蘇 悅 肖洪波 葛苗苗 韓成程

（1.安徽中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，安徽合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽合肥 230031）

突發(fā)性耳聾（以下簡稱突聾）是指在72 h內(nèi)突然發(fā)生、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，?？茩z查示相鄰2個頻率聽力下降≥20分貝[1]，主要臨床表現(xiàn)為耳鳴、耳悶、眩暈、失眠、焦慮等，其發(fā)病率呈逐年升高且發(fā)病年齡趨向年輕化。西醫(yī)主要運用糖皮質激素、擴張血管、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物結合高壓氧進行對癥支持治療，效果不盡如人意。研究表明，經(jīng)過西醫(yī)治療后仍有30%左右的患者癥狀反復不愈，導致永久性聽力障礙，嚴重影響患者的日常生活及身心健康[2]，如何提高突聾療效成為亟待解決的難題。

本病可歸屬于中醫(yī)學“暴聾”范疇，其病機責之外邪襲表、情志刺激或過度勞累、臟腑虧虛致耳竅氣血瘀阻不通。絡病學說作為中醫(yī)理論體系的重要組成部分，在辨治疑難雜癥方面有著重要地位。經(jīng)絡是人體氣血運行的主要通路，經(jīng)脈是經(jīng)絡循行的主干，絡脈是從經(jīng)脈支橫別出、交錯縱橫、層層細分而來，廣泛分布于臟腑組織間的網(wǎng)絡系統(tǒng)。若各種致病因素致絡脈瘀滯、痹阻不通，絡中氣血運行不暢產(chǎn)生一系列病變即為“絡病”，是一種廣泛存在于多種難治性疾病中的病理狀態(tài)[3]。筆者試述突聾與絡病的關聯(lián)性，并基于此探析突聾的發(fā)病機理、治法治則，以期為診療突聾提供更多思路，請同道斧正。

1 突聾與“絡病”密切相關

1.1 結構相似，機制相合 《靈樞·脈度》[4]46云：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫?！笔蠼j可逐層細分至三萬四千孫絡，絡脈系統(tǒng)這一遍布全身的結構特點與現(xiàn)代醫(yī)學中微循環(huán)、微血管概念相似，亦與突聾發(fā)病機理與內(nèi)耳微循環(huán)障礙有關這一觀點相吻合[5]。從解剖結構看，內(nèi)耳迷路動脈為內(nèi)耳供血的唯一動脈，需經(jīng)過螺旋狀走形進入耳蝸，此處絡體細窄迂曲，氣血相對不足，容易出現(xiàn)血流緩慢、毛細胞缺氧的情況，所謂“最虛之處便是容邪之所”，極易引起內(nèi)耳血供障礙。吳以嶺院士[6]總結了絡病發(fā)展經(jīng)過“外（陽絡）-中（經(jīng)脈）-內(nèi)（陰絡）”的病理演變過程，并經(jīng)系統(tǒng)研究證實了絡脈的功能異常與西醫(yī)學中血管內(nèi)皮功能紊亂具有相似性，進一步證明了從絡病論治突聾的科學性。

1.2 病機同源，診療同歸 突聾病程有久暫之別，初病入絡，感邪即發(fā)，此時外邪侵犯的多為體表陽絡，是病邪深入臟腑陰絡的初級階段，其病位較淺，故病情較輕[7]。隨著病程遷延，病勢纏綿，導致絡體細窄、諸絡纏絆、血絡阻滯加重，與絡病理論中“久病入絡”的病機特征相吻合[7]。突聾易受外邪等誘發(fā)因素影響而復發(fā)，與絡病“易滯易瘀”“易入難出”的病機特點相符[3]，正如張聿青[8]所言：“邪既入絡，易入難出，勢不能脫然無累?！苯j乃廣泛分布于臟腑組織間的網(wǎng)絡系統(tǒng)，是溝通表里氣血、貫通營衛(wèi)及濡養(yǎng)臟腑的重要通道[3]?！敖j”以通為常，病為變，“絡”病則氣血失調、臟腑失養(yǎng)，進而耳絡瘀滯引發(fā)耳鳴耳聾，故突聾的治療不論新久當以“通絡”為要。

2 虛實致病，絡脈失司

耳為清陽之竅，《靈樞·邪氣臟腑病形》[4]11言：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅?！鋭e氣走于耳則為聽……”可見經(jīng)絡暢通，氣血充盈，耳方能為聽?！稄埵厢t(yī)通》[9]指出：“故凡一經(jīng)一絡，有虛實之氣入于耳中者，皆足以亂主竅之精明，而兼至聾聵。此言暴病者也?！苯j病分虛實，當前醫(yī)者主要從臟腑辨證的角度對突聾展開論述，忽視了絡脈病變的重要影響，絡脈損傷、絡脈郁滯、絡脈空虛皆可導致暴聾。

2.1 絡脈損傷證——風熱灼絡，絡損致聾 《素問·調經(jīng)論》[10]323言：“風雨之傷人也，先容于皮膚，傳入于孫脈，孫脈滿則傳入于絡脈……”外邪襲表，首先傷絡。若六淫邪氣壅塞耳之清竅，氣機疏利不能，則無以運行血液，導致耳竅脈絡受損。而外感邪氣致聾中，屬風、屬火熱之邪為甚。《素問·生氣通天論》[10]14言：“陽氣者，煩勞而張，精絕，辟積于夏，使人煎厥?！]不可以聽”，指出過度煩勞、外感暴熱致聾，《醫(yī)學入門》[11]亦指出：“新聾多熱，少陽、陽明火多故也……”總之，火熱之邪生風攻于耳竅，致使絡氣失調、脈絡受損，進而蒙蔽清竅，不能納音，發(fā)為突聾。

2.2 絡脈郁滯證——氣機郁阻，瘀滯竅絡 耳者宗脈之所聚，《諸病源候論·耳聾候》[12]論述：“五臟六腑、十二經(jīng)脈，有絡于耳者，其陰陽經(jīng)氣有相并時，并則有臟氣逆……入于耳之脈，則令聾?！迸K氣逆亂致聾被醫(yī)家廣泛認可，而肝主氣機疏泄，與暴聾的發(fā)生更為密切?！端貑枴づK氣法時論》[10]139曰：“肝病者……氣逆則頭痛，耳聾不聰?！辈糠滞幻@患者發(fā)病前因情緒刺激或長時間處于緊張壓抑的環(huán)境，導致氣機郁滯，血氣上沖于頭面，壅滯腦部脈絡，進而使絡氣郁滯，突發(fā)頭痛眩暈、耳聾等癥狀?？傊?，耳竅血絡屬絡脈末端，氣血愈少流速愈緩，若肝膽氣逆上犯耳竅，氣不通則血不行，極易引發(fā)絡氣郁滯，與血絡膠結漸成血瘀之證，發(fā)為突聾。

2.3 絡脈空虛證——氣血耗傷，絡虛不榮 《瘍醫(yī)大全·耳聾門主論》[13]言：“耳聾因于氣閉者……或久病氣虛，故耳聾及鳴者?！薄鹅`樞·口問》[4]62謂：“耳者，宗脈之所聚也，故胃中空虛則宗脈虛……”《靈樞·脈度》[4]46載：“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣?！币虼耍K器虛衰是突聾發(fā)病的另一潛在因素。突聾或因機體本虛復感外邪致病，或因經(jīng)久不愈，病邪盤踞于里深入臟腑隸下之絡致病勢纏綿發(fā)為難治性突聾。此時符合“久病入絡”的病機特點，病機以絡氣虛為主。氣血相生，氣虛勢必導致氣血同病。絡氣推動無力則營衛(wèi)交會生化異常，津血互換障礙化為痰濁水飲，血行澀滯形成血瘀阻滯于絡。總之，絡脈之氣血陰陽不足，絡虛失榮則耳竅失于濡養(yǎng)，最終致聽力下降、耳鳴、眩暈的發(fā)生。

3 明晰病機，辨因施治

李用粹[14]言：“風為之疏散，熱為之清利，虛為之補養(yǎng)，郁為之開導……”突聾以耳竅絡損、絡滯、絡虛為病因，脈絡瘀阻不通是發(fā)病關鍵，故當以“通”字立法，并分虛實論治。

3.1 絡脈損傷證——祛風清熱，活血通絡 風為六淫之首，易致陽絡受邪，清竅不利，遵“新邪宜急散”之理，絡脈損傷證突聾的治療首選散風藥。茯神散（《太平圣惠方》）善治上焦風熱證所致的耳忽聾鳴、昏悶不利等癥，方中羌活、蔓荊子、防風、石菖蒲等藥專疏在表之風邪、驅絡內(nèi)之邪氣，邪氣宣達則竅通耳聰；生薏苡仁、麥冬、五味子清熱養(yǎng)陰。芎芷散（《丹溪心法》）是治療風聾的代表方，方中川芎、白芷、石菖蒲、細辛等主疏風通竅，臨證時酌加石膏、知母、牡丹皮以清熱涼血、瀉火除煩。風入于耳之脈，絡損致瘀者，表現(xiàn)為耳鳴持續(xù)、無晝夜之分，佐以活血通絡藥以宣通絡脈瘀滯，如乳香、延胡索、降香等。臨證時需警惕辛香之品易耗氣傷津，可少入當歸、桃仁等甘潤藥以祛邪而不傷正。

3.2 絡脈郁滯證——順氣開郁，化瘀暢絡 張介賓[15]言：“氣閉者，多因肝膽氣逆，其證非虛非火，或因意怒，或因憂郁，氣有所結而然，治宜順氣，氣順心舒而閉自開也”，肝膽氣逆與情志異常有關，當從氣結論治。通氣散與通竅活血湯均由王清任所創(chuàng)，專治瘀血阻絡諸癥。方中柴胡、香附、川芎、郁金等為辛香藥，善解郁行氣，兼引經(jīng)入絡；赤芍、紅花、桃仁等為活血藥，可祛氣中血瘀；葛根、石菖蒲升發(fā)清陽，以開竅聰耳通絡；黃芪、黃精益氣養(yǎng)血斂陰，防止他藥流氣暢絡太過而傷陰。王清任[16]亦言：“兩耳通腦，所聽之聲歸于腦”，若氣血郁滯不能循經(jīng)入絡上達于腦，腦絡失養(yǎng)則出現(xiàn)頭暈、失眠、心神不寧等神志癥狀，進一步加重耳聾、耳鳴。因此，絡脈郁滯證患者臨證時可酌加磁石、龜甲等以滋陰潛陽、寧心安神。

3.3 絡脈空虛證——益氣補虛，養(yǎng)血充絡 葉天士[17]言：“大凡絡虛，通補最宜?！敝袣馓撊?、脾失健運是突聾久治不愈的重要原因，治宜補虛健脾、充絡開竅，方選益氣聰明湯（《東垣試效方》）加減。方中黃芪、人參補虛充絡，益氣升提；葛根、升麻、蔓荊子味辛可引藥入絡，清陽升散以達頭目，共奏聰耳之功；黃柏、白芍相伍以斂陰和營、調理肝腎，且防他藥升散太過。全方寓補于通，使中氣得充、脾復健運，氣血調和。若氣血虧虛日久以致病絡深入、絡脈瘀著，表現(xiàn)為聽力下降、眩暈、頭痛、耳部悶脹不適，需配以宣通絡脈、養(yǎng)血生新之法，選用地龍、全蝎、水蛭、蜈蚣、蟬蛻等蟲類藥物以“追拔沉混氣血之邪”。蟲類藥雖可搜剔絡中瘀血，但因部分蟲類藥有毒性，故臨床用藥時需嚴格控制劑量，以量小、藥簡為宜。

4 驗案舉隅（肖洪波主診）

李某，女，25歲。2022年8月24日初診。

主訴：左耳聽力下降伴耳鳴28 d?；颊?8 d前因生氣、熬夜后出現(xiàn)左耳聽力下降伴耳鳴，于安徽醫(yī)科大學某附屬醫(yī)院行純音聽閾測定示左耳中度高頻聽力下降，右耳聽力曲線基本正常，雙耳聽覺誘發(fā)電位、內(nèi)聽道磁共振未見異常。予激素沖擊、激素鼓室注射等治療后，癥狀未見明顯好轉，遂來安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院就診?？淘\：神清，精神尚可，左耳聽力下降，伴有持續(xù)性耳鳴，偶有耳悶、鼻塞、頭暈，納可，寐欠佳，小便黃，大便正常，舌尖紅、苔薄黃，脈弦。西醫(yī)診斷：左耳突發(fā)性耳聾；中醫(yī)診斷：暴聾（肝氣上逆、竅絡阻滯證）。治以順氣開郁，化瘀暢絡。方選通氣散加味。處方：

柴胡根12 g，香附15 g，川芎15 g，辛夷10 g，蒼耳子10 g，通草8 g，桔梗12 g，枳殼12 g，木香12 g，磁石20 g（先煎），生龍骨20 g（先煎），葛根30 g，竹茹10 g，蘆根10 g，五加皮10 g。5劑。水煎，每日1劑，早晚各服1次。配合做耳穴保健操：（1）鳴天鼓。調整好呼吸，將雙手手掌心緊貼于兩外耳道口，使外耳道口暫時處于封閉狀態(tài)，雙手手指放于枕部，食指疊于中指上，食指從中指上滑下，輕輕扣于腦后枕部。左右手交替叩擊24次，再同時叩擊48次。（2）營治城廓。雙手按耳輪，上下摩擦，每次15 min。另囑避風寒，暢情志，避免噪聲，注意休息，避免勞累、熬夜。

2022年8月31日二診：患者服藥期間未出現(xiàn)耳悶、鼻塞癥狀，耳鳴聲減小，睡眠質量較前改善，二便正常，舌紅、苔薄白，脈弦。予初診方去通草、五加皮，加石菖蒲10 g，5劑。繼續(xù)每日做耳穴保健操。

2022年9月14日三診：患者服完二診方后未能及時復診?；颊咦杂X聽力基本恢復正常，耳鳴較前大有好轉。復查純音聽閾測試示：左耳全頻段聽力較前均有提高，遺有輕度高頻段聽力下降；右耳聽力曲線正常。舌暗、苔白，脈弦澀?；颊咴V平素易感冒。予二診方去竹茹、蘆根，加生黃芪20 g、雞血藤15 g、地龍10 g，14劑。繼續(xù)每日做耳穴保健操。

因癥狀不影響生活，患者服完三診方后未再復診。3個月后隨訪，患者癥狀未復發(fā)，日常生活及工作不受影響。

按：本案患者因氣怒、熬夜后出現(xiàn)左耳聽力下降伴持續(xù)性耳鳴，為肝脈氣血上逆于耳部所致。氣郁化火，肝膽之火循經(jīng)上攻，閉塞清竅，發(fā)為耳聾、耳鳴、耳悶、鼻塞；又因“兩耳之聲通于腦”，熱擾心神，心火下移小腸，故見頭暈、寐差、小便黃等癥。肝主氣機疏泄，臟氣逆亂，上竄耳竅致氣機不暢，氣不通則血不行，氣血逆亂而致“瘀”，是臟器厥逆所致不同程度聽力下降的重要原因。結合舌脈辨為肝氣上逆、竅絡阻滯證，治以順氣開郁、化瘀暢絡，方選通氣散加味。方中柴胡根、香附、川芎辛香通達以引經(jīng)入絡，寓氣行則血行之意，善行絡中瘀滯；耳鼻二竅相通，辛夷、蒼耳子可助通竅；葛根、桔梗、枳殼、木香其氣上行，通過升清陽、開清竅以通絡聰耳；磁石、生龍骨相伍，發(fā)揮鎮(zhèn)心安神、平肝潛陽之功；小便黃可用竹茹、蘆根、通草、五加皮清熱利水，清心除煩，兼防他藥行氣太過傷陰。藥證合拍，初見成效。二診時患者小便正常，故去通草、五加皮，加石菖蒲增疏風開竅之力，兼祛邪鎮(zhèn)靜以助安神。三診時患者諸癥明顯好轉，新訴平素易感冒，慮其素體氣虛、熱象不顯，故去竹茹、蘆根，加生黃芪益氣固表、養(yǎng)血斂陰，防止流氣暢絡太過而傷陰；雞血藤活血可通耳竅之絡；“舊血不去，則新血不生”，加地龍疏通絡道之瘀阻，使絡中氣血運行暢通，耳竅得以濡養(yǎng)。

5 結語

突聾為臨床難治性疾病，其發(fā)病機制復雜，本文從絡病理論出發(fā)論述突聾與絡病的相關性，認為本病可分虛實論治，臨證常采用祛風清熱、順氣開郁、益氣補虛等治法，將化瘀通絡貫穿治療始終。用藥主以辛香走竄之味為主，加以甘潤益斂之品防耗氣太過。對于病久瘀阻較甚者，可靈活運用養(yǎng)血生新之蟲類藥物。值得注意的是，患者自身還需加強體質鍛煉，糾正不良生活習慣，從而改善預后。