馬姣姣 權(quán)禎, 秦大平, 劉建軍, 高國(guó)棟 陳一新 齊鑫 張曉剛,*

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院,甘肅 蘭州 730000

2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科,甘肅 蘭州 730099

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是一種以骨量減少,構(gòu)成骨的有機(jī)成分下降,骨組織結(jié)構(gòu)損害為主要特點(diǎn)的代謝性疾病[1]。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis,PMOP)是由卵巢功能衰退,雌激素分泌急劇下降,屬于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的一種。相關(guān)調(diào)查研究顯示[2],OP相關(guān)性并發(fā)癥所帶來(lái)的醫(yī)療成本逐年攀升,約2/3的OP患者會(huì)出現(xiàn)椎體、橈骨遠(yuǎn)端及髖部等松質(zhì)骨部位的骨折。歐美國(guó)家的一項(xiàng)有關(guān)PMOP的發(fā)病率的流行病學(xué)研究顯示,約30%的絕經(jīng)后婦女會(huì)發(fā)生OP,這與絕經(jīng)后婦女雌激素水平急劇下降密切相關(guān)[3-4]。就PMOP的治療而言,主要以降低骨吸收藥物、促進(jìn)骨形成藥物、甲狀旁腺激素及靶向藥物等治療為主。隨著對(duì)骨質(zhì)疏松癥的臨床認(rèn)識(shí)不斷深入,發(fā)現(xiàn)“針灸療法”在PMOP的治療中的作用逐漸凸顯,骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制就是全身“激素-骨免疫-微代謝”的失衡,而針灸通過(guò)系統(tǒng)調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽(yáng),調(diào)和臟腑機(jī)能,能夠達(dá)到治療骨痿的目的。PMOP的發(fā)生多與督脈陽(yáng)氣失于溫煦、脾虛失于健運(yùn)氣血乏源、腎陽(yáng)虛精虧、氣滯血瘀等密切相關(guān),主要以脾腎陽(yáng)虛、督脈失于溫煦所致。本文將基于“溫督啟陽(yáng)”理論,探討其與針灸對(duì)PMOP的治療相關(guān)性。

1 中醫(yī)學(xué)針灸古籍有關(guān)PMOP的理論溯源

祖國(guó)醫(yī)學(xué)有關(guān)針灸和“骨痿”的理論與治療早在秦漢時(shí)期就有論述,《素問(wèn)·上古天真論》中有“女子七歲,腎氣盛;……四七,筋骨堅(jiān)……五七,陽(yáng)明脈衰……”。說(shuō)明腎氣與骨的發(fā)育有著密切的關(guān)系。又有“腎藏衰,筋骨解墮,身體重,行步不正”,痿弱不用、身重、行步不正等均與骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)相似。針刺治療中就有以治陽(yáng)明為要,《素問(wèn)·痿論》曰:“治痿獨(dú)取陽(yáng)明,各補(bǔ)其滎而通其俞,調(diào)其虛實(shí),筋脈骨肉,各以其時(shí)受月,則病已矣?！薄端貑?wèn)·痿論》中又指出“陽(yáng)明者,主潤(rùn)宗筋,宗筋主束筋骨而立關(guān)節(jié)者也”。即脾主運(yùn)化水谷濡養(yǎng)宗筋,脾胃虛弱失于運(yùn)化,則氣血乏源,筋骨無(wú)以為潤(rùn),使骨髓失于濡養(yǎng),髓枯筋燥,痿弱不用,最終導(dǎo)致PMOP的發(fā)生。督脈主干行于背部中線,與手足三陽(yáng)經(jīng)會(huì)于大椎,又與腦、髓聯(lián)系密切,趙繼榮等[5]認(rèn)為腦與人體四肢有密切關(guān)系,髓海充足則人體臟腑四肢百骸發(fā)揮各自生理功能,維持人體正常運(yùn)動(dòng)?！端貑?wèn)·金匱真言論》云“背為陽(yáng),腹為陰”,督脈又與諸身陽(yáng)經(jīng)有關(guān),與膀胱經(jīng)毗鄰,體內(nèi)各臟腑通過(guò)膀胱經(jīng)背俞穴與督脈相通[6],背俞穴乃膀胱經(jīng)上的要穴,是臟腑之氣轉(zhuǎn)輸于背腰部灌注全身的樞紐[7]。督脈有分支絡(luò)腎,腎者主骨生髓而充骨,督脈溫陽(yáng)祛痹,強(qiáng)筋止痛,風(fēng)寒濕邪侵襲腎陽(yáng)虛衰,骨痹強(qiáng)痛,運(yùn)動(dòng)受限。梁壯等[8]認(rèn)為人體出現(xiàn)虛損首先損及腎陽(yáng),腎陽(yáng)無(wú)以溫煦出現(xiàn)骨痹疼痛。同時(shí)《靈樞·經(jīng)脈》中又指出肝與筋的關(guān)系“從腎上貫肝膈,入肺中”。肝主藏血養(yǎng)筋骨,肝血旺盛則骨骼強(qiáng)健,運(yùn)動(dòng)有力,足厥陰肝經(jīng)與足太陰脾經(jīng)相交,與督脈交會(huì)于頭頂,脾氣健旺氣血充足,濡養(yǎng)筋骨,骨髓充實(shí),督脈充養(yǎng)有源。

2 祖國(guó)醫(yī)學(xué)中PMOP的病因病機(jī)

PMOP在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中被歸納于“骨痹”“骨痿”“骨枯”等范疇。PMOP的發(fā)生與督脈失于溫煦、脾腎陽(yáng)虛等有關(guān)。督脈為“陽(yáng)脈之?！?統(tǒng)攝諸身陽(yáng)經(jīng),依賴于腎精的濡養(yǎng)和滋潤(rùn),腎精不足,督脈無(wú)以為養(yǎng),衛(wèi)陽(yáng)失于密固,外邪襲害,氣血寒凝受阻,督陽(yáng)不振,溫煦失司,聚而成瘀,可導(dǎo)致PMOP的發(fā)生。腎精賴于充養(yǎng)督脈的水谷精微源于脾主運(yùn)化,脾氣健運(yùn)則督脈濡養(yǎng)有源,四肢營(yíng)養(yǎng)充足,活動(dòng)有力,若脾失健運(yùn)則髓化乏源,無(wú)以滋養(yǎng)腎精,骨骼營(yíng)養(yǎng)不足,出現(xiàn)倦怠無(wú)力,甚至痿廢不用。PMOP患者由于脾腎陽(yáng)虛,無(wú)以化生精氣,出現(xiàn)精虧髓少,充養(yǎng)無(wú)源,則骨體枯槁無(wú)力,無(wú)以支撐肢體,出現(xiàn)腰膝酸軟,行走不便[9]?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》中“脾病不能為胃行其津液,四肢不得稟水谷氣……筋骨肌肉無(wú)氣以生?！标惞痄h等[10]認(rèn)為脾胃之氣不能化生水谷資助腎精,腎精虧虛督脈失養(yǎng)無(wú)以化生骨髓,必然導(dǎo)致OP的發(fā)生。又有肝腎同源,互資互用,肝主藏血滋養(yǎng)筋骨肌肉,肝血充足則筋得其養(yǎng),骨骼強(qiáng)健;腎主藏精化髓充骨,腎精充足則髓滿骨腔,骨質(zhì)堅(jiān)強(qiáng)。《諸病源候論》認(rèn)為腎主骨生髓,肝藏血主筋,虛損日久肝腎虧虛,氣血精髓損耗,故而誘發(fā)筋骨傷[11]。

3 現(xiàn)代針灸PMOP的應(yīng)用研究

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)針灸治療是以經(jīng)絡(luò)循行的刺激,改善局部的血流變化,督脈位于人體背部正中央,PMOP屬于本虛標(biāo)實(shí)之證,旨在溫陽(yáng)補(bǔ)腎為主,腎氣虧虛無(wú)以滋養(yǎng)督脈,加之外邪侵襲,督脈陽(yáng)氣失于溫煦,氣機(jī)紊亂,血脈不通,痹阻經(jīng)絡(luò),引發(fā)疼痛、肢體關(guān)節(jié)屈伸不利,最終導(dǎo)致PMOP的發(fā)生。利用穴位刺激治療方法,可有效發(fā)揮溫養(yǎng)督脈、啟陽(yáng)祛痹、激發(fā)督脈的陽(yáng)氣。主要通過(guò)督脈灸、電針灸、普通針灸、穴位注射、穴位埋線、火針等以溫督啟陽(yáng),壯腎溫陽(yáng)為治療原則進(jìn)行治療。

3.1 溫針灸治療PMOP的應(yīng)用

溫針灸是指用溫度調(diào)節(jié)針刺背部穴位,溫督啟陽(yáng)活血通脈促進(jìn)血液循環(huán),通過(guò)針刺循經(jīng)絡(luò)運(yùn)行,達(dá)到調(diào)節(jié)人體臟腑機(jī)能,改善血液循環(huán),通痹止痛的效果。大量研究發(fā)現(xiàn),溫針灸在PMOP的治療中有一定的臨床療效,其可能的機(jī)制與溫針灸后正向調(diào)節(jié)骨免疫、體內(nèi)激素調(diào)控、調(diào)節(jié)微觀骨代謝失衡及炎癥代謝等因素密切相關(guān)。Cai等[12]通過(guò)研究選取雙側(cè)大杼、腎俞、懸鐘進(jìn)行溫針刺刺激發(fā)現(xiàn)經(jīng)針刺治療PMOP患者緩解疼痛療效明顯,可能與促進(jìn)骨形成抑制骨吸收的IGF-1水平的升高和IL-6水平降低有關(guān),加快了成骨細(xì)胞的形成抑制破骨細(xì)胞的分化速度,調(diào)節(jié)微觀骨代謝失衡。馬華姣等[13]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)溫針灸不但可以提高雌二醇水平,還可以促進(jìn)骨形成,加強(qiáng)PMOP患者的骨密度,減少骨折。王曉彤等[14]取大杼、肝俞,腎俞、足三里發(fā)現(xiàn)溫針灸治療使得BMD水平和E2水平明顯升高,尿鈣/肌酐(Ca/Cr)較治療前明顯降低,尿鈣和肌酐水平降低,對(duì)骨的結(jié)構(gòu)和骨骼的新陳代謝有著積極的意義,提示溫針灸通過(guò)刺激提高體內(nèi)雌激素水平,調(diào)節(jié)免疫功能的紊亂,抑制骨吸收速度,延緩骨質(zhì)流失,調(diào)節(jié)骨微結(jié)構(gòu),可作為防治PMOP發(fā)生的有效方法之一。Ren等[15]在實(shí)驗(yàn)中進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)溫針灸可以發(fā)揮抗氧化作用,調(diào)節(jié)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(BMSCs)的成脂分化和成骨分化的不平衡,減輕疼痛。以上結(jié)果提示證明針灸在治療PMOP時(shí)可強(qiáng)腎健骨,調(diào)理脾腎,提高機(jī)體免疫力,提高激素水平,還有可能防止氧化速度加快引起B(yǎng)MSCs衰老。

3.2 電針治療PMOP的應(yīng)用

電針主要是使用電流刺激穴位,以改善疼痛和緩解炎癥反應(yīng),通過(guò)督脈循行毫針刺激得氣后采用電針儀輸出脈沖電流。其可能的機(jī)制與電針后增強(qiáng)骨生物力學(xué)、改善骨質(zhì)、調(diào)節(jié)骨微結(jié)構(gòu)等多方面因素緊密相關(guān)。鄭雪峰等[16]通過(guò)電針刺激研究發(fā)現(xiàn)骨小梁數(shù)目增加,骨結(jié)構(gòu)完整,各骨骼之間聯(lián)系緊密,機(jī)體最大載荷和斷裂載荷的數(shù)值均升高。電針可能對(duì)PMOP的骨生物力學(xué)載荷和骨組織形態(tài)中的骨重建有著積極的作用。曾惜羽[17]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)電針干預(yù)在改變骨的微結(jié)構(gòu)方面有著重要意義,在針刺過(guò)程中能夠升高骨表面積組織體積比(BS/TV),骨體積分?jǐn)?shù)(BV/TV)升高,增強(qiáng)抗骨質(zhì)疏松作用。Zheng等[18]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)電針持續(xù)刺激能夠使機(jī)體成骨細(xì)胞(OC)和骨密度(BMD)水平增高,抗酒石酸酸性磷酸酶5b水平降低。電針刺激可能增強(qiáng)成骨細(xì)胞的活性,減少骨量丟失,降低了TRACP 5b,調(diào)節(jié)骨代謝。Feng等[19]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)電針能夠有效增加下丘腦和外周器官的ERS和雌激素受體(ERmRNA),調(diào)節(jié)患者的內(nèi)分泌,使雌激素水平升高。Mu等[20]通過(guò)電針刺激發(fā)現(xiàn)血清IGF-1水平升高,骨生物力學(xué)微結(jié)構(gòu)改變,針刺通過(guò)調(diào)節(jié)補(bǔ)腎強(qiáng)骨,提高體內(nèi)激素水平,進(jìn)而增加骨數(shù)量,保護(hù)骨質(zhì)量。

3.3 督脈灸法在PMOP治療中的應(yīng)用

督脈灸又稱為“長(zhǎng)蛇灸”,是將艾柱或艾條放在督脈上,利用其熱量治療疾病。研究發(fā)現(xiàn),督脈灸治療PMOP的療效,其機(jī)制可能與督脈灸調(diào)節(jié)腎陽(yáng)虛,補(bǔ)腎強(qiáng)骨、增強(qiáng)骨密度、緩解疼痛以及炎癥代謝等相關(guān)。周嘉琪等[21]通過(guò)督脈灸發(fā)現(xiàn)能夠明顯改善腎陽(yáng)虛P(yáng)MOP,緩解疼痛,說(shuō)明艾灸能夠通過(guò)督脈的循行,滲透直達(dá)肌層底部溫陽(yáng)祛寒,增加疼痛部位及周圍的皮溫,有利于改善腎陽(yáng)虛證候。劉愛(ài)霞等[22]通過(guò)督脈灸發(fā)現(xiàn),觀察組生活質(zhì)量、BMD均高于對(duì)照組,督脈灸可能與調(diào)節(jié)微觀骨代謝失衡,改善骨微結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。周浩等[23]通過(guò)研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)督脈灸能夠增加骨密度,督脈鋪灸使熱感上下貫通,有可能調(diào)節(jié)內(nèi)分泌,使體內(nèi)激素水平提高,有利于成骨細(xì)胞的形成增強(qiáng)骨密度。潘磊等[24]通過(guò)使用督脈灸,發(fā)現(xiàn)成骨指標(biāo)BALP顯著上升和破骨指標(biāo)TRACP-5p下降,艾灸溫通督脈能夠緩解疼痛癥狀和促進(jìn)藥物的吸收,消除局部炎癥,艾灸之督脈振奮陽(yáng)氣,補(bǔ)腎培元,強(qiáng)筋壯骨,增強(qiáng)骨細(xì)胞的活性,增加骨生成,減少骨吸收,是緩解PMOP發(fā)生的有效方法之一[25]。

3.4 穴位埋線對(duì) PMOP的防治作用

穴位埋線通過(guò)在特定穴位上埋線以緩解和治療疾病。其原理是通過(guò)穴位埋線進(jìn)行持續(xù)不斷刺激從而調(diào)節(jié)人體內(nèi)部的生理機(jī)能,其治療效果良好,可有效緩解疼痛,改善病情。大量研究表明穴位埋線對(duì)PMOP療效顯著,其作用機(jī)制可能通過(guò)調(diào)控內(nèi)分泌、提高BMD、增強(qiáng)骨質(zhì)、提高機(jī)體免疫力、調(diào)控生化指標(biāo)、調(diào)節(jié)免疫炎癥等有關(guān)。陳菁等[26]通過(guò)腎俞穴位埋線研究發(fā)現(xiàn),長(zhǎng)期刺激該穴位能夠明顯緩解患者疼痛,增加骨密度,促骨形成。曹慧等[27]通過(guò)穴位埋線腎俞穴發(fā)現(xiàn)能使降低的雌二醇與孕酮明顯升高,因此穴位注射腎俞穴可能具有強(qiáng)效的調(diào)節(jié)性激素作用,激活下丘腦和垂體的反饋,調(diào)節(jié)內(nèi)分泌,改善骨微結(jié)構(gòu)。周麗等[28]通過(guò)取肝俞、腎俞、脾俞等穴位注射結(jié)果更加說(shuō)明該治療能夠顯著提高骨密度,與穴位埋線長(zhǎng)期刺激督脈穴位,疏通經(jīng)絡(luò),血液循環(huán)加快,增加骨細(xì)胞活性,促進(jìn)其再生,提高骨密度。王衛(wèi)強(qiáng)等[29]通過(guò)埋線腎俞、脾俞、大杼等穴位研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)穴位埋線以后機(jī)體在通過(guò)對(duì)羊腸線的分解、吸收中不斷刺激該穴位,產(chǎn)生持久、得氣的“針刺”反應(yīng),發(fā)揮調(diào)節(jié)陰陽(yáng),疏通筋脈,扶正祛邪,提高機(jī)體免疫力,成為延緩PMOP發(fā)生的方式之一。吳學(xué)玉[30]通過(guò)腎俞、脾俞、足三里穴位埋線研究發(fā)現(xiàn)血清堿性磷酸酶(ALP)治療后顯著下降,說(shuō)明患者骨代謝轉(zhuǎn)換被抑制,尿Ca/Cr比值下降,該比值反映骨鈣的吸收,穴位埋線使骨吸收得到抑制,增強(qiáng)骨密度,延緩PMOP的發(fā)生。石娜等[31]通過(guò)去卵巢大鼠穴位埋線腎俞、后三里穴研究發(fā)現(xiàn)這種作用可能主要通過(guò)干預(yù)顯著通路如色氨酸代謝、5-羥色胺能突觸等來(lái)實(shí)現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)色氨酸代謝顯著下調(diào),可見(jiàn)穴位埋線可以降低色胺酸代謝物質(zhì)減少或者抑制炎癥反應(yīng)達(dá)到治療骨質(zhì)疏松的目的;5-羥色胺能夠參與痛覺(jué),可緩解PMOP引起的疼痛。

3.5 穴位注射對(duì)PMOP的防治作用

穴位注射就是依據(jù)穴位的功能和藥物的作用,達(dá)到預(yù)防和治療疾病的目的[32]。研究發(fā)現(xiàn)穴位注射在治療PMOP的治療中療效顯著,與穴位注射能夠調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥因子、促進(jìn)鈣元素的生成、緩解疼痛等方面有關(guān)。俞華等[33]采取穴位注射治療,取腎俞、關(guān)元、太溪、脾俞等進(jìn)行對(duì)照研究,發(fā)現(xiàn)炎癥因子NO、IL-1降低,藥物通過(guò)穴位發(fā)揮治療的同時(shí),埋線入穴后能提高機(jī)體的應(yīng)激能力,促進(jìn)病灶周圍血管增生,血流量增加,加快炎癥的吸收,還會(huì)影響到神經(jīng)系統(tǒng),從而減輕疼痛的閾值。Huang等[34]發(fā)現(xiàn)穴位注射提高了BMD,改善了骨質(zhì)疏松的發(fā)病進(jìn)程,穴位注射可能使骨礦物、骨膠原增多,增強(qiáng)骨骼的強(qiáng)度。灑玉萍等[35]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)穴位注射能夠調(diào)節(jié)骨代謝,該治療通過(guò)作用各穴位,可能減少骨丟失、骨微結(jié)構(gòu)破壞,從而改善骨代謝,增加骨密度,起到了補(bǔ)腎壯骨的作用。李鵬鳥(niǎo)等[36]通過(guò)鮭魚(yú)降鈣素注射穴位發(fā)現(xiàn),骨密度升高,疼痛明顯緩解。鮭魚(yú)降鈣素在穴位注射中的藥理作用和穴位功能可能利于鈣的重吸收,能夠促進(jìn)骨形成,抑制骨吸收。韓志敏等[37]通過(guò)研究穴位注射治療,取天應(yīng)穴和夾脊穴,發(fā)現(xiàn)該治療對(duì)PMOP脊柱發(fā)生改變引起的生活質(zhì)量和癥狀積分有效,夾脊穴是和脊柱相伴而行,穴位注射可使相對(duì)應(yīng)的神經(jīng)節(jié)段得到明顯治療。

3.6 火針治療PMOP的應(yīng)用

火針是通過(guò)燒紅針尖迅速刺入穴位以治療疾病的一種方法,該治療具有通經(jīng)活絡(luò),溫里散寒的作用。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道火針治療PMOP療效顯著。高恒等[38]通過(guò)取大椎、腎俞、關(guān)元俞、命門等穴位火針針刺溫陽(yáng)補(bǔ)腎,強(qiáng)壯筋骨,患者BMD和骨礦含量均升高,說(shuō)明火針治療機(jī)制可能與緩解激素水平波動(dòng)幅度、補(bǔ)腎強(qiáng)骨有關(guān)。王娜等[39]通過(guò)研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)火針治療PMOP療效顯著,取百會(huì)、命門、腎俞、關(guān)元俞、脾俞等,研究發(fā)現(xiàn)疼痛減輕,BMD升高,白細(xì)胞介素(IL-6)和骨保護(hù)素(OPG)水平降低,IL-6降低能夠減少骨吸收,減緩PMOP的進(jìn)程;OPG素降低能夠調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞,減少骨質(zhì)流失。

4 結(jié)語(yǔ)

目前對(duì)于PMOP的治療西醫(yī)均以藥物控制和補(bǔ)鈣預(yù)防為主,但仍有不足之處,近年來(lái)在中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展中,利用中醫(yī)學(xué)思維調(diào)整機(jī)體進(jìn)行治療。PMOP的中醫(yī)辨證分型主要以督脈失于溫煦、脾腎陽(yáng)虛證及肝腎虧虛證等為主,臨床上發(fā)現(xiàn)多數(shù)PMOP患者以脾腎陽(yáng)虛證為主,患者表現(xiàn)出腰部冷痛不適,畏寒,怕冷,納差,便溏,舌苔薄白,脈沉細(xì)等,主要病機(jī)為脾虛無(wú)法滋養(yǎng)腎精,肝腎虧虛氣血乏源無(wú)以化生精氣,導(dǎo)致腎精不足,腎氣虧虛,無(wú)法生髓充養(yǎng)骨腔,溫陽(yáng)督脈,從而使骨骼失于濡養(yǎng),督脈陽(yáng)氣虛弱,邪氣侵襲,誘發(fā)此病。通過(guò)針刺、艾灸、電針、火針、穴位注射和穴位埋線對(duì)周身穴位、督脈進(jìn)行刺激,使機(jī)體達(dá)到陰陽(yáng)平衡,氣血旺盛,陽(yáng)氣充盛,營(yíng)運(yùn)不休,督脈主人體一身陽(yáng)氣,通過(guò)“通督啟陽(yáng)”針?lè)?能夠激發(fā)機(jī)體陽(yáng)氣,調(diào)理脾胃氣機(jī),調(diào)衡臟腑功能,達(dá)到治療PMOP的臨床目的。脾腎二臟相互影響,互為因果,基于溫針療法理論,既固護(hù)先天之本,使腎精充足,化髓滋骨,充養(yǎng)督脈,又調(diào)護(hù)后天之本使脾氣健旺,氣血養(yǎng)骨,為臨床上治療PMOP提供了新思路。