒通絡(luò)方化裁治之。方中藿香、佩蘭解外受、內(nèi)生之毒，當(dāng)歸、白芍、川芎、茯苓通胃絡(luò)黏滯之氣血。藿香味辛性微溫，能夠芳香避穢化濁、通利九竅，能散邪氣、祛濁毒；佩蘭芳香化濁、醒脾開胃，既能清除內(nèi)生濁毒，又能驅(qū)除外感濁毒，與藿香相須為用，共奏解毒之功，可有效緩解胃脘脹滿、疼痛、嘈雜等癥[17-18]；當(dāng)歸、白芍、川芎、茯苓相伍取當(dāng)歸芍藥散之意，梅師認(rèn)為當(dāng)歸芍藥散雖為婦科病常用方，但其本意不離調(diào)肝理脾、行氣活血，故而用之，正如《時(shí)病論》[19]所言：“在醫(yī)者，必須臨證權(quán)衡……不可拘于某病用某方，某方治某病，得能隨機(jī)應(yīng)變，則沉疴未有不起也。”當(dāng)歸活血補(bǔ)血、白芍養(yǎng)血柔肝，兩者有通肝體、活肝血之功，肝血足則肝氣疏；川芎活血祛風(fēng)、止痛定志、溫經(jīng)止血，其可上行頭目、下行血海；茯苓健脾寧心、利水滲濕，行其所積，予毒邪從小便而出。脾胃既生毒邪，其氣本虛，其體本弱，更易受肝氣襲擾，加重毒邪結(jié)聚。而四者合用可使肝血活、肝氣舒、胃絡(luò)通，毒邪難聚，毒瘀難結(jié)。

3.2 行瘀血之阻滯，化胃體之瘀積 梅師認(rèn)為，CAG伴腸化生的病機(jī)關(guān)鍵在于胃絡(luò)瘀阻成積，故可運(yùn)用行瘀化積法行瘀血之阻滯以化胃體之瘀積，在解毒通絡(luò)方基礎(chǔ)上加用青皮、蒲公英、蒲黃、五靈脂、三七等活血化瘀消積之品。梅師認(rèn)為，毒熱入絡(luò)進(jìn)血，煎熬血液，致使血液黏稠，運(yùn)行緩慢，易在脈道中瘀積，形成積塊，故選用青皮、蒲公英既清瘀熱，又通胃絡(luò)、消積結(jié)，二者合用能顯著改善胃脘部疼痛不適等癥，甚至逆轉(zhuǎn)腸化生。胃絡(luò)瘀阻是CAG進(jìn)展的重要病理過程，梅師認(rèn)為應(yīng)用化瘀通絡(luò)藥是阻斷炎癥向腸化生發(fā)展的關(guān)鍵手段。蒲黃善于活血行瘀、收斂止血，兼有良好的止痛效果；五靈脂善通利血脈，具有活血止痛、散瘀止血功效，與蒲黃相伍取失笑散之意；三七散瘀止血、消腫定痛，有止血不留瘀、活血不傷正的特點(diǎn)。三者相伍，功專行瘀以改善胃黏膜血液循環(huán)，使氣血充養(yǎng)胃體，疼痛自解。生甘草防諸藥猛烈傷正，調(diào)和諸藥。

4 驗(yàn)案舉隅

王某某，男，64歲。2023年2月15日初診。

主訴：間斷胃部脹滿半年余。平素嗜食油膩辛辣之品，既往飲酒30余年。半年前飲酒后出現(xiàn)胃部脹滿不適，伴有燒心反酸等癥狀，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胃鏡示：慢性萎縮性胃炎伴腸化。病理示：黏膜中度慢性炎癥，中度腸上皮化生。予口服奧美拉唑腸溶膠囊（10 mg/次，1次/d），燒心反酸癥狀緩解，胃部脹滿不適仍間斷發(fā)作。病情時(shí)有反復(fù)，為求進(jìn)一步治療遂就診于梅師門診?？滔拢何覆棵洕M間斷發(fā)作，食后為甚，偶有胃痛，燒心，噯氣，口干口苦，食欲減退，納食不香，寐一般，小便可，大便稍不成形，一日一行，舌暗紅、苔黃膩，脈弦滑。電子胃鏡示：慢性萎縮性胃炎；病理示：中度腸上皮化生。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎（中度腸化生）；中醫(yī)診斷：胃痛（濁毒犯胃、瘀熱內(nèi)阻證）。治以解毒行瘀，通絡(luò)化積。予解毒通絡(luò)方合失笑散加味。處方：

藿香15 g，佩蘭12 g，當(dāng)歸12 g，白芍15 g，川芎9 g，茯苓15 g，青皮12 g，蒲公英20 g，蒲黃9 g，五靈脂6 g，三七4 g，生甘草6 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚飯后溫服。另囑清淡飲食，戒酒。

2023年3月1日二診：患者胃脘部脹滿稍減輕，偶隱痛，仍覺口干口苦，偶燒心、反酸，納可，眠可，二便可，舌暗、苔黃膩，脈弦滑。予初診方加麥冬15 g、石斛6 g、白花蛇舌草15 g、黃連6 g，14劑。

2023年3月15日三診：患者胃脘部癥狀基本消失。囑患者調(diào)攝飲食、調(diào)暢情志，予二診方去白花蛇舌草、黃連，21劑。

3個(gè)月后復(fù)查胃鏡示：慢性萎縮性胃炎；病理示：黏膜輕度慢性炎癥，輕度腸上皮化生。

按：本案患者為老年男性，平素喜食辛辣油膩之品，長期飲酒損傷脾胃，滋生濕濁、飲食之外毒客于胃體，阻滯胃氣通降，致使胃氣上逆，故而胃脘部脹滿、胃痛、反酸、噯氣；胃體通降失常，氣血運(yùn)行不暢，致使胃絡(luò)瘀阻，故而胃痛；胃受納不暢，故而食欲減退、納食不香；毒聚久則化熱，燔灼津液，故而有燒心、口干口苦之癥。梅師四診合參，辨為濁毒犯胃、瘀熱內(nèi)阻證，以解毒行瘀、通絡(luò)化積為治法，方選解毒通絡(luò)方合失笑散加味。患者因病程日久，瘀熱耗傷陰液，使胃陰不足，胃體失養(yǎng)，故口干口苦之癥難解，故二診時(shí)加用麥冬、石斛益胃生津，以滋養(yǎng)胃體；黃連尤善清中焦?jié)駸岫拘?，與白花蛇舌草合用可消口苦。三診時(shí)癥狀基本消失，故去白花蛇舌草、黃連防久服苦寒傷胃。藥證合拍，炎癥得消，腸化得逆。

5 結(jié)語

梅師認(rèn)為慢性萎縮性胃炎伴腸化生的病因責(zé)之外受、內(nèi)生之毒侵犯胃絡(luò)，強(qiáng)調(diào)胃絡(luò)瘀阻是胃黏膜萎縮的中心環(huán)節(jié)，而瘀阻成積是胃黏膜萎縮向腸化生發(fā)展的關(guān)鍵因素，臨證應(yīng)以解毒通絡(luò)、行瘀化積為基本治法，以解毒通絡(luò)方為基本方進(jìn)行化裁，通過解毒邪、行瘀血，達(dá)標(biāo)本兼顧之目的。同時(shí)，梅師強(qiáng)調(diào)“冰凍三尺，非一日之寒”，本病病程較長，短期治療難以痊愈，需囑患者配合長期治療，并重視飲食調(diào)攝，改變不良的飲食習(xí)慣，戒煙戒酒，方能轉(zhuǎn)愈。