尹少尉

中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院（遼寧沈陽 110004）

20世紀50年代，胎兒鏡（fetoscopy）首次應用于觀察胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀態(tài)，由此翻開了胎兒鏡宮內(nèi)診治技術的時代篇章。自20世紀90年代到21世紀初期，胎兒鏡宮內(nèi)技術進入了高速發(fā)展期。在此時期中，國外學者將胎兒鏡宮內(nèi)治療雙胎輸血綜合征（twin to twin transfusion syndrome，TTTS）推到了一個極高的地位。宮內(nèi)激光治療TTTS 不但是胎兒鏡宮內(nèi)治療的經(jīng)典技術，也成為最具代表性的胎兒宮內(nèi)治療技術之一[1]。在此期間，胎兒鏡治療技術還被陸續(xù)應用到宮內(nèi)治療胎兒先天性膈疝、胎兒下尿道梗阻、胎兒脊柱裂[2]和復雜性雙胎等疾病的治療之中。胎兒鏡宮內(nèi)治療技術被人們寄予厚望，被期許解決更多的宮內(nèi)疾病和異常，時至今日，已經(jīng)到了但凡涉及胎兒醫(yī)學，必提胎兒鏡治療之地步。

同一時期，隨著我國經(jīng)濟騰飛，人們對醫(yī)療服務質(zhì)量和能力的要求日益提高。在新的人口出生背景下，國家、社會和家庭對出生缺陷防治的重視也提升到了新的水平。社會需求和技術發(fā)展的雙重催化促成了胎兒醫(yī)學在我國的大發(fā)展。經(jīng)過十幾年的沉淀，我國胎兒醫(yī)學界目前已能開展幾乎所有類型的胎兒鏡宮內(nèi)治療技術。胎兒鏡技術儼然成為胎兒醫(yī)學的行業(yè)標志、胎兒醫(yī)學中心水平的衡量指標以及胎兒醫(yī)學醫(yī)師的認證標簽。各個層級的圍產(chǎn)醫(yī)學中心、母胎醫(yī)學中心或者胎兒醫(yī)學中心競相上馬胎兒鏡宮內(nèi)治療，胎兒鏡技術迅速擴散到各個省份。據(jù)中國婦幼保健協(xié)會雙胎專委會的年度會議統(tǒng)計，目前具備胎兒鏡設備的省、市和自治區(qū)已達30 余個。不但我國人口密集地區(qū)幾乎都有配備了胎兒鏡的治療中心，胎兒鏡設備裝備還逐漸向“基層化”發(fā)展，并且依然處于方興未艾之中。

1 正視胎兒鏡裝備的必要性問題

雖然宮內(nèi)手術堪稱當代醫(yī)學皇冠上的明珠，但是胎兒鏡治療技術所對應的患兒和病種較少也是不爭的事實。僅以胎兒鏡最常應用的TTTS為例，根據(jù)中國婦幼保健協(xié)會雙胎專委會2019年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，TTTS在單絨雙胎中的發(fā)病率為12.90%，在全部妊娠中的發(fā)生率為1/30000～1/10000[4]。而出生人口總量的下降，無疑將進一步減少TTTS的發(fā)病率。在胎兒鏡技術飛速發(fā)展的同時，眾多胎兒鏡設備閑置也是不爭的事實。在全國現(xiàn)有胎兒鏡設備的存量下，繼續(xù)大量興建胎兒醫(yī)學中心并配置胎兒鏡的必要性究竟還有多少，值得思考。這既和疾病適應證人群有關，也和胎兒鏡手術的復雜性有關。

胎兒鏡治療技術與其他腔鏡手術相似，作為手術治療手段，其也遵循手術醫(yī)師培養(yǎng)的客觀規(guī)律，當治療經(jīng)驗的積累到達“學習曲線”高位[3]，才能夠很好地掌握胎兒鏡治療技術。但是，胎兒鏡手術適應證發(fā)病率低，意味著培養(yǎng)一個成熟的胎兒鏡操作醫(yī)師需要相當長的時間積累，從而大幅拉長了培養(yǎng)周期。在沒有專業(yè)培訓的情況下，胎兒鏡操作醫(yī)師需要一段很長的“自我摸索”階段才能成長起來。而胎兒鏡手術風險高、責任大，期間患者和醫(yī)師共同試錯的成本巨大，患者和醫(yī)師在身心兩方面均承受了極大的壓力。這也是我國許多中心具備了胎兒鏡治療能力之后，又將其“束之高閣”的重要原因之一，購買胎兒鏡容易，培養(yǎng)能熟練開展胎兒鏡手術的醫(yī)師則是難上加難。這一人員培養(yǎng)與設備購買之間的不匹配，也在客觀上造成了設備資源的浪費。

2 胎兒鏡診療團隊的規(guī)范化建設問題

胎兒鏡技術的復雜性不單體現(xiàn)在對操作者技術的高要求，還體現(xiàn)在學科團隊的高要求上。胎兒鏡是胎兒醫(yī)學的應用技術，胎兒作為患者具有天然的特殊性，胎兒治療常同時涉及醫(yī)學倫理、影像診斷、遺傳診斷、母體醫(yī)學、新生兒內(nèi)科和外科、心理和護理等多個專業(yè)。成功實施胎兒鏡治療技術，必然需要多學科通力配合，從術前診斷、手術決策、手術規(guī)劃和術中配合，到術后管理、圍產(chǎn)管理和遠期隨訪，每一環(huán)節(jié)緊密配合，才能提高胎兒鏡治療的成功率。客觀來說，胎兒醫(yī)學中心只有在擁有強大的綜合學科支持前提下，才有可能建立高標準的胎兒鏡診療團隊。由此，胎兒鏡應用中心應當建立穩(wěn)定的胎兒鏡應用團隊，團隊成員應當涉及以上各個學科的專家，并且團隊各成員和團隊這個整體均應該接受專業(yè)的培訓和考核。

問題在于，目前我國的胎兒鏡技術應用的專業(yè)團隊較少，僅為數(shù)不多的著名胎兒醫(yī)學中心具備專業(yè)的胎兒鏡治療團隊。以此，已經(jīng)成立的胎兒鏡應用團隊如何提升和改進，擬成立的胎兒鏡團隊如何建設，團隊建設如何做到有據(jù)可依，是擺在我國胎兒醫(yī)學從業(yè)人員和相關部門面前的重點問題。此外，應當建立胎兒鏡應用團隊（中心）的考核和檢查機制，無論是醫(yī)療單位的自發(fā)形式，還是政府部門的高屋建瓴，建立有效的管理和考核模式，對我國胎兒鏡中心的建設和發(fā)展，對胎兒鏡技術的進步均具有巨大價值。2021 年，包括筆者在內(nèi)的全國數(shù)十位專家共同參與起草的團體標準[5]初步制定了胎兒鏡應用和團隊建設的大綱，也是在這一方向所開展的一項實踐。

3 如何促進社會對胎兒鏡技術認知的提升

一方面，胎兒鏡在全國范圍內(nèi)配備，甚至出現(xiàn)了“閑置”；另一方面，適應證內(nèi)疾病無法得到胎兒鏡及時治療的情況依然經(jīng)常發(fā)生。造成這種情況的可能原因之一是基層醫(yī)院對于胎兒鏡治療的認知不足，轉(zhuǎn)診不及時。例如，部分基層單位對于雙胎輸血綜合征、雙胎反向灌注序列、雙胎貧血-紅細胞增多序列等復雜性雙胎妊娠的診斷與監(jiān)測不到位，篩查時間間隔長、漏診誤診以及轉(zhuǎn)診不及時，導致TTTS等疾病患者到達擁有胎兒鏡治療中心的時機太晚，或者根本無法到達醫(yī)療中心。這一現(xiàn)象揭示了胎兒鏡設備和操作技術的發(fā)展始終只是學科發(fā)展的一方面，診治和保健理念未能推廣，有效轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡不能建立，基層醫(yī)療機構認知不足，胎兒鏡只能成為高臺上孤獨的看客。

胎兒鏡技術社會認知不足的另一個層次在于對胎兒醫(yī)學認知的不足。大多數(shù)醫(yī)生對胎兒醫(yī)學的認識停留在產(chǎn)前診斷和遺傳咨詢的階段。胎兒也是一名患者這一理念似乎僅僅流傳在圍產(chǎn)醫(yī)學工作者之中，并不為其他專業(yè)的醫(yī)師所了解，更毋論普通患者[6]。除了少數(shù)院校嘗試開展胎兒醫(yī)學的課程，多數(shù)高校也并沒有胎兒醫(yī)學相關的專業(yè)和課程。醫(yī)學工作者和普通大眾對于胎兒鏡技術的認知相當局限，既不利于大眾有效獲取胎兒醫(yī)學的資源，也不利于患者和醫(yī)師的有效溝通。

因此，配備胎兒鏡設備只是起點，建立專業(yè)的團隊也只是剛剛跨出了起跑線。擁有胎兒鏡技術的單位，多為該地區(qū)的產(chǎn)前診斷中心、圍產(chǎn)救治中心、甚至是質(zhì)控中心，因此這些單位在做好胎兒鏡技術應用和提高的同時，還應當在其輻射的地區(qū)做好基層篩查培訓、建立快捷有效的轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡。胎兒鏡應用中心在提高自身技術的同時，還應當肩負起地區(qū)診治網(wǎng)絡的建設，其中包括胎兒鏡應用范圍的宣教、胎兒疾病的篩查和診斷培訓、遠程會診和轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡的監(jiān)測。同時，如何有效的、合理的在大眾之中普及胎兒鏡技術和胎兒醫(yī)學是每一個從業(yè)人員的責任，同時也是值得思考的難題。胎兒鏡從業(yè)者應當走出自己的專業(yè)圈子，共同宣傳、共同普及、共同呼吁，提高胎兒鏡技術的社會認知度。

4 中國胎兒鏡科學研究方向思考

從十三五到十四五，幾乎每個時期都有國家級的研發(fā)項目支持胎兒鏡技術或者相關疾病的研究，更不論各省市和科研院校的科研投入。得益于這些支持和我國圍產(chǎn)工作者的不懈努力，中國胎兒治療技術的發(fā)展日新月異，治療疾病種類和技術開展范圍基本追平國外同行。但在經(jīng)過最初的技術擴張之后，大多數(shù)學者開始沉淀和思考中國胎兒鏡自己的診療模式、新技術和新方案。

一方面，在過去十年中，中國胎兒鏡宮內(nèi)治療開拓者們從無到有，開拓進取，積累的較大規(guī)模的病例數(shù)據(jù)，成績斐然。在這一時期，我國胎兒醫(yī)學在胎兒鏡技術的推廣應用、胎兒鏡治療預后的觀察、胎兒鏡手術范圍的拓展和中國手術技術規(guī)范的初步制定等方面取得了令人矚目的成績。多項相關的研究獲得國家級成果獎，例如2019年全國婦幼健康科學技術獎科技成果一等獎《雙胎妊娠相關母兒疾病適宜技術應用推廣研究》（劉彩霞等）；2021年華夏醫(yī)學科學技術獎三等獎《雙胎妊娠相關疾病規(guī)范化診治策略及宮內(nèi)治療技術的應用》（趙揚玉等）；2022年度華夏醫(yī)學科技獎二等獎《高危胎兒診治體系的建立及推廣應用》（劉彩霞等）等。但是目前胎兒鏡治療的研究成果仍然處于較為基礎的階段。誠然，這是一項手術技術發(fā)展的必經(jīng)階段，也是我國胎兒宮內(nèi)治療的必經(jīng)時期。中國胎兒鏡研究下一步應當何去何從，這是擺在中國所有致力于胎兒醫(yī)學工作者眼前的重要問題。

從我國國情和我國胎兒鏡應用的基本情況出發(fā)，術前手術規(guī)劃研究、術后并發(fā)癥防治研究、治療預后評估系統(tǒng)、雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)建設、胎兒鏡手術操作與人工智能結合、胎兒鏡設備國產(chǎn)化、胎兒鏡手術設備新技術、心理治療等更加細化的領域可能是未來開展胎兒鏡相關研究的方向。胎兒鏡治療的目標疾病也都是胎兒醫(yī)學的研究重點，例如TTTS的病因?qū)W研究[7]、雙胎貧血-紅細胞增多序列征(twin anemiapolycythemia sequence，TAPs)胎兒鏡手術指征研究等，也是胎兒鏡治療研究的相關范圍。而鑒于胎兒鏡治療疾病病例較少，手術難度大等特點，進一步的研究應當以多中心研究為主，開展系統(tǒng)的序貫性的探索，以有效利用資源。此外，胎兒鏡相關輔助科室的發(fā)展同樣需要得到重視，例如胎兒鏡手術相關的麻醉科學[8]、影像學、護理學、心理學等相關配套診治技術都需要跟進發(fā)展。

中國胎兒鏡技術在經(jīng)歷多年的發(fā)展之后，已經(jīng)取得了極大成就，切實為中國的胎兒醫(yī)學的發(fā)展貢獻了極大的力量，但中國的胎兒鏡技術也面臨著諸多問題，如何充分利用中國胎兒鏡技術資源，發(fā)展出一條適合中國的胎兒鏡管理、診療、科研的可持續(xù)發(fā)展道路，是中國胎兒鏡技術從業(yè)者的責任和難題。