張 翠 田 凡 張露露

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南鄭州 450046）

指導(dǎo)：張大偉

不孕癥是指有正常性生活的夫婦，未采取任何避孕措施同居1年以上而不能使女方妊娠或維持妊娠者，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“不孕”“無子”“斷緒”“全不產(chǎn)”等范疇。角藥理論基礎(chǔ)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“一君二臣，奇之制也”的論述，最早運(yùn)用“角藥”的是醫(yī)圣張仲景[1]。角藥基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，以辨證論治為核心，根據(jù)諸藥性味歸經(jīng)、升降沉浮等特點(diǎn)，嚴(yán)謹(jǐn)配伍而成，相互之間發(fā)揮著相須相使、相畏相殺等作用[2-3]。角藥不是藥物的簡單堆砌，而是介于單味藥、對藥及藥方之間的一種獨(dú)特形式，既可單獨(dú)成方，又能配對使用，成為復(fù)方中的一部分，相比單味藥及對藥，運(yùn)用廣泛，對比復(fù)方，又藥少而效專，切中病機(jī)，更貼合臨床[4]。

中原龐氏婦科起源于清乾隆五十年（1785），作為傳承有序的婦科流派，有二百余年的發(fā)展史，是我國中原地區(qū)三大著名婦科流派之一[5]。張大偉是中原龐氏婦科傳承人，河南省名中醫(yī)，第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家。張師治療不孕癥常從整體著手，根據(jù)女性所處的生理周期、證型特點(diǎn)的不同，巧用藥物之間的配伍關(guān)系，提出了清、養(yǎng)、破、護(hù)四種治法：清，即清濕熱祛瘀平內(nèi)膜；養(yǎng)，即滋陰血補(bǔ)腎養(yǎng)卵泡；破，即疏氣機(jī)升陽促排卵；護(hù)，即補(bǔ)正氣護(hù)本御外邪。正如《女科經(jīng)綸·嗣育門》[6]所載：“種子之道有四，一曰擇地，地者，母血是也；二曰養(yǎng)種，種者，父精是也；三曰乘時，時者，精血交感之會是也；四曰投虛，虛者，去舊生新之初是也?！睆垘熒瞄L運(yùn)用角藥治療不孕癥，常根據(jù)上述“清、養(yǎng)、破、護(hù)”四種治法分別選用相應(yīng)的角藥組合。筆者有幸侍診于張師，現(xiàn)將張師治療不孕癥常用之角藥介紹如下。

1 清熱化濕、活血祛瘀——金銀花、蒲公英、焦山楂

金銀花、蒲公英、焦山楂配伍多見于龐氏消瘕飲加減，常用于濕熱瘀滯型不孕。金銀花又名雙花，味甘、性寒，清熱解毒、涼血?！侗静菪戮帯费裕骸敖疸y花……入心、脾、肺、肝、腎五臟，無經(jīng)不入，消毒之神品也?！盵7]87蒲公英味苦、甘，性寒，歸肝、胃二經(jīng)，清熱解毒、祛瘀散結(jié)?！侗静菪戮帯吩疲骸捌压ⅰ腙柮?、太陰，潰堅腫，消結(jié)核，解食毒，散滯氣。雖非各經(jīng)之藥，而各經(jīng)之火，見蒲公英則盡伏。然金銀花得蒲公英，而其功更大。蒲公英攻多于補(bǔ)，非若金銀花補(bǔ)多于攻也?！盵7]178二者配伍增強(qiáng)清濕熱祛瘀血之效；山楂味酸、甘，微溫；歸脾、胃、肝三經(jīng)，可健脾消積，偏消肉食之積，行氣散瘀，專攻血瘀經(jīng)閉，化濁降脂，脾以任脈相連胞宮，胃以沖脈與胞宮相絡(luò)，任脈主升，沖脈主降，合乎脾胃之升降[8]，張師善用焦山楂化瘀，其健脾助運(yùn)，可間接疏通胞宮氣機(jī)，促進(jìn)氣血運(yùn)行、消散瘀滯，有效清除宮腔瘀血，收縮子宮，從而加快復(fù)舊?，F(xiàn)代藥理研究表明，金銀花具有抗菌、消炎、抗增生等作用，通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能而控制和治療感染[9]，蒲公英配伍金銀花，增強(qiáng)其防治感染之力，可有效改善宮腔炎癥、粘連等情況，活血化瘀藥可減少炎性物質(zhì)滲出、消腫[10]，可促進(jìn)病變的纖維結(jié)締組織分解吸收，解除慢性粘連[11]，改善宮腔濕熱、瘀滯環(huán)境。

女子受孕后，受精卵著床、胚胎生長發(fā)育的過程與自然界中種子生根發(fā)芽、開花結(jié)果有著異曲同工之妙[12]，故種子必先整地，只有宮腔環(huán)境整潔，子宮內(nèi)膜才能更好地吸收養(yǎng)分，為后期卵泡發(fā)育、受精卵著床、胎兒生長發(fā)育打好物質(zhì)基礎(chǔ)。張師認(rèn)為由于婦女具有經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)、乳等生理特性，常使女性處于“陰常不足、陽常有余”的狀態(tài)，若稍有感觸均可生熱而致病，故臨床治療女性不孕癥喜用清熱化瘀之品。金銀花可化久積之熱，蒲公英、焦山楂清濕熱、化瘀，可有效清除胞宮濕熱瘀積等有形之邪，且蒲公英利小便而祛濕，能潔凈生殖道有效預(yù)防感染，利于精子通過而助孕，三藥合用清熱祛濕、化瘀祛積，改善宮腔環(huán)境，平整宮腔內(nèi)膜，為孕育提供適宜的環(huán)境。張師臨床常用金銀花30 g、蒲公英30 g、焦山楂15 g，且常用于月經(jīng)之經(jīng)前期。

2 養(yǎng)血滋陰、補(bǔ)腎固精——當(dāng)歸、枸杞子、山萸肉

當(dāng)歸、枸杞子、山萸肉配伍見于龐氏滋腎補(bǔ)肝方加減，常用于肝腎陰虛型不孕。當(dāng)歸味甘、辛，性溫，入心、脾、肝三臟，補(bǔ)血活血?！侗静菪戮帯酚涊d：“當(dāng)歸其性甚動，可升可降，入之補(bǔ)氣藥中則補(bǔ)氣，入之補(bǔ)血藥中則補(bǔ)血，入之升提藥中則提氣，入之降逐藥中則逐血也”[7]46，故當(dāng)歸血虛可補(bǔ)，血滯可化，血枯可濡，補(bǔ)而不滯，活而不傷。枸杞子甘、平，入肝腎二臟，滋補(bǔ)肝腎，《本草新編》云：“枸杞子滋陰不致陰衰，興陽常使陽舉，蓋枸杞秉陰陽之氣而生，親于地者，得陰之氣；親于天者，得陽之氣也”[7]204，受精之卵如種子，內(nèi)膜如土壤，土壤為根基[13]，種子擇沃土方能生根發(fā)芽，血得氣補(bǔ)而旺，氣得血養(yǎng)而更盛也，故當(dāng)歸、枸杞子二藥合用，即增強(qiáng)當(dāng)歸補(bǔ)肝血之功，又助長枸杞子滋肝陰之力，促進(jìn)了內(nèi)膜、卵泡生長，增加受孕幾率；山萸肉味酸、澀，性微溫，補(bǔ)腎滋陰，固澀滑脫，可助陽，鼓動陰血升提。《本草新編》言其“溫肝經(jīng)之血，補(bǔ)腎臟之精，興陽道以長陰莖，暖腰膝而助陽氣”[7]208，其味酸澀，入肝腎二臟，又兼條達(dá)之性，補(bǔ)而不滯，如張錫純言其“得木氣最厚，收澀之中兼具條暢之性，故又通利九竅，流通血脈”[14]。現(xiàn)代實驗研究表明：當(dāng)歸能調(diào)整血清中性激素的水平，改善大鼠卵巢組織學(xué)形態(tài)，從而增加卵泡數(shù)量[15]。

種子喜擇沃土而根，故種子根固，土壤肥沃，尤其重要，若胞宮乏源，土壤貧瘠，卵泡發(fā)育不成熟，則誘發(fā)不孕。張師治療不孕，善從肝腎著手，腎為先天之本，主藏精，而肝藏血，精血同源，卵泡源于腎中精氣所化，賴于肝血生長發(fā)育，當(dāng)歸、枸杞子合用滋養(yǎng)卵泡，培育內(nèi)膜，山萸肉補(bǔ)腎固精，可鼓動精血升提，將其添入能升提當(dāng)歸、枸杞子滋養(yǎng)之效。三藥合用補(bǔ)血滋陰而澀精，豐富子宮內(nèi)膜血供，為卵泡生長發(fā)育提供源源不斷的養(yǎng)分，使其所需有所用，所耗有所補(bǔ)。張師臨床常用當(dāng)歸15 g、枸杞子30 g、山萸肉30 g，且常用于月經(jīng)經(jīng)后期。

3 破氣疏肝、補(bǔ)腎升陽——青皮、麥芽、菟絲子

青皮、麥芽、菟絲子配伍見于免懷散加減，常用于肝郁氣滯型不孕（嫉妒不孕）。青皮味苦、辛，性溫，入肝、膽、胃，疏肝破氣、消積化滯，《本草備要》言：“青皮辛苦而溫，色青氣烈?！较陆垢螝狻盵16]。麥芽味甘，性平，入脾、胃、肝，破氣健脾，消食開胃，《本草新編》言其“性動，動則變，變則化矣”[7]223。冬季以水性蟄藏，休眠于地下，待春季陽氣升發(fā)之時，秉東方木之性破土而出，麥芽是大麥的種子化生而來，為破土之力的升華[17]。菟絲子辛、甘、平，入腎、肝、心三臟，益氣強(qiáng)陰，補(bǔ)髓添精，強(qiáng)腰膝，安心定魂，《本草新編》言：“菟絲子，能安心君之神，更能補(bǔ)益心包絡(luò)之氣，是君火與相火同補(bǔ)，陽安有不強(qiáng)者乎，況菟絲子更善補(bǔ)精髓，助陽之旺，又不損陰之衰”[7]62，故其補(bǔ)而不峻，助陽而不傷陰。藥理研究證實，麥芽能增加血清中性激素的分泌，且助消化、護(hù)肝臟[18]。菟絲子通過調(diào)節(jié)性激素分泌[19]，改善多囊卵巢綜合征模型大鼠卵泡的病理變化，促進(jìn)卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育，恢復(fù)卵巢功能，常用于治療女性不孕癥。

張師非常注重排卵期的治療，囑咐患者調(diào)暢心情，把握好“氤氳”期的交媾，以增加受孕機(jī)會，臨床上常在女性交媾受孕之“氤氳”期，選用青皮、麥芽、菟絲子，取青皮破氣之性，取麥芽破土之性，二者合用一助一推，疏肝理氣，調(diào)暢全身氣機(jī)，助成熟卵泡順利破裂排出，如《濟(jì)陰綱目》[20]中記載：“陰陽交媾，胎孕乃凝?！陛私z子性屬陽主動，補(bǔ)腎固精，二藥之中，加入菟絲子，取其補(bǔ)腎固精之性，既增加青皮、麥芽破土之力，又兼具防固之效，防其破行之力過強(qiáng)。三藥合用，一助一推一固，為種子破土提供充足動力。張師臨床常用青皮12 g、麥芽30 g、菟絲子15 g，常用于月經(jīng)排卵期。

4 護(hù)本補(bǔ)虛、健脾益肺——黨參、茯苓、山藥

黨參、茯苓、山藥配伍見于四君子湯加減，常用于氣血不足型不孕。黨參甘、平，入脾、肺二臟，益氣補(bǔ)中，調(diào)和脾胃，養(yǎng)血生津，若中氣微虛，最善調(diào)補(bǔ)。茯苓甘、淡、平，歸心、腎、肺、脾四臟，健脾寧心，利水淡滲，利竅?！侗静輳男隆酚涊d茯苓“色白入肺，瀉熱而下通膀胱（眉批：能通心氣于腎，使熱從小便出。然必上行入肺，清其化源而后能下降利水，故潔古謂其上升，東垣謂其下降，各不相背也）”[21]。山藥甘、平，入肺、脾、腎三臟，《本草新編》言其“治諸虛百損，益氣力，開心竅，益知慧，尤善止夢遺，健脾開胃，止瀉生精”[7]66。《本草經(jīng)解》記載山藥“秉地中正之土味。入足太陰脾經(jīng)。氣升味和陽也。脾為中州而統(tǒng)血，血者陰也中之守也。甘平益血故主傷中，脾主肌肉，甘溫益脾則肌肉豐滿，故補(bǔ)虛羸，脾為中州，血為中守，甘平而益脾血，所以補(bǔ)中，脾主四肢，脾血足，則四肢健，肺氣充，則氣力倍也”[22]。受精卵著床后，發(fā)育較快，母體陰血多不足，現(xiàn)代藥理研究表明黨參可增加人體紅細(xì)胞、血紅蛋白，有效預(yù)防貧血，增強(qiáng)免疫系統(tǒng)[23]；山藥中含有人體所需的氨基酸、蛋白質(zhì)、多樣微量元素等營養(yǎng)成分[24]，具有顯著的保肝護(hù)脾、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)等功效，有效提高育齡期女性抵抗力。

《素問·刺法論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”[25]207，正氣乃人體防御外邪之根本，可護(hù)衛(wèi)母體，為卵泡生長發(fā)育、受精卵著床提供安全穩(wěn)定的環(huán)境，氣血足、肝脾調(diào)，則能防御外患，安定內(nèi)邪。張師認(rèn)為，疏得一分氣，養(yǎng)得一分胎，氣機(jī)調(diào)暢則胎安。脾為后天之本，主運(yùn)化，黨參補(bǔ)氣，茯苓健脾，二藥合用增強(qiáng)健脾之效，調(diào)暢中焦氣機(jī)，運(yùn)化氣血精微，則養(yǎng)卵、受精卵著床有源，且茯苓能寧心安神，安撫情志，平定內(nèi)憂，張師根據(jù)女性陰柔之性，認(rèn)為女子“陰常不足，陽常有余”，故臨床常選用藥性平和之品補(bǔ)氣養(yǎng)血，黨參養(yǎng)血生津，配合茯苓、山藥增其補(bǔ)氣之效，以血涵氣，使之補(bǔ)而不過，且山藥入肺，可增強(qiáng)母體衛(wèi)氣防御之力，三藥配伍，補(bǔ)氣健脾、寧心安神、補(bǔ)腎固元、護(hù)衛(wèi)母體、安定內(nèi)外，為孕育提供安全的環(huán)境。張師臨床常用黨參15 g、茯苓30 g、山藥30 g，三藥可在月經(jīng)全期使用。

5 驗案舉隅

翟某，女，35歲，已婚。2022年2月25日初診。

主訴：患者未避孕未孕3年余?，F(xiàn)病史：12歲初潮，平素經(jīng)期3～5 d，月經(jīng)周期30～40 d，末次月經(jīng)2022年2月1日，月經(jīng)量少，經(jīng)色暗紅，有血塊，經(jīng)前3 d雙側(cè)乳脹，經(jīng)期第1天小腹墜痛，伴有腰酸、雙腿困重、乏力，平素白帶量多，色稍黃，偶有外陰瘙癢，排卵期可見拉絲樣白帶，納少，嘔惡，睡眠一般，眠淺易醒，多夢，平時偏嗜辛辣刺激之物，大便1～2次/d，不成形，質(zhì)黏，小便正常，舌紅苔黃膩、舌下瘀滯，脈弦滑。既往史：孕0產(chǎn)0（G0P0）。西醫(yī)診斷：不孕癥；中醫(yī)診斷：不孕（濕熱瘀滯證）。治則：清熱祛濕、活血化瘀。方選龐氏消瘕湯化裁。處方：

金銀花30 g，蒲公英30 g，焦山楂15 g，黨參15 g，茯苓30 g，山藥30 g，炒蒼術(shù)15 g，生薏苡仁30 g，車前草30 g，澤瀉12 g，川續(xù)斷15 g，枳殼10 g，柴胡12 g，白芷10 g，炙遠(yuǎn)志10 g，生甘草3 g。7劑。每日1劑，水煎早晚分服。同時囑少食辛辣、生冷、厚膩之品，月經(jīng)期停服。

2022年3月10日二診：末次月經(jīng)2022年3月8日，現(xiàn)經(jīng)期第3天，經(jīng)色鮮紅，無血塊，月經(jīng)量較前增多1/3，經(jīng)期第1～2天經(jīng)色暗紅，有血塊，無痛經(jīng)，腰酸、雙腿困重減輕，伴有乳脹，小腹墜脹不適，睡眠較前改善，輕微盜汗，納一般，嘔惡癥狀好轉(zhuǎn)，大便1～2次/d，成形，質(zhì)稍黏，小便調(diào)，舌淡紅苔膩、舌下瘀滯減輕，脈弦滑。治則：滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)腎疏肝。方選龐氏滋腎補(bǔ)肝方化裁。處方：當(dāng)歸15 g，枸杞子15 g，山萸肉30 g，白芍12 g，焦山楂15 g，黨參15 g，茯苓30 g，山藥30 g，川牛膝15 g，砂仁10 g（后下），生甘草3 g。7劑，每日1劑，水煎早晚分服，月經(jīng)完全干凈后服用。

2022年3月23日三診：患者此次月經(jīng)經(jīng)期為7 d，月經(jīng)完全干凈后方服用二診方，故略遲幾天來診。自訴乳脹，近2天白帶量多，拉絲樣透明樣帶，納可，眠淺，大便1～2次/d，成形，小便正常，舌淡紅苔膩、舌下瘀滯有改善，脈弦。今日做彩超示：子宮內(nèi)膜厚約7.6 mm，左側(cè)卵泡15 mm×10 mm，宮頸納氏囊腫（3 mm×5 mm），附件無異常。治則：疏肝理氣、調(diào)和肝脾。予二診方去焦山楂、川牛膝，加青皮12 g、麥芽30 g、菟絲子15 g，5劑。同時囑患者調(diào)暢情志，作息規(guī)律，繼續(xù)監(jiān)測排卵，觀測卵泡情況。

按此調(diào)治3個周期，患者于2022年9月3日自測尿妊娠（+），后于門診繼續(xù)進(jìn)行保胎治療，于2023年5月12日足月分娩一男嬰，體健。

按語：張師認(rèn)為由于婦女經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)、乳等數(shù)傷其血，常使女性處于“陰常不足、陽常有余”的狀態(tài)，若稍有感觸均可生熱而致病，故臨床中治療女性不孕癥善用清熱、化瘀之品?；颊咂⑻?，聚濕生痰，痰濕內(nèi)盛，平素偏嗜辛辣，熱與濕結(jié)，故致體內(nèi)濕熱，久積不消，阻礙血液運(yùn)行，瘀阻胞宮、沖任，故見婚久不孕，月經(jīng)量少、經(jīng)色暗紅、有血塊，小腹墜痛，脾虛不運(yùn)，致使胃納不佳，飲停心下，清陽不升，則見納少、嘔惡；患者備孕3年余未孕，精神心理壓力較大，易使肝氣不舒，從而阻礙全身氣機(jī)條達(dá)，任帶二脈不通，致使月經(jīng)后期、乳房脹痛；且舌紅苔黃膩、舌下瘀滯、脈弦滑等均為濕熱瘀滯之象。《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮”[25]2?；颊?5歲，肝腎二臟功能漸衰，腰為腎之府，肝腎不足，氣血不榮腰膝，故見腰膝酸軟等癥。初診正值經(jīng)前期，以清為主，選用角藥如下：金銀花化久積之熱，蒲公英清熱祛濕，焦山楂化宮腔瘀滯。三藥合用清熱祛濕、化瘀祛積，因勢利導(dǎo)，助宮腔之濕熱瘀滯之邪于經(jīng)期順勢而排，改善宮腔環(huán)境，平整宮腔內(nèi)膜。炒蒼術(shù)、生薏苡仁、澤瀉健脾運(yùn)濕；枳殼、柴胡調(diào)暢氣機(jī)，以氣行血，以氣運(yùn)濕，增強(qiáng)祛濕、祛瘀之效；川續(xù)斷補(bǔ)腎強(qiáng)腰膝；炙遠(yuǎn)志安神，改善睡眠質(zhì)量，提高諸藥治療之效；加入生甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用為孕育提供適宜環(huán)境。二診處于經(jīng)后期，治療以養(yǎng)為主，此期血?？仗?，有待滋養(yǎng)，患者飲食、睡眠、舌下瘀滯均有改善，選用角藥如下：當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血、枸杞子滋陰養(yǎng)血、山萸肉補(bǔ)腎澀精。三藥合用補(bǔ)血滋陰而澀精，充盈沖任血海，為子宮內(nèi)膜、卵泡生長發(fā)育提供充足的養(yǎng)分。川牛膝利關(guān)節(jié)，性主動，焦山楂消積化瘀，二藥配伍使諸藥滋而不膩；再添入白芍疏氣機(jī)、調(diào)肝脾；砂仁運(yùn)脾化濕。諸藥合用為孕育夯實物質(zhì)基礎(chǔ)。三診處于排卵期，以促為主，把握好“氤氳之期”，選用角藥如下：青皮疏肝破氣、麥芽破土、菟絲子補(bǔ)腎升提。三藥合用，疏肝破氣，補(bǔ)腎升陽，疏而有防，破而不傷，為排卵提供充足動力。同時去焦山楂、川牛膝等活血逐瘀之品，以防傷卵殺胚。全期治療以護(hù)為主，故以角藥——黨參、茯苓、山藥貫穿全程：黨參養(yǎng)血生津，配合茯苓、山藥，增其補(bǔ)氣之效，以血涵氣、以氣養(yǎng)神，補(bǔ)氣、安神、固元，護(hù)衛(wèi)母體，安定內(nèi)外，為孕育提供安全的環(huán)境。張師治療不孕重視肝、脾、腎三臟，故疏肝、健脾、補(bǔ)腎貫穿治療全程，宮腔整潔，土壤肥沃，種子根固，動力充足，母體康健，必然成功受孕。

6 結(jié)語

張師認(rèn)為，中原龐氏婦科學(xué)術(shù)思想以“論診斷首重其經(jīng)，調(diào)氣血尤重理氣、祛瘀，善用清熱祛濕之法”等著稱[26]，巧用角藥，不拘于“一證一方”“一癥一藥”，從整體著手，審證求因，分期、分型而治，總結(jié)出清、養(yǎng)、破、護(hù)四種治法，遣方用藥，有的放矢，常獲良效，值得臨床醫(yī)家學(xué)習(xí)和借鑒。