徐巧玲

【摘要】 目的 觀察加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者圍術(shù)期中的應(yīng)用效果。方法 選取2019年12月—2022年2月電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽(yáng)醫(yī)院·綿陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的60例行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者，采用隨機(jī)抽簽分類(lèi)法分為對(duì)照組和ERAS組，各30例。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，ERAS組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施ERAS理念干預(yù)，比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后康復(fù)指標(biāo)（肛門(mén)排氣時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間），采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）法比較2組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)（12 h、24 h）疼痛程度，比較2組護(hù)理后術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、護(hù)理前后簡(jiǎn)明健康狀況量表（the MOS item short from health survey，SF-36）評(píng)分（包括生理功能、身體疼痛、精神健康、健康變化）。結(jié)果 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;ERAS組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;ERAS組術(shù)后12 h、24 h VAS評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;ERAS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，較對(duì)照組的30.00%低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;護(hù)理后，ERAS組生理功能、身體疼痛、精神健康、健康變化評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ERAS理念干預(yù)應(yīng)用于行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者圍術(shù)期中，可減輕患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，并可改善患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 加速康復(fù)外科理念;胃癌;腹腔鏡根治術(shù)

文章編號(hào)：1672-1721（2024）08-0072-04? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國(guó)圖書(shū)分類(lèi)號(hào)：R473.73

胃癌為消化道惡性腫瘤，多發(fā)于中老年人群，早期癥狀不明顯，可伴有惡心、嘔吐等癥狀。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年新增胃癌患者約40萬(wàn)例[1]。對(duì)于胃癌患者，內(nèi)科治療一般以化療為主，配合靶向治療藥物?；颊呋熯^(guò)程中伴隨著化療藥物的不良反應(yīng)，以消化道惡心、嘔吐最為常見(jiàn)，影響患者身心健康。對(duì)于首診胃癌患者，一般傾向于外科手術(shù)治療。早期胃癌治療首選手術(shù)根治，可有效切除腫瘤組織，延長(zhǎng)患者生命周期。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在胃癌治療中的應(yīng)用不斷增多。腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有切口小、對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響小、有利于患者康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)量呈逐年上升趨勢(shì)，具有良好的安全性和臨床療效[2]。行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者術(shù)后多耐受力差，術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥，不利于早日康復(fù)。圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理比較注重基礎(chǔ)護(hù)理，存在一定的缺陷，不能降低術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，需實(shí)施高質(zhì)量護(hù)理干預(yù)以促進(jìn)行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者術(shù)后的康復(fù)。加速康復(fù)外科（ERAS）是通過(guò)多學(xué)科參與，經(jīng)循證醫(yī)學(xué)論證，對(duì)圍術(shù)期護(hù)理措施進(jìn)行優(yōu)化，以減輕生理、心理應(yīng)激反應(yīng)和促進(jìn)身體機(jī)能早日康復(fù)的干預(yù)方法[3]。相關(guān)報(bào)道顯示，對(duì)行微創(chuàng)食管癌根治術(shù)食管癌患者圍術(shù)期采用ERAS干預(yù)，可促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量[4]?；诖?，本研究選取60例行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者，觀察ERAS理念干預(yù)的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月—2022年2月電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽(yáng)醫(yī)院·綿陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的60例行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者，采用隨機(jī)抽簽分類(lèi)法分為對(duì)照組和ERAS組，各30例。對(duì)照組男性21例，女性9例;年齡46～75歲，平均（60.44±5.18）歲;手術(shù)方式，全胃切除術(shù)6例，遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)16例，近端胃大部切除術(shù)8例;學(xué)歷水平，小學(xué)及以下14例，初中11例，高中3例，大學(xué)及以上2例。ERAS組男性20例，女性10例;年齡46～76歲，平均（60.76±5.33）歲;手術(shù)方式，全胃切除術(shù)5例，遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)16例，近端胃大部切除術(shù)9例;學(xué)歷水平，小學(xué)及以下15例，初中10例，高中4例，大學(xué)及以上1例。2組性別、年齡、手術(shù)方式、學(xué)歷等基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《胃癌規(guī)范化診療指南（試行）》中胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];經(jīng)胃鏡、X射線(xiàn)鋇餐、術(shù)后病理檢查等證實(shí);均行腹腔鏡胃癌根治術(shù);TNM分期ⅠB期—ⅢB期;患者及家屬知情并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并幽門(mén)梗阻，消化道出血、穿孔;心肝腎肺功能異常;糖尿病;精神行為異常，伴有認(rèn)知功能障礙;嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良;既往有腹部大手術(shù)史，因身體原因不耐受腹腔鏡胃癌根治術(shù);凝血功能異常;其他惡性腫瘤。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體步驟如下。（1）入院宣教。告知患者責(zé)任護(hù)士及管床醫(yī)生姓名，介紹科室規(guī)章制度，消除患者不適感，取得其理解與配合。（2）腸道準(zhǔn)備。術(shù)前1 d囑患者流質(zhì)飲食。對(duì)于腸胃功能不好的患者，術(shù)前1 d做腸鏡檢查，必要時(shí)遵醫(yī)囑術(shù)前晚上給予口服瀉藥，如復(fù)方蘆薈膠囊、麻仁丸、番瀉葉水。（3）術(shù)后護(hù)理及鎮(zhèn)痛干預(yù)。術(shù)后留置導(dǎo)尿管3 d、胃管7 d，并及時(shí)補(bǔ)液，每日補(bǔ)液量2 000～2 500 mL。術(shù)后前3 d密切關(guān)注患者大小便狀況，記錄并填入護(hù)理記錄單。若患者出現(xiàn)大小便異常，及時(shí)告知值班醫(yī)師處理?；颊吒骨荤R根治術(shù)后麻醉藥物藥效褪去常伴有疼痛，對(duì)于經(jīng)口服止痛藥后依然對(duì)疼痛無(wú)法耐受患者，予以靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。待患者生命體征穩(wěn)定并撤心電監(jiān)護(hù)后，協(xié)助患者床上活動(dòng)。肛門(mén)排氣后，拔胃管，指導(dǎo)患者進(jìn)食流食。

ERAS組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施ERAS理念干預(yù)，具體步驟如下。（1）成立ERAS小組。由1名主治醫(yī)師、1名麻醉師、1名心理咨詢(xún)師、1名護(hù)士長(zhǎng)及5名護(hù)士等組成小組。護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，組織小組成員學(xué)習(xí)胃癌、腹腔鏡胃癌根治術(shù)知識(shí)、腹腔鏡ERAS理念及護(hù)理技能等，討論制定ERAS護(hù)理方案。（2）術(shù)前干預(yù)。向患者講解胃癌癥狀、病因、腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)、注意事項(xiàng)、ERAS理念等，說(shuō)明術(shù)后活動(dòng)對(duì)康復(fù)的影響，增加患者對(duì)腹腔鏡胃癌根治術(shù)的了解，使患者積極配合ERAS理念干預(yù)。實(shí)施常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前2 h禁飲，術(shù)前6 h禁食，術(shù)前給予預(yù)防性腸道營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，術(shù)前12 h予以營(yíng)養(yǎng)混合溶液500 mL，保持腸道清潔，增強(qiáng)腸道免疫能力，以符合ERAS理念。詢(xún)問(wèn)患者是否感覺(jué)緊張、焦慮，對(duì)存在負(fù)性情緒者，了解分析患者存在負(fù)性情緒的原因，告知患者腹腔鏡胃癌根治術(shù)可有效治療胃癌，具有手術(shù)切口小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，以減輕患者心理壓力。指導(dǎo)患者通過(guò)向醫(yī)護(hù)人員及家屬傾訴、聽(tīng)音樂(lè)等方法消除負(fù)性情緒。

（3）術(shù)中干預(yù)。手術(shù)室溫度保持在22～25 ℃，濕度保持在45%～60%，空氣潔凈度萬(wàn)級(jí)，控制輸注液體量，速度3～5 mL/（kg·h），手術(shù)床鋪加熱毯，根據(jù)情況為患者蓋保溫被或輸液加溫，避免出現(xiàn)術(shù)中寒戰(zhàn)、低體溫，維持血壓穩(wěn)定，輸血采用吻合口架管法。（4）術(shù)后干預(yù)。根據(jù)患者術(shù)后疼痛程度，在常規(guī)組鎮(zhèn)痛護(hù)理基礎(chǔ)上采用轉(zhuǎn)移注意力、藥物鎮(zhèn)痛、局部熱敷、針灸等方法減輕疼痛。觀察患者血壓、心率、呼吸等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)上報(bào)主治醫(yī)生。術(shù)后24 h經(jīng)鼻泵入質(zhì)量分?jǐn)?shù)為5%的葡萄糖氯化鈉注射液，速率10 mL/h。腸鳴音恢復(fù)后予以流質(zhì)飲食腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，若發(fā)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，暫停營(yíng)養(yǎng)液輸注，予以針對(duì)性處理?；颊咛K醒后至術(shù)后12 h，取半臥位，為患者翻身拍背，每2 h變換1次體位，指導(dǎo)患者深呼吸、咳嗽排痰。術(shù)后13～48 h，協(xié)助患者下床站立、扶床行走，每次20 min，2次/d。術(shù)后3 d，鼓勵(lì)患者自己下床，增加活動(dòng)量，擴(kuò)大活動(dòng)范圍，自行洗漱、如廁等。

2組均術(shù)后遵醫(yī)囑持續(xù)3 d輸注抗生素預(yù)防感染，并至術(shù)后7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后康復(fù)指標(biāo)（肛門(mén)排氣時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間）。（2）采用VAS評(píng)分比較2組術(shù)后12 h、24 h疼痛程度，總分10分，評(píng)分越高代表患者疼痛越嚴(yán)重[6]。（3）統(tǒng)計(jì)比較2組術(shù)后并發(fā)癥（腹脹、切口感染、深靜脈血栓）發(fā)生率。（4）采用SF-36評(píng)分評(píng)估比較2組護(hù)理前后生活質(zhì)量，包括生理功能、身體疼痛、精神健康、健康變化，滿(mǎn)分100分，評(píng)分越低代表生活質(zhì)量越低[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)室術(shù)中指標(biāo)、術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較

2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;ERAS組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 2組術(shù)后VAS評(píng)分比較

ERAS組術(shù)后12 h、24 h VAS評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

ERAS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，較對(duì)照組的30.00%低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 2組護(hù)理前后SF-36評(píng)分比較

護(hù)理前，2組SF-36評(píng)分各項(xiàng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;護(hù)理后，ERAS組生理功能、身體疼痛、精神健康、健康變化評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

胃癌發(fā)生與遺傳、癌前病變、幽門(mén)螺桿菌及飲食習(xí)慣等多種因素有關(guān)[8]。腹腔鏡胃癌根治術(shù)是治療胃癌新興術(shù)式，無(wú)需開(kāi)腹，手術(shù)切口小，降低了感染風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，但仍需采取有效措施，加快行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)。

常規(guī)護(hù)理干預(yù)的禁食禁飲時(shí)間長(zhǎng)，影響機(jī)體狀況，且術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)不足，不利于患者術(shù)后康復(fù)。研究顯示，在行腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)的患者圍術(shù)期麻醉管理中實(shí)施ERAS策略，可以明顯改善術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量[9]。ERAS理念于2001年由Kehlet醫(yī)生首先提出，是多學(xué)科、多模式交叉融合，在深刻認(rèn)識(shí)患者病理、生理狀態(tài)的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，綜合多種經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的措施，可以減輕應(yīng)激反應(yīng)，加速康復(fù)進(jìn)程。ERAS理念倡導(dǎo)術(shù)后患者盡量早進(jìn)食、早活動(dòng)，以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)[10]。研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期采用ERAS理念干預(yù)行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)后患者，可減小手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體細(xì)胞免疫的干擾，促進(jìn)腫瘤正向免疫調(diào)節(jié)，抑制負(fù)向免疫調(diào)控，減輕炎癥和應(yīng)激反應(yīng)[11]。研究結(jié)果顯示，ERAS組肛門(mén)排氣時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)后12 h、24 h VAS評(píng)分較對(duì)照組低（P<0.05），提示ERAS理念干預(yù)應(yīng)用于行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者圍術(shù)期中，可減輕患者術(shù)后疼痛，加快患者術(shù)后恢復(fù)。術(shù)前健康教育、心理疏導(dǎo)可增進(jìn)行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者對(duì)疾病、手術(shù)的了解，消除不良情緒，增強(qiáng)治療信心，積極配合治療。術(shù)前腸道準(zhǔn)備可引起腸道脫水，一定程度損傷腸道，引起電、水解質(zhì)失衡，可能增強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)前不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，予以營(yíng)養(yǎng)混合溶液，可避免腸道損傷，并能為患者提供能量。術(shù)中保持溫濕度適宜、空氣潔凈，可降低感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)體溫保護(hù)可防止低體溫引起強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后疼痛是引起應(yīng)激反應(yīng)、影響患者康復(fù)的重要因素。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，可減輕患者疼痛感受和應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者康復(fù)。ERAS理念強(qiáng)調(diào)術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給，可避免補(bǔ)液藥劑、營(yíng)養(yǎng)注射液的不良反應(yīng)，加快患者腸道功能恢復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后早期活動(dòng)可增加患者肺活量，加快血液循環(huán)，防止下肢深靜脈血栓發(fā)生，增強(qiáng)患者活動(dòng)能力[12]。本研究還顯示，護(hù)理后ERAS組生理功能、身體疼痛、精神健康、健康變化評(píng)分較對(duì)照組高（P<0.05），ERAS組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低（P<0.05），可見(jiàn)ERAS理念干預(yù)應(yīng)用于行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者圍術(shù)期，能改善患者生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，ERAS理念干預(yù)應(yīng)用于行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者圍術(shù)期中，可減輕患者術(shù)后疼痛，加快患者術(shù)后恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生。