張曦丹 李昊天 饒顯俊 孫志文

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學研究生院，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150040）

指導：謝晶日

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是因感染乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）而引起的肝臟慢性炎癥性疾病[1]，其發(fā)病機制尚未完全闡明。慢性HBV感染是肝細胞癌的主要致病因素，中國65%的肝細胞癌發(fā)病可歸因于HBV感染[2]。臨床治療CHB的主要方案為抗病毒治療及對癥治療，可在一定程度上抑制病毒復制，改善肝細胞炎癥，延緩肝纖維化、肝硬化病程進展[1]，但仍存在耐藥性等問題。本病可歸屬于中醫(yī)學“脅痛”“黃疸”“積聚”“虛勞”等范疇。中醫(yī)藥在防治CHB方面顯示出一定優(yōu)勢[3]，可降低病毒復制，減輕不適癥狀，改善預后。

謝晶日教授為全國第五、六批名老中醫(yī)藥專家傳承工作指導老師，國家中醫(yī)藥管理局脾胃病重點?？茙ь^人。謝師在40余年的從醫(yī)執(zhí)教生涯中，承前人經(jīng)典，啟現(xiàn)世之學，對消化系統(tǒng)疾病的診治造詣頗深，臨床療效顯著。謝師循古而不囿于古，參西而衷于中，在長期的臨床實踐中，認為CHB直接病因為感受HBV疫毒之邪，發(fā)病關(guān)鍵在于臟腑氣機失調(diào)，繼而產(chǎn)生濕熱、瘀血等多種病理產(chǎn)物，邪盛正衰。根據(jù)CHB臟腑氣機失調(diào)、濕熱疫毒深伏、氣滯血瘀損正的病機，謝師提出祛邪扶正為總治療原則，臨證重視調(diào)整臟腑氣機，靈活運用“疏、清、透、活、補”五法治療CHB，臨床效果顯著。筆者有幸得恩師教誨，現(xiàn)將謝師治療CHB之經(jīng)驗整理總結(jié)如下，以饗同道。

1 疏——疏肝理氣、疏利肝膽為要

肝以疏泄為用，則情志氣機和順，而肝失疏泄、氣機不暢，是一切病理產(chǎn)物生成的基礎(chǔ)病機。謝師認為在CHB的病程中，氣機郁滯屬病程之初，對應HBV感染過程為免疫耐受期，可暫無明顯臨床表現(xiàn)?；颊咦缘弥腥綡BV后，多心情抑郁、焦慮，不良的心理狀態(tài)加重肝氣郁滯，而郁木久則乘土，脾胃失于運化，又可漸至脾虛。膽附于肝，肝之精氣泄之于膽而為膽汁，肝失疏泄常伴有膽道不利，邪氣入于少陽膽腑，可見口苦，脅痛，甚則身目發(fā)黃，部分CHB患者伴有膽囊炎、膽石癥、黃疸等膽囊疾病。謝師以“疏”法作為基礎(chǔ)療法，疏利肝膽，燮理肝脾，以使氣機和順，臟腑和暢。

1.1 疏肝理氣兼調(diào)脾，解郁暢達無怫郁 謝師重視肝與脾的生理病理關(guān)系，結(jié)合多年臨床實踐，形成“肝脾論”的學術(shù)經(jīng)驗，疏木調(diào)土，升降相因，暢達氣機。謝師以四逆散為基礎(chǔ)方，自擬疏肝調(diào)氣湯，方用柴胡10 g、白術(shù)15 g、香櫞15 g、香附15 g、炒白芍20 g、炙甘草10 g、枳殼10 g，疏肝理氣助氣機之運，解郁暢達使氣血沖和，從而無“怫郁”之生。謝師言柴胡可樞利肝膽，斡旋中焦氣機，疏郁滯之肝氣，利膽以助泄肝；更可助肝上行生發(fā)之氣，配合白術(shù)健運中焦脾土，解濕困之脾土，樞轉(zhuǎn)氣機；炒白芍味酸能斂肝陰、柔肝急，合炙甘草為芍藥甘草湯之意，酸甘化陰而養(yǎng)肝陰，適肝體陰而用陽之性，并可行于營氣，“除血痹”，通行血脈而止痛；謝師常以枳殼、香櫞等理氣不傷陰之品，以防過度行氣而耗氣損陰；配伍香附理血中之氣，防其化為瘀血。情緒抑郁不疏者加合歡花、首烏藤、小麥等以疏肝解郁養(yǎng)血，并能安神；寐差多夢易醒者，加煅龍骨、煅牡蠣、磁石，以平肝潛陽，鎮(zhèn)靜安神；脅肋疼痛明顯者，加延胡索、木香以增強行氣止痛之效；正氣虛損，乏力者又可見氣滯之象，為氣虛無力推動，少予益氣之品，如太子參，以健脾益氣助氣運。除藥物治療外，謝師每每以言語開導患者及家屬，進行疾病宣教，減輕其心理負擔，緩解其緊張、焦慮情緒，以達身心共愈，提高治療效果。

1.2 利膽退黃溶膽石，清熱通絡(luò)泄膽汁 謝師言在疏肝之時兼利膽之法，可增強疏肝之力，膽道通則肝氣和。謝師以金錢草、郁金清肝膽郁熱，退濕熱黃疸，配合威靈仙辛溫走竄通經(jīng)絡(luò)，白芷燥濕止痛，四藥通利膽腑，使膽汁正常疏泄而不淤積。若見膽石阻塞者，可加入雞內(nèi)金，合前金錢草、郁金并稱“三金”以利膽溶石，促進膽汁排泄，防其上逆犯肝。

“疏”法作為基礎(chǔ)治法，重在疏理氣機，在CHB其他階段治療中亦有應用，臨證圓機活法，隨證加減，以達更好的治療效果。

2 清——清利濕熱、清腸導滯為恒

濕熱壅塞為病情之漸，濕熱與HBV病邪相引，邪盛鴟張，此時為免疫清除期，正邪交爭發(fā)病，脅痛、脹滿、口苦、納差等臨床表現(xiàn)明顯。謝師認為濕熱為CHB的關(guān)鍵病理產(chǎn)物，為肝臟出現(xiàn)炎性改變的開始。濕熱可通過激發(fā)炎癥、免疫反應，參與炎-癌轉(zhuǎn)變的重要過程，增加腫瘤易感性[4]?！扒濉狈?，意為清除邪氣。謝師認為及時清除濕熱病因，一方面可降低病毒復制，減少HBV對肝細胞的持續(xù)損傷，另一方面可延緩疾病進展?！扒濉狈ㄒ曰瘽駶B濕之品散其水濕，清瀉里熱之品除其熱邪，并用通腑導滯之法使?jié)駸釓拇竽c而出。

2.1 三法并舉清濕邪，清熱解毒散濕熱 濕熱搏結(jié)，如油入面，難以速除，謝師在疏肝健脾的基礎(chǔ)上，靈活選用利濕、化濕、燥濕三法，兼以清熱，以期濕熱并除。謝師自擬肝病一號方進行加減，方用柴胡15 g、白術(shù)15 g、佛手15 g、砂仁10 g、紫蘇子15 g、陳皮10 g、茯苓15 g、炒薏苡仁15 g、澤瀉20 g、蒼術(shù)15 g、黃芩10 g。柴胡、佛手二者疏肝理氣，以助濕邪祛除；白術(shù)、茯苓、炒薏苡仁健脾滲濕并除熱，大便秘結(jié)不通或黏滯者選用生白術(shù)，可用至25 g，大便溏結(jié)不調(diào)或質(zhì)稀者選用焦白術(shù)以增強健脾之力，可用至20 g；澤瀉利水使?jié)裥皬男”愣?，且可泄肝中之濕濁；砂仁芳香化濁并和脾胃，醒脾以助運化，陳皮理氣燥濕化痰；蒼術(shù)燥濕散郁，兼以發(fā)汗除濕，使?jié)裥胺窒?，然其燥性易助火熱，熱象明顯者應慎用；紫蘇子行氣導痰，且有潤腸通便之力，使?jié)裥皬拇竽c而出；黃芩清熱解毒，透邪外出。諸藥配伍寒溫并舉，升降相因，疏肝理氣健脾，清熱除濕解毒。濕去熱孤，熱象明顯者，繼加清熱瀉火之品如黃連、黃柏、梔子，瀉三焦火熱，除在里之郁熱；兼有甲胎蛋白等腫瘤標志物升高，或有肝硬化征象時予白花蛇舌草、半枝蓮，清熱解毒并能利濕通淋，防病邪深入成癌毒之變。

2.2 清腸導滯消積滯，推陳致新復氣機 濕濁伏邪留滯腸腑，氣機不降，謝師觀察到臨床中肝病患者可見排便異常[5]，順應腑之“傳化物而不藏”的特點，予以清腸消積、通腑導滯之法，行氣通腑更使?jié)駸岱e滯從大腸而去，大便多日秘結(jié)不通者予木香、枳實、檳榔、大黃等通腑泄熱，推陳致新，大黃可代茶飲以輕下熱結(jié)，靈活加減；年老津傷者以火麻仁、郁李仁潤腸通便；腹部脹滿、痛者，謝師常以厚樸、草豆蔻、烏藥化濕除滿、消積導滯；飲食積滯者配合萊菔子、“焦三仙”等消食導滯。體虛者不耐攻伐，通腑之法宜慎，當中病即止，勿犯虛虛實實之戒，使邪氣深入。積滯清除，大腸傳導之功恢復，氣機升降有序，更助邪氣祛除。

“清”法作為祛邪的主要治法，使臟腑之邪氣得以清除，正氣得以續(xù)生，為承前啟后的重要步驟。

3 透——透邪解毒、祛邪外出為順

正邪相爭，邪氣深伏于內(nèi)，非透不可盡除，喻昌《醫(yī)門法律》[6]言：“失于表者，外邪但從里出，不死不休，故雖百日之遠，仍用逆流挽舟之法，引其邪而出于外?！敝x師認為，HBV感染人體而不發(fā)病，待正氣損傷，正邪平衡打破而發(fā)病，與伏邪深入，感而后發(fā)的病程相似，故在CHB的治療中，以透邪解毒為順，順伏邪轉(zhuǎn)出之勢祛邪外出。伏邪由太陰轉(zhuǎn)出太陽衛(wèi)表者，謝師以連翹、板藍根引在里之郁熱從表而出，連翹微辛之味宣散風熱，并可解毒消腫散結(jié)，板藍根清熱涼血解毒，二者配伍一以透邪外出，二以降低病毒復制。伏邪由太陰轉(zhuǎn)出少陽者，隨經(jīng)癥見口苦、咽干、脅下硬滿等，謝師以黃芩清少陽之熱，《本經(jīng)疏證》[7]言：“黃芩所治之熱必自里達外”，合柴胡清透少陽伏邪，直達病所，引邪外達，使邪無處可羈。伏邪由太陰轉(zhuǎn)出陽明者，隨經(jīng)癥見胃腑積熱，少佐升麻、葛根清解陽明之熱，并用知母、玄參等甘寒、咸寒之品瀉火滋陰，以適胃喜潤惡燥之性，助邪外透。若伏邪內(nèi)達少陰而不外出，不僅損陽，更耗陰液，需以扶陽滋陰之品，鼓舞正氣，續(xù)陰液以存正氣抗邪外出。謝師以淫羊藿、肉蓯蓉溫固腎陽而強正氣，石斛、生地黃滋陰清熱引邪外出。伏邪深入厥陰，病情加重，非重劑不能透邪外達，謝師以鱉甲血肉有情之品，深入厥陰，軟堅散結(jié)，輔青蒿輕清宣透以外達，使伏邪得解而不傷正。

透邪解毒法常配合其他治法進行治療，標本兼顧，以強療效。伏邪宜順不宜逆，謝師言臨證應以人立法，辨證施治，用藥靈活變通，冀探求真源。

4 活——活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)為用

隨著HBV疫毒之邪深入，伏于臟腑經(jīng)絡(luò)，膠結(jié)濕熱之邪，終致血脈瘀阻，出現(xiàn)瘀血，可表現(xiàn)為脅下痞塊、脾臟腫大，皮膚瘀點瘀斑、青筋顯露、蜘蛛痣；血不循經(jīng)見衄血、吐血；日久正氣虛衰、陰血耗竭，變證迭起。謝師認為瘀血為病情進展的標志性病理產(chǎn)物，是發(fā)展為肝纖維化、肝硬化的必要進程。肝炎肝纖維化的形成和發(fā)展過程中，肝臟微循環(huán)障礙，血液流變學改變；動物實驗證實肝損傷早期即存在血瘀，并貫穿肝纖維化的全部階段[8]。慢性肝炎進展為肝纖維化及肝硬化的過程與濕熱在經(jīng)、瘀熱相結(jié)、久病入絡(luò)的規(guī)律一致[9]。

“活”法為活血化瘀除瘀血之實，通經(jīng)活絡(luò)助瘀滯得行。謝師治療時以自擬肝病二號方加減，方用柴胡10 g、當歸15 g、川芎10 g、延胡索10 g、郁金10 g、陳皮10 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、赤芍10 g、丹參10 g、炙鱉甲15 g、牡丹皮10 g、姜黃10 g。柴胡疏肝行氣，引諸藥入肝而發(fā)揮功用，陳皮理氣，助柴胡行氣解郁之功；丹參活血生血，祛瘀通經(jīng)，使瘀血祛除新血化生；郁金行氣破瘀，伍牡丹皮并能涼血而散瘀久之熱；川芎、延胡索活血行氣，并能止痛，上述五藥活血行血而逐瘀；赤芍行血中之滯，較白芍除血痹力量更強；血瘀明顯者可見脅肋部刺痛，當加重活血藥之用量，故以三棱、莪術(shù)、姜黃破血逐瘀，用量可加至15 g；活血化瘀恐致血虛，故以當歸補血活血通血滯，活血養(yǎng)血而不動血；瘀血除盡，以白芍易赤芍，榮養(yǎng)肝陰以助生血。

葉天士言“邪留經(jīng)絡(luò)，須以搜剔動藥”，“借蟲蟻搜剔以攻通邪結(jié)”，“蠕動之物松透病根”，影像學顯示有肝硬化結(jié)節(jié)，而癥狀未見出血征象者，謝師常于上方中加用土鱉蟲、牡蠣。以土鱉蟲之走竄，搜經(jīng)剔絡(luò)，破血逐瘀，與鱉甲、牡蠣并用，剛?cè)岵?，軟堅消癥，鱉甲得土鱉蟲之力補肝陰而不滯，土鱉蟲得鱉甲之柔攻逐血瘀而不傷正，常用鱉甲與土鱉蟲的比例為2～3∶1[10]。瘀血活，癥瘕散，肝陰復，受損之肝細胞得以修復。謝師認為在活血化瘀消癥之時，少以補氣之品，常加用黃芪15 g、黨參15 g，使得氣血互生，氣旺血榮，又可助脾氣以統(tǒng)血。

活血過用則動血，耗損陰液，故活血化瘀法當中病即止，不可持續(xù)攻伐。衄血、吐血者應慎用“活”法，以防破血損絡(luò)而出現(xiàn)失血重癥，危及生命。

5 補——健脾養(yǎng)肝、益腎扶正為本

正虛為CHB病變的基礎(chǔ)，而在疫毒邪氣及多種病理產(chǎn)物的攻伐下，正氣逐漸虧損，需扶正以助抗邪。謝師認為“補”法一為補其實質(zhì)，二為適其本性，具體治法為健運脾胃、補養(yǎng)后天元氣，使土榮木達；柔肝養(yǎng)肝以緩肝脈之急、助肝之用；益先天之本輔腎陽之氣化，填腎精之虧虛，使精血得以續(xù)生。謝師常以八珍湯加減治療。以白術(shù)為補脾臟之第一要藥，味甘能健脾緩脾，味苦能燥濕實脾，脾健濕去則氣旺，謝師臨證常選用焦白術(shù)增強健脾之功；并善以黃芪色黃入脾益氣健脾，且可入肺固表實衛(wèi)，增強抗病能力；茯苓健脾利濕，寧心安神；生地黃滋陰清熱，配合白芍榮養(yǎng)肝陰而生血。腎陰虧損者，謝師以熟地黃易生地黃，配合女貞子填補腎陰以滋水涵木，母子相生不致戕伐互損?！瓣柣瘹?，陰成形”，腎陽失于溫煦，陽氣不能推動機體生理活動，而致病理產(chǎn)物凝結(jié)成實，是CHB轉(zhuǎn)化為肝硬化、肝癌的重要病機，謝師認為應“益火之源以消陰翳”，溫補腎陽而助氣化，避免疾病進展為積聚、鼓脹，常用杜仲、淫羊藿、肉桂、熟附子等。

“補”法作為輔助治法，常并存于其他治法之中，扶正以祛邪。謝師運用補法以健脾為主，養(yǎng)肝為助，益腎為輔，三臟并調(diào)，正氣相生，以御邪抗病。

6 驗案舉隅

周某，女，47歲。2020年12月27日初診。

主訴：脅肋部脹滿疼痛1年余。自述患乙型肝炎（小三陽）10余年，1年前體檢腹部超聲示：肝臟彌漫性改變，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院治療，口服扶正化瘀膠囊，癥狀未見明顯緩解，遂來謝師門診就診?？滔拢好嫔偃A，形體適中，脅肋部脹滿疼痛，偶有腹部脹痛，矢氣多，口氣重，體倦乏力，寐差易醒，偶有齒衄，納可，大便不成形，2～3日一行，小便色黃。舌胖、色黯、苔黃膩，脈沉滑。2020年12月7日于哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院查血生化示：總膽固醇：6.02 mmol/L↑；超聲示：肝臟彌漫性改變，肝內(nèi)多發(fā)實性結(jié)節(jié)（最大1.3 cm×1.2 cm），膽囊壁欠光滑。2020年12月21日查核磁共振示：肝右后葉下段、肝左葉被膜下改變，考慮肝硬化結(jié)節(jié)，肝實質(zhì)多發(fā)小囊腫。西醫(yī)診斷：慢性乙型肝炎；乙型肝炎后肝硬化；肝囊腫。中醫(yī)診斷：脅痛（濕熱壅盛，瘀血損正）。治法：疏肝健脾，清熱化濕，祛瘀扶正。予肝病一號方、肝病二號方化裁。處方：

柴胡10 g，生白術(shù)20 g，香附15 g，香櫞15 g，枳殼15 g，川厚樸10 g，炒白芍30 g，炙甘草10 g，炙黃芪15 g，太子參10 g，煅龍骨20 g，煅牡蠣20 g，炙鱉甲15 g，金錢草30 g，郁金15 g，姜黃15 g，烏藥15 g，草豆蔻15 g，丹參15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，澤瀉15 g，玄參15 g，連翹10 g。14劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。并囑患者飲食節(jié)制，忌食辛辣油膩，保持情緒樂觀。

2021年1月10日二診：患者脅肋部脹滿減輕，大便暢，2日一行，偶流涎。予初診方去姜黃，生白術(shù)改焦白術(shù)20 g，加炒薏苡仁15 g、蒼術(shù)10 g、半枝蓮15 g、白花蛇舌草25 g，14劑。

2021年1月24日三診：患者腹脹減輕，大便日一行，多夢，舌胖、苔白、少津，脈沉。予二診方去蒼術(shù)、澤瀉，加木香10 g、磁石20 g，14劑。

2021年2月7日四診：患者腹痛明顯緩解，大便成形、質(zhì)黏，日一行，寐差緩解，流涎明顯減少。予三診方去炒白芍、炙甘草。

2021年2月21日五診：患者體倦乏力緩解，食油膩后偶背痛。予四診方加陳皮10 g、雞內(nèi)金10 g、焦三仙（各）15 g、威靈仙15 g，14劑。

2021年3月7日六診：患者諸癥減輕，偶有腰部冷痛。予五診方去焦三仙、木香、雞內(nèi)金，加炒杜仲15 g、淫羊藿10 g，14劑。

半年后隨訪，患者諸癥消失，復查超聲示：肝臟輕度彌漫性改變，血生化檢查正常。

按：本案患者感HBV疫毒邪氣多年，肝氣郁滯不利，見肝經(jīng)循行之兩脅脹滿疼痛；肝木乘土，脾失運化，濕濁阻于腸腑，阻塞三焦氣機，日久而見腹脹，肝脾不調(diào)，水谷不化，大腸傳導失司，大便不成形且難行；患者素體虛弱，加之病邪損正多年，更耗其氣，可見乏力倦怠；肝主藏血，血舍魂，血液的正常流通是良好睡眠的保證，然邪氣入絡(luò)成血瘀，魂不能歸于肝臟而游離于外故寐差易醒；瘀血為離經(jīng)之血，犯于齒齦則見齒衄；舌質(zhì)胖大、苔黃膩為脾虛濕困，漸生濕熱之象，色黯為瘀血不能榮養(yǎng)舌體，脈沉為病邪深伏，滑主濕邪。四診合參，宏微并舉，辨證為濕熱壅盛，瘀血損正，謝師以“疏”“清”“透”“活”“補”五法并用，具體治以疏肝健脾，清熱化濕，祛瘀扶正。“疏”者疏肝解郁、疏利膽腑，為治療之基石，藥用柴胡、香櫞、香附、枳殼四者疏肝解郁、行氣除脹；配伍金錢草、郁金利膽通經(jīng)助疏肝之功。炒白芍、炙甘草二者取芍藥甘草湯之意，酸甘化陰以榮養(yǎng)肝陰，防疏泄太過劫肝陰，并能止腹痛?！扒濉闭撸灰郧鍧駸岢e滿，選用厚樸、草豆蔻、烏藥化濕除滿、消積導滯，與“疏”法配合可治療其腹部脹痛，澤瀉利水滲濕泄熱，使?jié)駸嶂皬男”愣宄?，并利小便以實大便；二以清熱解毒，并配合“透”法透邪外達，藥以連翹、玄參清熱解毒，涼血散結(jié)，透邪氣外達而解?！盎睢狈ㄒ曰钛觯幱萌?、莪術(shù)、姜黃、丹參活血化瘀，通經(jīng)止痛，配合炙鱉甲軟堅散結(jié)；煅龍牡并用，平肝鎮(zhèn)神魂之亂，又助鱉甲滋陰潛陽?！把a”者，健脾氣、益正氣，藥以炙黃芪、太子參、生白術(shù)三者益氣健脾，扶正固表，助邪氣外達。二診患者脹滿疼痛緩解、大便改善，正氣漸強，故以焦白術(shù)、炒薏苡仁、蒼術(shù)增強健脾祛濕之力，以半枝蓮、白花蛇舌草加強清熱解毒之功。三診去除濕之蒼術(shù)、澤瀉，防其傷陰，加木香助行氣之功，以磁石潛陽安神以助睡眠。四診腹痛緩解，故去炒白芍、炙甘草，防其味酸斂邪。五診患者多食油膩而見膽腑不利，以焦三仙、陳皮、雞內(nèi)金理氣消食除脹，配合威靈仙通行膽腑經(jīng)絡(luò)。六診諸癥減輕，邪氣漸去，故去焦三仙、木香、雞內(nèi)金，加入炒杜仲、淫羊藿溫補腎陽，扶助正氣。謝師謹守病機，明辨正邪變化，標本兼顧，“疏、清、透、活、補”五法并用，肝脾腎三臟同調(diào)，濕熱并除，透邪外出，化瘀通絡(luò)，防微杜漸，臨床收效頗佳。

7 結(jié)語

謝師認為CHB病情復雜，易于反復，為正邪交爭，臟腑氣機失調(diào)，濕熱、疫毒、瘀血膠結(jié)深伏，應辨明標本虛實，祛邪扶正，邪實當攻，正虛當補，注意臟腑間的生理病理關(guān)系，先安未受邪之地，預培其損。以人立法，靈活運用“疏、清、透、活、補”五法，疏肝理氣利膽以調(diào)達氣機，清除濕熱積滯以正本尋源，透邪解毒以祛邪外出，活血化瘀以防微杜漸，調(diào)養(yǎng)脾胃以固護正氣，益腎扶正以生生不息。如此靈活運用五法，消病毒而復肝氣疏暢，除血瘀而復肝陰濡養(yǎng)，恢復肝臟正常生理功能，延緩甚至逆轉(zhuǎn)疾病進展，為慢性乙型肝炎的臨床治療提供新的思路。