胡茂 朱敏 鮮艷

【摘要】在我國人口老齡化、居民健康保健意識增強和醫(yī)療保健服務(wù)需求不斷增加的背景下，政府加快了社區(qū)居民醫(yī)療健康保障體系建設(shè)。在該體系中，居民作為最終需求者與政府和社區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)之間形成了復(fù)雜的多元委托代理關(guān)系。本文從經(jīng)濟學(xué)角度出發(fā)，首先運用委托代理理論探討社區(qū)居民醫(yī)療健康保障主體之間的委托代理關(guān)系；其次分析多元委托代理關(guān)系各主體之間的博弈行為；再次揭示社區(qū)居民健康保障體系建設(shè)中由于參與主體間信息不對稱、監(jiān)管不到位而產(chǎn)生的道德風險行為；最后從解決信息不對稱問題和完善監(jiān)督約束機制兩個角度提出降低我國社區(qū)健康保障體系中道德風險的有效途徑。

【關(guān)鍵詞】社區(qū)居民醫(yī)療；多元委托代理；博弈；道德風險

【中圖分類號】R197【文獻標識碼】A【文章編號】1672-4860（2024）01-0052-08

健康是居民實現(xiàn)個人幸福和尊嚴的基本條件。近年來，由于人民生活水平的改善，居民健康保健意識逐漸增強，加之人口老齡化這一現(xiàn)實趨勢，我國居民醫(yī)療保健服務(wù)需求不斷增加。在此背景下，中國政府加大了居民醫(yī)療保健投入，并加快了醫(yī)療改革的步伐。

一、研究背景

社區(qū)居民醫(yī)療健康保障體系是構(gòu)建全民健康保障網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)。自1998年提出“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院，建立和發(fā)展具有中國特色的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系”，到2019年明確在河北、山西、河南等20個?。ㄊ小^(qū)）開展社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點工作，20余年的醫(yī)療改革進程中，醫(yī)療資源配置重點逐漸轉(zhuǎn)向社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)村醫(yī)院等基層醫(yī)療機構(gòu)。然而，目前我國社區(qū)居民健康保障體系構(gòu)建依然面臨重重困難，“看病難，看病貴”問題仍是影響提升老百姓生活幸福度的重要因素。

（一）現(xiàn)實背景

由于政治、經(jīng)濟等多種因素的限制，發(fā)展社區(qū)醫(yī)療在過去并非優(yōu)先解決的任務(wù)。然而，隨著市場經(jīng)濟體制的改革和城市社區(qū)建設(shè)的推進，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制開始面臨新的挑戰(zhàn)，原有醫(yī)療體制已經(jīng)無法滿足經(jīng)濟社會發(fā)展需求，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展成為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的重要方向之一，并在改革中不斷完善。過去10年，我國政府采取了多項醫(yī)療改革政策并投入大量資源來促進社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展，并建立了分級診療體系。從2012年開始，基層醫(yī)療機構(gòu)占據(jù)了總數(shù)的93%以上，成為我國醫(yī)療衛(wèi)生的重要防線，不僅承擔著常見病和慢性病的篩查、防控工作，還要滿足居民多樣化的醫(yī)療需求。

盡管政府在社區(qū)醫(yī)療硬件設(shè)施建設(shè)和人力資源引進方面投入了大量財政資金，但其在引流社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、減輕大城市醫(yī)院醫(yī)療負擔，以及降低居民醫(yī)療費用方面的效果并不顯著。首先，根據(jù)《我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》公布的數(shù)據(jù)計算，我國醫(yī)院以不超過3.5%的占比，承擔了45%左右的診療人次；而占比超過93%的基層醫(yī)療機構(gòu)承擔的診療人次不及4%。并且，自2010年醫(yī)改啟動至2019年，我國社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的診療人次占比不升反降，說明我國社區(qū)醫(yī)療服務(wù)并未有效引流居民就診、減輕大城市醫(yī)院醫(yī)療負擔。其次，我國居民的醫(yī)療費用并未降低。從圖1可以看出，我國次均門診費用、日均住院費用均呈現(xiàn)出逐年遞增的趨勢，并且醫(yī)院的日均住院費用遠遠高于社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)。居民承受了較高的醫(yī)療費用，卻未能享有相應(yīng)滿意度的醫(yī)療服務(wù)。另外，過度醫(yī)療與套用醫(yī)保的現(xiàn)象也值得我們關(guān)注。我國職工醫(yī)保的住院率呈現(xiàn)持續(xù)增長趨勢，而這并非大病患病率高的結(jié)果，一些低標準、低效率的住院僅僅是居民套用醫(yī)療保險的道德風險行為。這不僅導(dǎo)致醫(yī)療資源的占用和浪費，也影響了醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和居民的醫(yī)療服務(wù)滿意度。有學(xué)者認為，“我國的過度醫(yī)療的根源，是醫(yī)療服務(wù)業(yè)的全球特征與中國特色相結(jié)合的結(jié)果?！?sup>[^1]

目前，社區(qū)居民醫(yī)療面臨的困境可以從多個主體的角度分析。周俊婷等從大醫(yī)院資源聚集效應(yīng)、基層服務(wù)能力不足、缺乏頂層設(shè)計等方面分析了分級診療在我國實施效果并不理想的原因^[2]?？梢悦鞔_的是，我國基層醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量占比雖大，其健康保障服務(wù)供給卻不足，缺乏資源。從圖2可以看出，我國基層醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量遠遠超過醫(yī)院數(shù)量，但極少的床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量與機構(gòu)數(shù)量嚴重不匹配。進一步分析數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療機構(gòu)在數(shù)量上保持了超過93%的占比，但其床位數(shù)僅為總體的20%左右，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)也不及醫(yī)院的一半。由于人才、資源的缺乏，基層社區(qū)醫(yī)療在面臨較大診療壓力時難以保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、滿足居民需求，不能促進居民對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的購買意愿。居民對社區(qū)健康醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量缺乏信任并流向大醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院收入難以提高，人才、資源缺乏的劣勢更難得到改善，我國基層社區(qū)居民醫(yī)療保障體系發(fā)展陷入困境。

實際上，社區(qū)健康保障體系是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程?？此粕鐓^(qū)醫(yī)院資源不足引起的醫(yī)療供需失衡，造成居民選擇大醫(yī)院、社區(qū)基層分診制度難以實現(xiàn)，但事實上僅依靠政府不斷增加社區(qū)醫(yī)院的財政補貼、提升社區(qū)醫(yī)院的硬軟件資源，并不能從根本上緩解社區(qū)醫(yī)療健康服務(wù)供需失衡、社區(qū)健康保障體系建設(shè)緩慢的困境。我國現(xiàn)有社區(qū)健康保障體系存在的問題既涉及居民與社區(qū)醫(yī)院，也涉及政府與市場，是多方主體的利益博弈，絕非簡單從單一主體發(fā)力就可以解決。

（二）文獻綜述與基礎(chǔ)理論

1. 文獻綜述

社區(qū)健康保障研究涉及醫(yī)學(xué)、管理學(xué)、社會學(xué)、公共管理等學(xué)科，在我國還是一個比較新的研究領(lǐng)域，現(xiàn)有研究主要集中在社區(qū)健康服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生中心的運行機制、轉(zhuǎn)診制度的構(gòu)建、醫(yī)療保障制度建設(shè)等。一些學(xué)者認為，我國社區(qū)健康福利目前取得諸多成就，如建立中國特色健康福利體系、重視基層社區(qū)福利制度建設(shè)、高效利用健康基礎(chǔ)設(shè)施、注重福利政策的包容性等，但還存在以下問題：社區(qū)健康福利責任主體模糊化、社區(qū)健康福利來源單一化和社區(qū)健康福利獲得復(fù)雜化^[3]。

對于社區(qū)健康保障，學(xué)者們還關(guān)注社區(qū)的健康管理體系、健康教育與宣傳，以及針對特殊人群的健康保障研究。例如，梁小華、李大興以重慶市老年人社區(qū)健康管理為研究對象，從技術(shù)、人力資源、政策措施、體制、籌資等方面揭示現(xiàn)存問題，并提出改進對策^[4]；郭清調(diào)查了我國5個城市下崗職工家庭的健康狀況，并對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系進行綜合評價，提出要建立下崗職工社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)保障機制^[5]；余春艷等以深入訪談、分析的方法，了解城市社區(qū)中青少年流動人口面臨的主要健康問題、獲得的相關(guān)信息和服務(wù)，以及在尋求和使用這些信息及服務(wù)時存在的挑戰(zhàn)和障礙^[6]。

社區(qū)健康管理是一個涉及多主體的復(fù)雜系統(tǒng)，包括政府、社區(qū)、健康管理有關(guān)機構(gòu)、居民等主。關(guān)于各主體之間的責任與功能劃分，學(xué)術(shù)界觀點稍有不同。例如，劉瀚洋等認為，社區(qū)健康管理作為一項公共衛(wèi)生服務(wù)，應(yīng)當由政府主導(dǎo)^[7]，政府主導(dǎo)下的社區(qū)衛(wèi)生健康管理，符合衛(wèi)生改革的步伐；但詹成付認為，根據(jù)全國和諧社區(qū)建設(shè)的理論與實踐經(jīng)驗，需要警惕政府功能“錯位”的出現(xiàn)^[8]11；于燕燕則從法律、整體規(guī)劃和資金支持三個方面總結(jié)了政府功能在社區(qū)健康管理中的體現(xiàn)^[9]227-232。

已有的社區(qū)健康保障相關(guān)文獻多為宏觀研究，微觀研究較為缺乏，尤其是從經(jīng)濟學(xué)和社會學(xué)視角的研究較少，對醫(yī)療健康的社會屬性和整體相關(guān)性特征缺乏關(guān)注，因而未能更好地解決當前社區(qū)健康保障地困境，實現(xiàn)健康保障制度的創(chuàng)新。在健康保障制度缺失以及運行不暢的情況下，一方面居民依然要面對重疾或者慢性疾病等導(dǎo)致的大額治療費用；另一方面居民和醫(yī)院都存在不少的道德風險行為，造成醫(yī)療資源的浪費、國家醫(yī)療保障費用的無效支出。2009年新醫(yī)改方案出臺后，社區(qū)醫(yī)院發(fā)展管理的政策和方向均有改變，但有關(guān)研究并不到位。本文嘗試從經(jīng)濟學(xué)角度探討社區(qū)健康保障問題，找到解決社區(qū)健康保障困境的有效途徑。

2. 委托代理理論

委托代理理論將委托人和代理人之間的關(guān)系視為經(jīng)濟契約關(guān)系，主體間既有普通的合作關(guān)系，也有經(jīng)濟利益關(guān)系。在委托代理關(guān)系中，代理人按照委托人的要求行動，往往擁有更多的信息，而委托人難以監(jiān)督代理人的行動，處于信息劣勢。因為代理人擁有一些獨一無二的信息，這些信息可能有有利的用途，但只有在利用這些信息進行的決策是由他本人做出或在他本人的積極合作下做出時，這些信息才能被利用^[10]291。由于參與主體之間的信息不對稱，在理性經(jīng)濟人假設(shè)下，代理人可能會利用其信息優(yōu)勢采取機會主義行為，從而產(chǎn)生道德風險。同時，委托人也難以真實度量代理人的付出程度，從而進一步加劇了信息不對稱問題。

很明顯，居民醫(yī)療健康服務(wù)是一個不完全信息市場，多個主體之間形成復(fù)雜的委托代理關(guān)系。我國過去“國家、單位辦”的居民健康福利理念正在發(fā)生改變，居民健康由單一的國家責任主體轉(zhuǎn)向國家、市場與個人多元責任主體。在這種背景下，如果不厘清政府、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、居民作為社區(qū)居民健康保障服務(wù)體系的三大主體之間的關(guān)系，不但會造成社區(qū)健康服務(wù)主體模糊、責任不清，誘導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療健康服務(wù)提供主體因追逐自身利益最大化，而犧牲居民基本公共利益，同時也加重社區(qū)居民醫(yī)療健康服務(wù)中的道德風險行為，破壞我國社區(qū)居民健康保障體系的構(gòu)建。

本文運用委托代理理論來闡釋社區(qū)居民醫(yī)療健康保障主體的關(guān)系，拋開醫(yī)院救死扶傷的“天使”角色，以及政府天然公共利益代表“道德人”的約束，還原“經(jīng)濟人”的身份，將社區(qū)醫(yī)療健康服務(wù)看作是委托人和代理人之間基于利益分配所形成的一種契約安排。根據(jù)公共選擇理論，政府機構(gòu)和政府官員與市場參與者一樣，是理性的經(jīng)濟人，他們的行為受到經(jīng)濟動機的驅(qū)使，例如追求選民的支持、爭取政治權(quán)力、實現(xiàn)個人經(jīng)濟利益等，他們在做出決策時會權(quán)衡不同成本和利益。顯然，作為不同的利益主體，政府、居民和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)幾個主體的目標函數(shù)不相同，在信息分布不對稱情況下，各自根據(jù)其自身利益最大化原則進行決策和行動，就有可能損害其他主體的利益。

二、社區(qū)居民醫(yī)療健康保障體系中的多元委托代理關(guān)系

Ramesh等^[11]在分析中國醫(yī)改不成功原因時提出：“醫(yī)療改革的失敗部分是由于對政府、醫(yī)療服務(wù)提供者和用戶之間的戰(zhàn)略互動關(guān)注不足，以及對影響他們偏好和行為的激勵機制的理解有限?！笔聦嵣?，在社區(qū)居民醫(yī)療健康服務(wù)中，居民作為最終需求者，與政府、社區(qū)醫(yī)院之間形成復(fù)雜的委托代理關(guān)系。

由于居民基本醫(yī)療具有公共產(chǎn)品的性質(zhì)，居民繳納稅收，委托政府投入社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)，提升社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)水平，政府作為代理人承擔起醫(yī)療服務(wù)提供與監(jiān)督的責任，接受居民委托，對社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療保健服務(wù)進行財政投入和監(jiān)督。同時，政府又將居民醫(yī)療保健服務(wù)的提供委托給社區(qū)醫(yī)院，形成多元委托代理關(guān)系。

（一）居民、政府、社區(qū)醫(yī)院構(gòu)成的多元委托代理關(guān)系

在全民醫(yī)療保險制度基礎(chǔ)上的社區(qū)健康保障體系中，政府、患者和醫(yī)院之間形成復(fù)雜的代理關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，這種多元委托代理關(guān)系涉及不同角色之間的委托和代理行為（圖3）。

1. 委托1：居民-社區(qū)醫(yī)院

在沒有政府參與的社區(qū)居民與社區(qū)醫(yī)院的單一委托代理關(guān)系中，社區(qū)居民是委托人，委托醫(yī)院（醫(yī)生）進行疾病診斷和治療，提供醫(yī)療健康服務(wù)；社區(qū)醫(yī)院為代理人，接受居民委托并提供診療方案。

作為委托人，社區(qū)居民（患者）在這一關(guān)系中被動處于弱勢地位。不同于其他完全競爭的服務(wù)市場，服務(wù)的交易只需要在市場價格機制的作用下完成。醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)化、復(fù)雜性、技術(shù)性等特點使得醫(yī)療市場成為一個不完全信息市場，患者無法低成本獲得關(guān)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量、價格等方面的充分信息。因此，在面臨健康問題時，患者傾向于聽從醫(yī)生給出的診療方案，很難對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效果進行全面、準確的評估，更難以做出基于市場信息的完全理性決策。

醫(yī)院（醫(yī)生）在履行代理人職責時是“理性經(jīng)濟人”，而非普通人所期望的天使道德人。在社區(qū)醫(yī)療健康服務(wù)的委托代理關(guān)系中，醫(yī)院（醫(yī)生）憑借專業(yè)技術(shù)的信息優(yōu)勢，按照自身利益最大化原則行事，而非遵循委托人的利益最大化原則。這種情況下，醫(yī)院（醫(yī)生）有動機主張進行更多的醫(yī)療服務(wù)，從而獲得更高收益。在醫(yī)生的收入與醫(yī)療費用相掛鉤的制度下，這一情況更加普遍。例如，醫(yī)院（醫(yī)生）為獲得更高收益而增加不必要的檢查、使用昂貴的藥物，或是從藥品、器械銷售中獲得額外的回報。這類行為強化了醫(yī)院（醫(yī)生）的經(jīng)濟利益，但卻可能因為治療方式和藥物選擇不當導(dǎo)致居民（患者）利益受損，道德風險由此產(chǎn)生。

在居民與社區(qū)醫(yī)院（醫(yī)生）構(gòu)成的委托代理關(guān)系中，社區(qū)醫(yī)院（醫(yī)生）的道德風險行為無法通過分散的患者市場進行監(jiān)督。這是因為監(jiān)督成本對于個人而言較為高昂，且存在搭便車行為，患者沒有激勵去監(jiān)督醫(yī)生的道德風險行為。這時就需要權(quán)威的第三方（政府）加入對代理人的監(jiān)督。

2. 委托2：居民-政府

政府加入社區(qū)健康保障體系后，居民作為委托人，政府作為代理人，形成第二層委托代理關(guān)系。在居民與政府的委托代理關(guān)系中，居民一方面要向政府繳納稅收，委托政府建設(shè)社區(qū)醫(yī)院、提升社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平；另一方面，還要向政府的醫(yī)保機構(gòu)繳納保費，委托該機構(gòu)對醫(yī)院進行選擇、付費，并監(jiān)督評估社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療健康服務(wù)，以免過度醫(yī)療現(xiàn)象發(fā)生，造成醫(yī)療資源的浪費。

然而，監(jiān)管部門若不能及時、準確地判斷醫(yī)療信息市場上的過度醫(yī)療現(xiàn)象及其嚴重程度，其監(jiān)管就可能存在灰色地帶，難以確保醫(yī)院（醫(yī)生）為患者提供適當?shù)尼t(yī)療服務(wù)。在監(jiān)督約束機制不完善情況下，第一層委托代理關(guān)系中的道德風險問題又將重現(xiàn)：醫(yī)院（醫(yī)生）有動機利用醫(yī)療技術(shù)信息優(yōu)勢、醫(yī)院資源和病人病情謀取自身利益，并損害患者的利益。另外，由于政府行政部門在主客觀條件限制下無法對眾多醫(yī)療服務(wù)信息進行完全的鑒別，監(jiān)管部門可能基于不真實或不全面的信息制定政策，導(dǎo)致政府部門的決策失誤^[12]。

3. 委托3：政府-社區(qū)醫(yī)院

政府和社區(qū)醫(yī)院一起構(gòu)成第三層委托代理關(guān)系：政府扮演委托人角色，社區(qū)醫(yī)院則作為代理人，接受政府委托，在合理成本前提下為居民提供醫(yī)療健康服務(wù)。在這一關(guān)系中，政府的醫(yī)保機構(gòu)向醫(yī)院支付治療費用，并通過法律和醫(yī)保機構(gòu)對社區(qū)醫(yī)院的過度醫(yī)療行為進行約束和監(jiān)督。此外，政府還可以制定相關(guān)法律法規(guī)來監(jiān)管醫(yī)療資源的分配和醫(yī)療服務(wù)的使用情況。然而，監(jiān)管的成本較高且有時限性，因此社區(qū)醫(yī)院仍存在道德風險行為的可能性。

由于政府的加入，居民與社區(qū)醫(yī)院之間的簡單委托代理關(guān)系升級成為多元委托代理關(guān)系。一方面，政府是居民醫(yī)療保健服務(wù)需求的代理人，其公共管理行為受到作為委托人的社區(qū)居民的監(jiān)督，因而有激勵增加財政投入，建設(shè)并發(fā)展社區(qū)醫(yī)療保健體系；另一方面，政府又是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給的委托人，將滿足居民健康服務(wù)委托給社區(qū)醫(yī)院來完成，因而他們又有激勵監(jiān)督社區(qū)醫(yī)院的道德風險行為，控制醫(yī)療機構(gòu)的過度醫(yī)療。

由此可見，在多元委托代理關(guān)系中，三方主體形成了既有共同利益又有利益沖突的復(fù)雜博弈關(guān)系。

（二）多元委托代理關(guān)系下的主體間博弈

政府、居民和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)在居民醫(yī)療健康服務(wù)中形成了利益相關(guān)的多元委托代理關(guān)系，任何主體一方的行為選擇都將影響其他兩方的利益。在信息不完全的醫(yī)療健康服務(wù)市場上，各利益主體都是實現(xiàn)自身利益最大化的有限理性博弈參與者。

1. 政府與社區(qū)醫(yī)院的博弈

在政府與社區(qū)醫(yī)院的委托代理關(guān)系中，政府作為行政主體，一方面需要通過財政預(yù)算的安排來保證社區(qū)醫(yī)療健康服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展；另一方面通過醫(yī)保監(jiān)管部門對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)管，確保上一層委托者社區(qū)居民在社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)中獲得最好的服務(wù)和最低廉的價格。社區(qū)醫(yī)院作為代理人基于自身的生存與發(fā)展有著獨立的利益訴求，只有在財政投入充足的情況下才能更多地完善服務(wù)質(zhì)量，吸引社區(qū)居民選擇社區(qū)醫(yī)院購買醫(yī)療健康服務(wù)。因而，在財政投入力度上會形成政府與社區(qū)醫(yī)院的博弈。在政府財政預(yù)算有限、投入不足的情況下，社區(qū)醫(yī)院基于利益最大化目標，必然考慮如何降低運營成本，如減少服務(wù)內(nèi)容或者降低服務(wù)質(zhì)量、“以藥養(yǎng)醫(yī)”等趨利行為。

另外，政府作為醫(yī)療服務(wù)的委托人，通過醫(yī)保監(jiān)管部門對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)進行控費，為醫(yī)療參保人的社區(qū)居民爭取最大利益，而醫(yī)療機構(gòu)作為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)提供者的“經(jīng)濟人”，會追求收益最大化，二者基于主體利益不平衡形成利益博弈，也阻礙著社區(qū)醫(yī)療健康體系的構(gòu)建。

在博弈策略選擇上，為保證社區(qū)醫(yī)療健康保障體系的順利運行，政府作為委托人，策略組合包括“檢查”和“不檢查”；社區(qū)醫(yī)院為了保證自身運行和收益，策略組合包括“適度醫(yī)療”和“過度醫(yī)療”。從收益來看，政府檢查需要付出一定成本A，若查出過度醫(yī)療行為則會有懲罰金收益B；不檢查則不存在檢查成本，但也失去了獲得懲罰金的可能；醫(yī)院的過度醫(yī)療行為能帶來一定收益C，但被查處時不僅會失去收益，還需要支付懲罰金B(yǎng)。二者的博弈可簡單描述為博弈矩陣（表1）。

2. 政府與社區(qū)居民的博弈

雖然政府與社區(qū)居民在對待社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給上有著一致利益，但也存在著利益爭奪上的博弈。社區(qū)居民委托政府推行社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，從而能夠以最低價格享受社區(qū)醫(yī)院便利完善的基本醫(yī)療服務(wù)。然而，政府作為公共利益的提供者，控制社區(qū)醫(yī)療投入預(yù)算，平衡各種財政支出是其追求的目標，不會完全按照居民意愿制定在社區(qū)醫(yī)療健康服務(wù)中雙方的支付比例。政府希望居民作為社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的接受者，承擔一定的費用壓力，但顯然居民個人的支付比例會影響居民選擇社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的意愿，二者在支付比例上形成一定的利益博弈。

在博弈策略的選擇上，政府作為先行者，可以制定或高或低不同水平的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生費用支付比例；居民可以選擇參加或不參加社區(qū)醫(yī)療保障體系。從收益來看，政府制定較高水平支付比例能夠有效吸引居民去社區(qū)醫(yī)院、分流大醫(yī)院診療壓力、促進社區(qū)醫(yī)療保障體系建設(shè)、帶來社會收益，但也意味著較高的成本；低支付比例則無法達到發(fā)展社區(qū)醫(yī)療、緩解目前醫(yī)療困境的目的。居民參與社區(qū)醫(yī)療就能以低成本享受便利的醫(yī)療服務(wù)；不參與社區(qū)醫(yī)療選擇大醫(yī)院就醫(yī)則會提高自身醫(yī)療成本。

3. 社區(qū)醫(yī)院與社區(qū)居民的合謀與博弈

首先，社區(qū)醫(yī)院與居民基于自身利益最大化，在面對政府保險機構(gòu)上具有共同利益。由于信息不對稱以及醫(yī)患合謀行為在票據(jù)或醫(yī)療文書中難以體現(xiàn)，政府在監(jiān)管上面臨困難。醫(yī)患雙方在某些情況下可能會形成利益共同體，導(dǎo)致存在共同騙取國家醫(yī)保基金的道德風險行為。尤其是，個別醫(yī)院為方便套取醫(yī)保基金甚至可能會自行偽造參保人的住院清單和病歷，并通過一定返還比例的方式將這些資金返還給患者，這種行為是醫(yī)患合謀中最嚴重的現(xiàn)象之一。這種行為將本來可以在門診完成的醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)化為更高比例報銷的住院服務(wù)，從而導(dǎo)致了過度的醫(yī)療消費。更有一些慢性病患者，更有自己提出想要什么藥，醫(yī)生就開什么藥的現(xiàn)象。此外，醫(yī)患合謀還會導(dǎo)致為非參保人員開具虛假的可以保險支付的病種等行為的發(fā)生。

其次，盡管社區(qū)醫(yī)院與社區(qū)居民在面對政府醫(yī)保機構(gòu)時存在一定的利益一致性，但雙方的利益也存在一些矛盾，從而導(dǎo)致雙方博弈。社區(qū)居民希望獲得最好的服務(wù)，同時希望價格盡可能低廉，即滿足他們就近就醫(yī)的同時，又獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，并能夠負擔得起醫(yī)療費用。而社區(qū)醫(yī)院作為非營利性機構(gòu)，則需要在控制費用的前提下實現(xiàn)收益最大化，即在面對經(jīng)濟運營和可持續(xù)發(fā)展的壓力下，提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。

再次，從博弈策略來看，社區(qū)醫(yī)院在醫(yī)療過程中可以選擇“適度醫(yī)療”和“過度醫(yī)療”；居民在已經(jīng)接受治療情況下，對于社區(qū)醫(yī)院的過度醫(yī)療、過度收費等道德風險行為，可以選擇“舉報”與“不舉報”。從收益來看，醫(yī)院的過度醫(yī)療、過度收費行為可能帶來一定收益，但也存在被居民舉報遭受損失的狀況；面對社區(qū)醫(yī)院的過度醫(yī)療行為時，居民選擇舉報可能需要承擔一定經(jīng)濟、精神等成本，但不舉報會影響后續(xù)醫(yī)療成本。

（三）多元委托代理關(guān)系下的道德風險分析

在社區(qū)醫(yī)療保障體系多元委托代理關(guān)系下，由于參與主體間的信息不對稱，以及相關(guān)監(jiān)督、約束機制可能存在的問題，博弈過程中道德風險的產(chǎn)生不可避免。具體可以從醫(yī)療服務(wù)需求方（社區(qū)居民）和供給方（社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)）兩個角度進行分析。

醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風險是指需求方因掌握更多信息而導(dǎo)致醫(yī)療費用成本意識下降，過度利用醫(yī)療服務(wù)資源而導(dǎo)致醫(yī)療保險費用不合理增長的行為，主要有兩個表現(xiàn)：一是信息不對稱下的“不完全理性”醫(yī)療消費。由于醫(yī)療市場存在信息不對稱，健康又是一種特殊商品，患者并不能完全做到從利益最大化出發(fā)的理性選擇。居民在無法對自身疾病做出判斷的情況下，愿意花費更多的時間與金錢去大醫(yī)院就醫(yī)，而不接受社區(qū)醫(yī)院的“不完全理性”的醫(yī)療消費。二是利益驅(qū)使下的小病大治、大病久治。很多患者在就診時，傾向于消費的醫(yī)療服務(wù)比完全自付醫(yī)療費用時更多，如“小病大養(yǎng)”“一卡多用”等，要求醫(yī)生用最好的檢查手段、最好的藥，還有患者家屬要求對治療無望的患者繼續(xù)治療，均是患者引導(dǎo)的過度醫(yī)療。

醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風險主要是醫(yī)院（醫(yī)生）因掌握更多知識或信息誘導(dǎo)甚至強制患者進行不必要的醫(yī)療消費。社區(qū)醫(yī)院是居民醫(yī)療服務(wù)的提供者，也是政府委托醫(yī)療服務(wù)的代理人，可以決定患者的治療方案及用藥，也負責出示醫(yī)療單據(jù)對參與醫(yī)保的社區(qū)居民進行賠付，在多元委托代理關(guān)系中處于信息壟斷地位。若缺乏有效的監(jiān)督約束機制，在成本壓力和利益驅(qū)動下，社區(qū)醫(yī)院可能發(fā)生誘導(dǎo)醫(yī)療行為，具體形式包括藥品使用不合理不規(guī)范、醫(yī)療服務(wù)提供過度、亂收費等。

三、降低社區(qū)醫(yī)療保障體系多元委托代理下道德風險的路徑

本文分析的道德風險主要是社區(qū)居民及社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的過度醫(yī)療行為、可能存在的聯(lián)合騙保問題，其產(chǎn)生源于各主體間的信息不對稱、利益不協(xié)調(diào)和政府監(jiān)督約束機制不完善。因此，降低社區(qū)醫(yī)療保障體系中多元委托代理關(guān)系中的道德風險，需要通過彌合健康信息鴻溝、建立信息分享機制來解決信息不對稱問題，并建立完善有效的監(jiān)督約束機制，兼顧各方主體利益，協(xié)調(diào)各參與主體之間的關(guān)系，促進醫(yī)療服務(wù)供需方之間的配合。具體路徑如下：

（一）解決信息不對稱問題

在構(gòu)建社區(qū)醫(yī)療保障體系時，解決多元委托代理中的代理人行為偏差至關(guān)重要。為了實現(xiàn)這一目標，我們需要增加委托人對代理人行為及其實際效用的了解程度，以降低信息不對稱，提高社區(qū)醫(yī)療保障的效能。

1. 引導(dǎo)各方主體協(xié)作，彌合健康信息鴻溝

不同地域經(jīng)濟發(fā)展水平、不同醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平、不同群體的個體差異等因素，都會產(chǎn)生健康信息鴻溝。信息技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)的緊密結(jié)合，為社會醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式和個體健康管理方式帶來了變革和創(chuàng)新，而健康信息是這種改變中最為基礎(chǔ)的前提保障，必須保障健康信息的可及性、公平性和可持續(xù)性。

健康信息鴻溝的解決需要各方主體協(xié)調(diào)互動，共同應(yīng)對。患者在健康狀況、經(jīng)濟實力、健康素養(yǎng)等方面的差異使得其健康信息需求和獲取存在差異，這就意味著健康信息鴻溝的解決需增強對患者的認知，區(qū)分個體特征，包括教育、年齡、種族等，針對不同群體的人口特征進行健康知識和教育計劃的定制。社區(qū)作為弱勢群體獲取信息的平臺依托，針對其當前在解決健康信息鴻溝中作用發(fā)揮受限的現(xiàn)狀，應(yīng)幫助社區(qū)拓展融資方式，拓寬融資渠道，提高自身服務(wù)穩(wěn)定性。同時，社區(qū)也應(yīng)利用自身對當?shù)鼐用竦牧私?，開展具有針對性的居民信息技能培訓(xùn)，或者依托社區(qū)圖書館提升居民健康信息素養(yǎng)。

2. 升級居民健康檔案，推進醫(yī)療健康信息電子化及其共享

在傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式下，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)之間存在信息孤島，導(dǎo)致患者的醫(yī)療健康信息無法有效共享。這種情況下，不同醫(yī)院之間的檢測和疾病結(jié)果不能互相認可，進而導(dǎo)致患者需要進行重復(fù)檢查，造成醫(yī)療資源的浪費。特別是在基層社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，由于信息化水平較低，難以實現(xiàn)病人信息在轉(zhuǎn)診過程中的高效對接。醫(yī)生之間不能對病人病情做到及時、有效地溝通交流，可能會延誤轉(zhuǎn)診和治療。因此，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)需要建立一個高效的信息共享和交流平臺，以促進醫(yī)療資源在不同機構(gòu)之間的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。只有這樣，才能夠有效解決患者和醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)中面臨的信息不對稱問題，并推動醫(yī)療服務(wù)模式的進步與升級。具體措施如下：

一是社區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將藥品的零售價格用電子屏幕、藥品價格明碼標價表或價格手冊等形式公布，以便患者查詢和社會監(jiān)督，各種藥品配送價格應(yīng)基本達到市場最低批發(fā)價。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)時必須遵守社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本藥品目錄所規(guī)定的范圍。社區(qū)居民可以通過信息平臺監(jiān)督社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)是否基于基本藥名目錄開藥，藥品是符合國家臨床需求和基層醫(yī)療實際需要的必備藥品。

二是要推動建立社區(qū)居民電子健康檔案，利用大數(shù)據(jù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實現(xiàn)居民醫(yī)療信息共享，包括各級醫(yī)療機構(gòu)之間的信息和數(shù)據(jù)共享、挖掘和分析。例如，三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)可以共享患者生命體征信息、疾病信息、影像檢驗報告、藥品使用等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息。這樣的共享可以降低居民進行重復(fù)性檢查所需的費用，更好地滿足社區(qū)居民的健康需求，并促進不同監(jiān)管部門之間的信息共享，使監(jiān)管部門可以便捷地獲得更準確、更全面的醫(yī)療數(shù)據(jù)，從而更好地了解和監(jiān)督社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的運行情況。

（二）完善監(jiān)督約束機制

完善的監(jiān)督約束機制是抑制社區(qū)醫(yī)療保障體系中醫(yī)療服務(wù)供給方道德風險行為的保證。為了確保醫(yī)院（醫(yī)生）專注于提供適當?shù)尼t(yī)療服務(wù)，而不會為了自身經(jīng)濟利益損害患者的利益，我們需要對醫(yī)療健康服務(wù)的委托代理關(guān)系進行更嚴格的監(jiān)管。

1. 建立健全醫(yī)療信息公開制度

建立健全的醫(yī)療信息公開制度，以提升醫(yī)療服務(wù)市場的規(guī)范性和透明度。具體而言，可以定期公布社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的執(zhí)業(yè)資質(zhì)、醫(yī)療服務(wù)范圍、不同醫(yī)療服務(wù)項目的收費標準等方式，公開醫(yī)療機構(gòu)的考核評估和行政處罰等信息。增加居民對醫(yī)療相關(guān)信息的了解，強化居民對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督，防范和減少醫(yī)療事故和糾紛。

2. 隨機抽查

在約束監(jiān)督道德風險行為方面，需要對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)進行隨機抽查。針對收到居民投訴舉報較多或有過失信記錄的機構(gòu)，需要增加抽查頻次，加大查處力度。通過隨機抽查，可以增加監(jiān)督的全面性和公正性，提高發(fā)現(xiàn)問題的概率，以便及時采取必要的糾正措施。對于那些有過不良執(zhí)業(yè)行為的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當依法加大懲處力度，以起到警示和震懾的作用。

3. 依法公開監(jiān)管信息

為了確保監(jiān)管的公正性和透明度，監(jiān)管機構(gòu)應(yīng)當依法公開監(jiān)管信息，向社會公眾提供相關(guān)數(shù)據(jù)和評估結(jié)果。這有助于增加監(jiān)管的透明度，促進公眾對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的信任，同時也提醒醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員遵守道德規(guī)范和法律法規(guī)。

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Study on the Multiple Principal-Agent Relationships in Chinas Community Residents Medical and Healthcare System

HU Mao¹， ZHU Min²， XIAN Yan¹

（1. School of Management， Xihua University， Chengdu 610039， Sichuan， China;2. Research Institute of International Economics and Management， Xihua University， Chengdu 610039， Sichuan， China）

Abstract： In the context of an aging population and the increasing awareness of healthcare and demands for medical care services in our country， the government has accelerated the construction of the community residents medical and healthcare system. Within this system， complex multi-agent relationships have developed among residents as the ultimate demanders， the government， and community primary healthcare institutions. From the perspective of economics， this study first uses the principal-agent theory to explore the principal-agenct relationship among the medical and healthcare subjects of community residents. Secondly， the game behavior among the subjects of the multi-principal-agent relationship is analyzed. Thirdly， it reveals the moral hazard behaviors caused by information asymmetry and inadequate supervision among participating subjects in constructing the community residents medical and healthcare system. Finally， from the perspective of solving the problem of information asymmetry and improving the supervision and constraint mechanism， an effective way to reduce moral hazard in Chinas community medical and healthcare system is proposed.

Keywords：?community residents healthcare， multiple principal-agent， game， moral hazard