戴銀亮 何海龍 范麗艷 李 捷 盧 俊 肖佩芳 凌 婧 鄭佳佳 杜智卓 胡紹燕

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院血液科（江蘇蘇州 215025）

范可尼貧血（Fanconi anemia，F(xiàn)A）是罕見的隱性遺傳病，發(fā)病率約為1/100萬～5/100萬[1]，臨床表現(xiàn)為先天畸形、進(jìn)行性骨髓衰竭以及腫瘤易感性[2-3]。FA 本身存在遺傳不穩(wěn)定性，易出現(xiàn)異常克隆造血，發(fā)生向骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS），甚至急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）轉(zhuǎn)化。據(jù)報(bào)道，隨著患者年齡的增加，疾病進(jìn)展為AML 的可能性隨之增加，50 歲之前進(jìn)展為AML 的累計(jì)發(fā)生率達(dá)15%[4]。FA合并血液系統(tǒng)惡性疾病轉(zhuǎn)化者預(yù)后差，針對(duì)MDS/AML 的化療療效不確切。異基因造血干細(xì)胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)治療為目前唯一可能治愈FA 向MDS/AML 轉(zhuǎn)化患者的治療方案，但總體療效不佳[5]。根據(jù)歐洲血液和骨髓移植學(xué)會(huì) (European Society for Blood and Marrow Transplantation，EBMT) 的報(bào)道，F(xiàn)A 進(jìn)展為MDS/AML 的患者經(jīng)過allo-HSCT 治療后4 年總體生存率和無事件生存率分別為42%和39%，5年的累積復(fù)發(fā)率高達(dá)21%[6]。因此在此類患者移植后，我們應(yīng)加強(qiáng)隨訪，預(yù)防復(fù)發(fā)。去甲基化藥物的經(jīng)典藥物地西他濱常被用于AML 移植后維持治療，能夠降低移植后復(fù)發(fā)，但關(guān)于地西他濱作為序貫治療手段，用于預(yù)防FA轉(zhuǎn)化的MDS/AML移植后復(fù)發(fā)的預(yù)防治療尚未見報(bào)道。本文通過回顧性分析1例AML（FA進(jìn)展）接受allo-HSCT后予地西他濱維持治療的有效性和安全性，為該類疾病的治療策略提供借鑒措施。

1 臨床資料

患兒，女，8 歲，漢族，因發(fā)現(xiàn)面色蒼白2 年余，于2011 年8 月26 日至蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院就診。患兒6 歲時(shí)體檢發(fā)現(xiàn)貧血，予“中藥”口服2 年治療無效，且全身出現(xiàn)間斷瘀斑瘀點(diǎn)，入院查體：貧血貌，小眼裂，心肺正常，肝脾不大，全身散在咖啡牛奶斑及散在出血點(diǎn)。生后有六指切除術(shù)、十二指腸膜疝術(shù)等病史。查血常規(guī)：WBC 5.4×109/L，NE 3.54×109/L，HGB 70g/L，MCV 108fL，PLT 30×109/L，Ret% 0.08%。外周血染色體脆性試驗(yàn)：陽性，斷裂率7.39%。溶血全套：血紅蛋白F 31.1%。骨髓穿刺涂片示骨髓有核細(xì)胞增生活躍低水平，G:E=0.5:1，全片巨核細(xì)胞見1 只。染色體：正常核型，46，XX；FISH：46，XX，100%。骨髓衰竭基因：FANCA基因c.3348+1 G＞A 純合變異，親代驗(yàn)證顯示該變異來自于母親，但母親為雜合變異，父親無變異，患兒弟弟雜合變異，患兒妹妹無變異。臨床診斷為FA。按照再生障礙性貧血予環(huán)孢素、安雄等治療，確診FA 6 年后（2017 年），患兒出現(xiàn)月經(jīng)量多、發(fā)熱、重度貧血等表現(xiàn)，復(fù)查骨髓涂片：骨髓有核細(xì)胞增生活躍，G:E=2.4:1，髓系增生活躍，紅系增生減低，淋巴細(xì)胞增生，全片巨核細(xì)胞少見，血小板簇狀可及，原始細(xì)胞占25%。骨髓流式細(xì)胞術(shù)白血病免疫分型結(jié)果示幼稚群體占有核細(xì)胞16.8%，MPO 49.8%，CD33 84.6%，CD13 57.8%，CD11b 38.9%，CD64 48.2%，CD36 44.7%，CD15 41.1%，CD117 30.1%，CD34 84.9%，提示髓系表達(dá)；骨髓染色體為46，XX；骨髓衰竭基因：FANCA基因c.3348+1G＞A純合變異（同前）；43種白血病融合基因多重RT-PCR：未檢出；修訂診斷：AML（范可尼貧血轉(zhuǎn)化）。為徹底根治，患兒行胞弟來源的單倍體移植（6/10）。治療方案參考Mitchell的FLAG橋接allo-HSCT[7-9]，即先給予“FLAG”方案（氟達(dá)拉濱 30 mg·m-2·d-1×5d;阿糖胞苷 2g·m-2·d-1×5d；粒細(xì)胞集落刺激因子5 μg·kg-1·d-1×10 d）化療。21天后復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC 0.08×109/L，NE 0×109/L，HGB 68g/L，PLT 8×109/L。骨髓象：骨髓有核細(xì)胞增生重度低下，原始細(xì)胞占1.0%。沒有肝脾腫大等髓外白血病表現(xiàn)。然后橋接allo-HSCT，預(yù)處理方案：全身放療（TBI）+氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺+ATG（TBI 2Gy，d-8；氟達(dá)拉濱 30 mg·m-2·d-1，d-7至d-4；環(huán)磷酰胺 10 mg·kg-1·d-1，d-5至d-2；ATG 2.5 mg·kg-1，d-4 至d-3）?；剌敯芡庵苎杉?xì)胞的CD34+/kg為3.68×106/kg，非粒細(xì)胞/kg為8.62×108/kg，并輔以第三方臍血一份。患者移植后+15天粒細(xì)胞及血小板植入，短串聯(lián)重復(fù)序列（short term relationship，STR）完全嵌合。預(yù)處理期間患兒經(jīng)歷“肛周膿腫、左側(cè)小腿軟組織感染”，予切開引流及多種抗生素聯(lián)合抗感染治療后好轉(zhuǎn)。同時(shí)患兒經(jīng)歷嚴(yán)重口腔黏膜炎（Ⅳ級(jí)），經(jīng)對(duì)癥支持后好轉(zhuǎn)?；剌敽蠼?jīng)歷皮膚移植物抗宿主?。╣raft versus host disease，GVHD，Ⅱ級(jí)）、腸道GVHD Ⅳ級(jí)，經(jīng)激素及CD25單克隆抗體治療后好轉(zhuǎn)?；剌敽?月，監(jiān)測(cè)WT 1表達(dá)水平呈上升趨勢(shì)，每2 月每次予地西他濱（20mg/m2）預(yù)防移植后復(fù)發(fā)治療，共計(jì)6次。截至2022年12月1日患兒已經(jīng)移植近6年，身高、體重、女性特征、月經(jīng)等均正常，已經(jīng)完成高中學(xué)業(yè)，考入大學(xué)，病程時(shí)間軸見表1。

2 討論

FA 合并血液系統(tǒng)惡性疾病轉(zhuǎn)化者預(yù)后差，進(jìn)行allo-HSCT 治療后，仍有相當(dāng)一部分患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，因此在此類患者移植后，我們應(yīng)加強(qiáng)隨訪，預(yù)防復(fù)發(fā)。本例患兒多次完善分子生物學(xué)檢查，無PMLRARα、AML1-ETO、CBFβ-MYH11和NPM1變異等歐洲白血病網(wǎng)絡(luò) (European Leukemia Net，ELN)所推薦用作微小殘留灶（MRD）監(jiān)測(cè)的分子標(biāo)志物[10]，因此選用WT1相對(duì)表達(dá)量進(jìn)行移植后分子學(xué)監(jiān)測(cè)。腎母細(xì)胞瘤(Wilms tumor，WT1)基因是一種重要的調(diào)控分子，在細(xì)胞的生長發(fā)育中起著重要的作用。在正常人的骨髓中，WT1的表達(dá)極低。然而，WT 1在多種血液系統(tǒng)惡性腫瘤中異常表達(dá)或變異，如AML[11]。根據(jù)2017 版ELN 指南，當(dāng)WT 1相對(duì)表達(dá)量連續(xù)兩次超過2.5%時(shí)，則考慮原發(fā)病分子學(xué)復(fù)發(fā)[12]。目前國際上尚無指南明確推薦WT1用于兒童AML患者M(jìn)RD的監(jiān)測(cè)，但最近莫曉冬等[13]學(xué)者研究中，WT1是兒童AML接受allo-HSCT治療后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，WT1表達(dá)≥0.8%表明5年累積復(fù)發(fā)發(fā)生率顯著更高，提示應(yīng)盡早干預(yù)。鑒于本例患兒無合適的免疫標(biāo)記用于MRD監(jiān)測(cè)，我們?cè)趯?duì)本例患者移植后進(jìn)行WT1相對(duì)表達(dá)量監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)呈進(jìn)行性上升，雖未超過0.8%，但考慮到患兒為FA進(jìn)展為AML，F(xiàn)A 其本身有腫瘤易感性，以及FA 進(jìn)展為AML后進(jìn)行allo-HSCT治療后的高復(fù)發(fā)率，因此我們移植后予地西他濱維持治療，預(yù)防AML復(fù)發(fā)，經(jīng)過治療，患兒WT 1相對(duì)表達(dá)量呈進(jìn)行性下降，后多次復(fù)查，患兒處于完全緩解狀態(tài)。本例患兒的經(jīng)驗(yàn)為WT1用于兒童AML患者移植后的MRD監(jiān)測(cè)進(jìn)一步提供可能，但是未來仍應(yīng)該進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，明確其可行性。

近年來，地西他濱常用移植后的維持治療以預(yù)防復(fù)發(fā)的一種去甲基化藥物，其主要機(jī)制是地西他濱一方面可以通過對(duì)于高甲基化的抑癌基因發(fā)揮去甲基化作用，激活沉默失活的抑癌基因[14]，另一方面，地西他濱可以引起腫瘤相關(guān)抗原的上調(diào)，促進(jìn)特異性T 細(xì)胞反應(yīng)的誘導(dǎo)，更好的發(fā)揮移植物抗宿主?。℅VL）作用[15]。目前對(duì)于地西他濱用于移植后維持治療的劑量、療程、給藥時(shí)間尚無共識(shí)。Pusic等[16]研究認(rèn)為地西他濱 (10 mg·m-2·d-1)×5d可能是移植后患者維持治療的最佳劑量，雖然血液毒性較小，但在22 例患者中有6 例復(fù)發(fā)。唐曉文等[17]認(rèn)為過低的地西他濱劑量與較低的骨髓抑制相關(guān)，可能是高復(fù)發(fā)率的原因，因此認(rèn)為地西他濱(20 mg·m-2·d-1)×5 d，每3 個(gè)月為1 周期，共4～6 個(gè)周期，能在不增加血液學(xué)毒性的情況下降低AML 患者移植后復(fù)發(fā)率，3 年累及復(fù)發(fā)率僅5.9%。近年來，一項(xiàng)多中心臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)rhG-CSF 聯(lián)合小劑量地西他濱5 mg·m-2·d-1作為AML移植后復(fù)發(fā)預(yù)防的治療，其2 年總體復(fù)發(fā)率約15.9%，維持治療期間多數(shù)不良事件為1級(jí)或2級(jí)，予以對(duì)癥處理后可改善[18]。目前尚無于FA進(jìn)展的AML移植后地西他濱維持治療的報(bào)道，考慮到FA患者對(duì)放化療敏感，遺傳物質(zhì)易破壞，未來仍需要進(jìn)一步開展研究明確地西他濱用于FA 進(jìn)展AML 患者移植后維持治療的有效性、可行性、最佳治療周期及劑量。

綜上所述，造血干細(xì)胞移植是MDS/AML（FA進(jìn)展）患者的唯一治愈方式，移植后密切監(jiān)測(cè)，搶先干預(yù)，能降低復(fù)發(fā)率。該例患者的治療效果是令人鼓舞的，地西他濱可以用于預(yù)防FA進(jìn)展MDS/AML移植后復(fù)發(fā)的維持治療。