胡雨薇,張立平

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院,北京 100078)

噯氣(belching)是指一種間斷地出現(xiàn)氣體從食管或胃內(nèi)逸出,并在咽部發(fā)出聲音的常見癥狀。其關(guān)鍵反射機(jī)制為近端胃因大量氣體聚集而擴(kuò)張,隨之食管下括約肌松弛,當(dāng)大量氣體迅速使食管擴(kuò)張時(shí),食管上括約肌也松弛,這種現(xiàn)象一般不屬于病理狀態(tài),只有當(dāng)過多噯氣令人不適時(shí)才應(yīng)考慮為病態(tài),稱為噯氣證(belching disorders)[1]。根據(jù)反流氣體發(fā)生的起始部位可將噯氣證分為胃噯氣和胃上噯氣,不同程度影響了患者的社會(huì)功能、心理健康、活力等健康相關(guān)生活質(zhì)量[2]。目前西醫(yī)藥物治療方案有限,主要使用γ-氨基丁酸-β受體激動(dòng)劑巴氯芬治療,然而臨床上存在治療效果不佳和不良反應(yīng)較多如頭暈、嗜睡、感覺異常等的缺陷[3]。中藥在噯氣的治療中體現(xiàn)了療效佳,且不良反應(yīng)少的優(yōu)勢(shì)[4-5]。

中醫(yī)學(xué)將噯氣證稱為噯氣、噫氣、噫等?！兜は姆ā穼啔庳?zé)之于“胃中有火有痰”,至明代《景岳全書》云:“噯氣者,此實(shí)脾胃之氣滯……太飽作噯者,此系實(shí)滯;食不消化,時(shí)多虛悶作噯者,此系胃氣虛寒。若痰火作噯者,亦或有之。”提出虛實(shí)寒熱均可使脾胃氣滯而導(dǎo)致噯氣。張立平教授是北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院脾胃肝膽科主任醫(yī)師,教授,博士研究生導(dǎo)師,從事中醫(yī)臨床教學(xué)、科研工作30余年,張立平教授在長(zhǎng)期的臨床工作和實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),隨著中國(guó)社會(huì)的快速發(fā)展,人民生活水平不斷提高的同時(shí)也面臨著社會(huì)的各種壓力,飲食方面若過食肥甘厚味、酗酒等均可致脾胃受損,情志方面若不能積極面對(duì)壓力,或惱怒,或憂思,極易致肝失疏泄,木郁則易乘土,土虛更易致木乘,使得脾氣不升,胃氣不降,肝氣不疏,氣機(jī)升降失常,若逆而向上便發(fā)為噯氣。故此,張立平教授將噯氣之病位責(zé)之于脾、胃、肝三臟,病機(jī)關(guān)鍵為脾虛肝郁,氣機(jī)升降失調(diào),治療時(shí)注重從肝脾論治本病,以四君子湯合四逆散為基本方,調(diào)和肝脾,復(fù)氣機(jī)升降以止噯?，F(xiàn)將從肝脾氣機(jī)升降論治噯氣的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 噯氣之氣機(jī)升降失調(diào),脾虛為之根,肝失疏泄是重要因素

1.1脾胃虛弱,運(yùn)化失健,生濕成痰,阻滯氣機(jī) 張景岳云“噯氣者,此實(shí)脾胃之氣滯”,提出氣機(jī)郁滯是導(dǎo)致噯氣的主要原因。張立平教授認(rèn)為,氣滯是噯氣發(fā)病之標(biāo),實(shí)為脾胃虛弱所致,當(dāng)脾虛脾胃升降功能失常,氣滯不行,濁氣上逆,便發(fā)為噯氣。脾胃為后天之本,人體生命活動(dòng)的延續(xù)和氣血津液的生化都有賴于脾胃受納和運(yùn)化水谷精微,《傷寒論》云“脾氣不轉(zhuǎn),則胃中水谷不得消磨”,若人受饑飽勞倦,或七情所傷,脾胃受損,其運(yùn)化水谷精微的功能減退,機(jī)體消化吸收功能失常,則飲食停滯,其運(yùn)化水液的功能減退,水液的吸收、傳輸、布散失健,則津液停聚。脾為生痰之源,津液或水谷停聚不能輸布傳化而從濁化,生濕成痰,痰濕日久又可生熱,久病又可成瘀,使得水濕、痰飲、宿食甚至瘀血停滯中焦,阻滯氣機(jī),阻礙六腑通降,濁氣上逆則發(fā)為噯氣。正如《金匱要略》所云:“上焦受中焦氣未和,不能消谷,故能噫耳。”而這些病理產(chǎn)物積聚復(fù)困乏脾土,加重脾虛,使脾胃運(yùn)化功能愈發(fā)低下,如《諸病源候論》云:“脾得濕氣則不能消食,令人噫氣酸臭,腹脹滿。”張立平教授平素常用護(hù)城河來比喻人體消化系統(tǒng),脾胃就如護(hù)城河水之源頭,若脾胃虛弱運(yùn)化失健,推動(dòng)無力,便猶如護(hù)城河之上游無力沖刷,不得疏通,淤泥堆積停滯而發(fā)酵產(chǎn)氣,濁氣又因河道淤積不能下達(dá)只可向上排出,發(fā)為噯氣。

1.2脾胃虛弱,升降樞機(jī)不利,胃氣上逆 升降出入是人體氣機(jī)的基本運(yùn)動(dòng)形式,《醫(yī)碥》明確指出“脾胃居中,為上下升降之樞紐”,可見,五臟之間,心肺屬陽(yáng)而需下降,肝腎屬陰而需上升,升降樞紐便在中焦脾胃。脾與胃之間又誠(chéng)如《臨證指南醫(yī)案·脾胃門》所云“脾宜升則健,胃宜降則和”,《脾胃論·天地陰陽(yáng)生殺之理在升降沉浮之間論》也記載“蓋胃為水谷之海,飲食入胃,而精氣先輸脾歸肺,上行春夏之令,以滋養(yǎng)周身,乃清氣為天者也;升已而下輸膀胱,行秋冬之令,為傳化糟粕,轉(zhuǎn)味而出,乃濁陰為地者也”,脾的升清和胃的降濁作用互相配合,相反相成,才能將水谷精微上輸心肺,外達(dá)四末,滋養(yǎng)全身?！堕L(zhǎng)沙藥解》云:“噫氣不除者,以土虛胃逆,礙甲木下行之路,胃口痞塞,濁氣不降?！薄恶T氏錦囊秘錄》也云:“噯氣者,多因胃虛窒塞,氣不升降,過極則展舒,而濁氣上出于胃也?！碑?dāng)脾胃虛弱,脾胃升降失常,清陽(yáng)不能由脾氣升輸布散,濁陰不能隨胃氣下降排出,氣窒塞于中,阻塞過極,濁氣不降反逆而向上從食管或胃中而出,便發(fā)為噯氣。

1.3脾氣虛弱,肝氣不疏,相互影響,氣機(jī)不暢 肝性調(diào)達(dá),主疏泄,與氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)密切相關(guān),周學(xué)海曾言,脾為升發(fā)所由之徑,肝為升降發(fā)始之根,說明脾氣升發(fā)之道路需要肝氣的調(diào)暢來疏通,而肝的調(diào)達(dá)則需要脾胃升降作為基礎(chǔ)。黃坤載言“非脾氣之上行,則肝氣不升”,若脾氣虛弱,脾不升清,肝氣升發(fā)必然受阻,則疏泄失職;《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云“肝得脾之轉(zhuǎn)輸滋養(yǎng)則肝氣條達(dá)”,若脾胃虛弱,運(yùn)化失健,生化乏源,肝體不得脾之滋養(yǎng),肝氣便會(huì)失其沖和條達(dá)之性。肝失疏泄,肝氣不得暢達(dá)?？蓹M逆克犯胃土,使得胃失和降,胃氣上逆,便發(fā)為噯氣。正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云:“傷其中焦正氣,致沖氣肝氣皆因中氣虛損而上干,迫搏于心下作痞硬,且其外呼之氣必噫而后出?！贝送?脾土亦需得肝木之疏泄,才能運(yùn)化健旺、氣機(jī)升降暢達(dá),如《素問·寶命全形論》云“土得木而達(dá)”,如若患者因情志不暢,肝木不達(dá),克犯中土,氣機(jī)郁滯于中焦,脾不能升清,胃氣亦不能降,氣機(jī)當(dāng)降不降故見噯氣。

2 以健脾調(diào)肝,復(fù)氣機(jī)升降為治療特色

張立平教授認(rèn)為,脾虛是噯氣發(fā)病的根本,肝失疏泄是發(fā)病的重要因素。針對(duì)其脾虛肝郁的病機(jī),張立平教授以健脾調(diào)肝,復(fù)氣機(jī)升降為主要治法,常用四君子湯合四逆散加減,兩方相合,補(bǔ)脾益氣的同時(shí)調(diào)暢氣機(jī),使脾氣健運(yùn),胃氣得降,肝疏泄復(fù)常,氣機(jī)之逆亂得平,使氣機(jī)升降有序,噯氣可愈。

2.1以四君子湯合四逆散為基本方

2.1.1四君子健運(yùn)脾氣,使脾運(yùn)復(fù)常 四君子湯來源于《太平惠民和劑局方·卷之三·治一切氣附脾胃、積聚》:“治榮衛(wèi)氣虛,臟腑怯弱,心腹脹滿,全不思飲食,腸鳴泄瀉,嘔噦吐逆,大宜服之?！笔茄a(bǔ)氣的基礎(chǔ)方,治療脾胃氣虛諸證[6]。研究發(fā)現(xiàn),近半數(shù)過度噯氣患者都存在食管動(dòng)力障礙,表現(xiàn)為食管蠕動(dòng)減弱或消失[7]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾主肌肉,脾氣虛弱則使肌肉軟弱無力,甚至痿廢不用,而四君子湯可通過健脾益氣起到促進(jìn)胃腸動(dòng)力的作用[8]。原方以甘溫之人參大補(bǔ)脾胃之氣,人參雖補(bǔ)氣之力最強(qiáng),但其溫補(bǔ)之性峻烈,壅補(bǔ)、驟補(bǔ)反會(huì)致陰火上浮,而太子參柔潤(rùn),能益氣健脾,生津潤(rùn)肺,陰陽(yáng)兼顧,補(bǔ)氣而不滯氣,可滋陰故不助熱。因此張立平教授常用清補(bǔ)之太子參代替方中人參,常從小劑量用起,待患者倦怠乏力、食欲減退等脾虛癥狀[9]有所好轉(zhuǎn)而無口瘡、牙齦腫痛等因過補(bǔ)而致的陰火上攻之癥,可逐漸加量,脾虛重者可用至40 g。白術(shù)、茯苓健脾祛濕,助太子參健脾氣,又兼顧脾喜燥惡濕之性,使升降樞機(jī)復(fù)常,二者常用10 g。炙甘草益氣和中,既可加強(qiáng)太子參、白術(shù)、茯苓的健脾作用,又能調(diào)和諸藥,一般為6 g。

2.1.2四逆散疏肝理氣,使疏泄復(fù)常 四逆散來源于《傷寒論》,“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”,主治邪熱內(nèi)陷傳入陰經(jīng),陽(yáng)氣郁阻不能達(dá)于四肢,四肢逆冷之證?，F(xiàn)代醫(yī)家則多將四逆散作為調(diào)肝理脾的基礎(chǔ)方來疏肝理氣,調(diào)理氣機(jī)[10],治療肝郁脾滯諸證。研究表明,在緊張及壓力等精神心理因素影響下,患者噯氣頻率會(huì)明顯增加[11],精神心理因素即中醫(yī)所謂情志,情志不遂可使肝失于疏泄,肝氣橫逆克伐脾胃,影響脾胃氣機(jī)正常的升降功能而出現(xiàn)噯氣?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),四逆散有良好的抗焦慮、抑郁的作用[12-13],也有醫(yī)家用四逆散治療噯氣證取得了良好的療效[14]。方中柴胡疏肝解郁,升舉陽(yáng)氣。枳實(shí)破氣消積,化痰散痞,《本草衍義》云:“枳實(shí)性酷而速, 枳殼性詳而緩”,李東垣云:“枳實(shí)治下而主血,枳殼治上而主氣”,可見枳實(shí)破氣力強(qiáng),易傷正氣。而噯氣以脾虛氣機(jī)升降失常為本,氣滯為其標(biāo),故張立平教授臨床常替之以作用緩和之枳殼理氣寬中,行滯消脹,但氣滯較重者仍需使用枳實(shí),臨證時(shí)靈活選用。白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝,三藥一般均為10 g。甘草調(diào)和諸藥,益脾和中,常用6 g。

2.2觀其脈癥,隨證治之 脾虛肝郁,氣機(jī)升降失調(diào)是噯氣的關(guān)鍵病機(jī),《素問·舉痛論》云“百病生于氣也”,氣失調(diào)和,百病乃變化而生,脾虛日久又可生濕化痰,釀生瘀血濁毒,阻滯氣機(jī)?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn),噯氣證既可獨(dú)立存在,也可與胃食管反流病(GERD)[7]、功能性消化不良(FD)[15]、腸易激綜合征[16]、神經(jīng)性貪食癥、強(qiáng)迫癥或焦慮癥等[17]相關(guān),故臨證時(shí)并非一成不變,需因人而制宜。

脾虛易生痰濕,若患者出現(xiàn)中焦痰濕阻滯所致之嘔惡、胸脘發(fā)悶等癥,常于四君中加入陳皮、半夏,取六君子湯之義燥濕行氣除痰,若痰濕困阻較重,苔白厚膩者,更加以蒼術(shù)、薏苡仁增強(qiáng)化濕之力;脾虛不運(yùn),中焦食滯者,常以焦山楂、焦神曲、焦麥芽消食導(dǎo)滯,但若遇脾虛甚者,炒焦后焦三仙促進(jìn)消化作用過強(qiáng)[18],常令患者消谷善饑,張立平教授認(rèn)為此時(shí)炒制的方法可緩和藥性,減少對(duì)脾胃的刺激,故用炒谷芽、炒麥芽消食和中。遇氣滯痰阻于中腹脹明顯者,常用紫蘇子、紫蘇梗推動(dòng)氣行,散中焦痰氣之郁結(jié);若是氣滯結(jié)于胸中,胸悶不舒者,則加瓜蔞寬胸順氣;氣為血之帥,氣滯致血行瘀阻時(shí)可出現(xiàn)胸脅脹悶疼痛,情志或抑郁、或急躁者,常于四逆散中加香附、川芎取柴胡疏肝散之義行氣活血,若見舌面瘀點(diǎn)瘀斑明顯等血瘀甚者更加丹參增強(qiáng)活血之力,情緒抑郁明顯者更加郁金助香附、川芎行氣解郁;若遇郁久化熱,口苦咽干,胸脅苦滿者,常用黃芩清少陽(yáng)郁熱;研究發(fā)現(xiàn),噯氣還與胃食管反流癥狀密切相關(guān)[19],其伴反酸者,是肝郁化火犯胃所致,故用黃連、吳茱萸辛開苦降,清泄肝火;伴眠差屬心腎不交者,用黃連、肉桂交通心腎,屬心肝陰血不足虛煩不寐者,用酸棗仁養(yǎng)心補(bǔ)肝寧心安神。

2.3日常調(diào)護(hù) 研究發(fā)現(xiàn),過度噯氣與精神心理因素密切相關(guān),在注意力分散或睡眠時(shí)癥狀往往會(huì)減輕或消失[11,20]。《諸病源候論·氣病諸侯》云“怒則氣逆,甚則嘔血,及食則氣逆而上”,《三因極一病證方論·卷之八·七氣證治》云:“思傷脾者,氣留不行,積聚在中脘”,均說明情志異常會(huì)影響脾胃氣機(jī)正常的升降功能,同時(shí),臨床上也經(jīng)常出現(xiàn)因噯氣癥狀導(dǎo)致的情緒異常。因此在臨證過程中,除了藥物治療外,需對(duì)患者進(jìn)行心理調(diào)適,用言語紓解患者對(duì)于噯氣一癥的焦慮,告知其少量噯氣并非病理狀態(tài),囑其保持情志舒暢,無需過度關(guān)注噯氣癥狀,而是以從容和緩的心態(tài)面對(duì)疾病。此外,起源于胃部的胃噯氣還與過度吞氣相關(guān)[21],故在飲食方面,常提倡患者進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽,避免碳酸飲料和咀嚼口香糖等以防止吞入過量氣體。同時(shí)還囑患者避免暴飲暴食和辛辣油膩等不易消化及刺激性食物等,以免加重脾胃損傷,給脾胃創(chuàng)造一個(gè)較為良好的恢復(fù)環(huán)境,促使脾胃盡早恢復(fù)常態(tài);并囑患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng),有助于氣機(jī)升降暢達(dá)。

3 驗(yàn)案舉隅

患者,男,35歲,2023年2月5日初診。主訴:噯氣頻多伴間斷臍周脹滿3年,加重1個(gè)月?；颊?年前因長(zhǎng)期飲食不當(dāng)出現(xiàn)噯氣頻多,伴間斷臍周脹滿,餐后明顯,經(jīng)熱敷、按揉及噯氣后臍周脹滿可緩解,遂于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院行13C呼氣試驗(yàn)示:H.pylori(+),行鉍劑四聯(lián)根除H.pylori治療后癥狀仍間斷反復(fù)發(fā)作,每發(fā)作時(shí)自訴口服中藥(具體不詳)后癥狀可緩解。1個(gè)月前患者因工作壓力較大再次出現(xiàn)噯氣頻多,伴臍周脹滿、嘈雜不舒,夜間口干明顯,無反酸燒心,無口苦,大便每天1次,起始成形,后半部分不成形,質(zhì)黏,小便可,納可,眠差易醒,晨起仍覺疲乏,手足易出汗,嘴唇干燥。舌淡暗,舌體胖,邊略有齒痕,苔薄白微膩,脈弦尺弱。西醫(yī)診斷:噯氣證,功能性消化不良;中醫(yī)診斷:噯氣,痞滿。治宜健脾助運(yùn),調(diào)肝理氣。藥物組成:太子參10 g、茯苓10 g、炒蒼術(shù)10 g、炒白術(shù)10 g、陳皮10 g、法半夏9 g、柴胡10 g、黃芩10 g、枳殼10 g、白芍10 g、香附10 g、川芎6 g、焦山楂10 g、焦神曲10 g、焦麥芽10 g、黃柏6 g、炙甘草6 g。7劑,每天1劑,水煎分2次服。囑忌食生冷油膩、含氣飲料等刺激性或難消化食物,避風(fēng)寒,暢情志,適量運(yùn)動(dòng)。

2023年2月12日二診:服上方后,諸癥緩解明顯,仍有噯氣、矢氣較頻,大便質(zhì)軟不成形,舌淡暗,苔薄白稍膩,脈弦細(xì)。前方去黃芩,太子參給15 g。7劑。煎服法及醫(yī)囑同前。

2023年2月19日三診:服前方后,噯氣、矢氣頻率減少,訴與進(jìn)食無關(guān),自覺大便質(zhì)軟易散。舌淡暗,體胖,苔薄白,脈弦。納眠可,小便色偏黃,大便每天1次,不成形,不粘,無排不盡感。前方太子參20 g,炒白術(shù)20 g,黃柏4 g。14劑。煎服法及醫(yī)囑同前。

2023年3月5日四診:服前方后諸癥好轉(zhuǎn),噯氣、矢氣明顯減少,大便每天1次,基本成形。舌淡紅,體稍胖,苔薄白,脈弦。原方繼服14劑。煎服法及醫(yī)囑同前。

[按] 患者為青年男性,長(zhǎng)期飲食不當(dāng)導(dǎo)致脾胃虛弱,健運(yùn)失職,氣機(jī)郁滯中焦,濁氣不降故見噯氣、臍周脹滿,鉍劑四聯(lián)是根除H.pylori的必要方案,但其中所含寒涼抗生素又會(huì)加重脾胃損傷,使脾胃愈虛,噯氣反復(fù)難愈,病程遷延。近日患者工作壓力較大,肝氣郁結(jié),橫逆犯胃,中焦氣機(jī)愈加失暢,故噯氣、痞滿加重;氣機(jī)阻滯日久化熱,故自覺腹中嘈雜不舒,手足汗出、口唇干,但可見熱象不甚?！扒鍤庠谙?則生飧泄”,脾虛清氣不升故見大便稀溏;氣機(jī)失調(diào)影響陰陽(yáng)之出入,陰陽(yáng)失交,心神受擾,故見眠差?！吧酁槠⑽钢夂颉?患者舌淡暗,體胖,邊略有齒痕,張立平教授認(rèn)為,脾主肌肉,若脾胃虛弱,舌肌軟弱收縮無力,加之脾胃健運(yùn)失職,水濕停聚,故見舌體胖大,又受牙齒擠壓而形成齒痕;舌淡色暗是氣血運(yùn)行不暢,血脈瘀滯所致;苔薄白微膩為濕濁內(nèi)蘊(yùn),陽(yáng)氣被遏,濕濁痰飲停聚舌面而成;弦為氣機(jī)不利,脈氣不舒之象,且《診宗三昧》云:“歷診諸病,屬邪盛而見弦者,十常二三,屬正虛而見弦者,十常六七,如腹痛、鼓脹、胃反、胸痹、癥瘕、蓄血、中暍、傷風(fēng)、霍亂、滯下、中氣郁結(jié)、寒熱痞滿等病,皆有弦脈,總由中氣無權(quán),土敗木賊所致?！被颊呙}弦,是為脾虛肝郁,氣機(jī)不舒之象。治療時(shí)需重視補(bǔ)益脾胃,調(diào)暢氣機(jī),方予四君子湯合四逆散健脾調(diào)肝,疏理氣機(jī);加陳皮、半夏化痰和胃,行氣消滯,炒蒼術(shù)健脾燥濕,改善脾虛導(dǎo)致的腸道運(yùn)動(dòng)和吸收障礙[22];焦三仙健脾消食、和胃化積,助脾胃運(yùn)化復(fù)常;黃芩、黃柏清泄郁熱;川芎理血中之氣,香附調(diào)氣中之血,使氣血運(yùn)行通暢。二診時(shí)患者諸癥均有明顯好轉(zhuǎn),但仍有噯氣,大便不成形,結(jié)合患者癥狀、舌脈,增加太子參用量以益氣健脾,患者口干等癥已無,且《本草新編》云“黃芩亦非可久用之藥,多用久用,亦有損于胃”,為防久用黃芩苦寒傷脾,故去之。三診患者噯氣減少,訴大便質(zhì)軟易散,觀其舌脈,仍可見脾虛濕蘊(yùn)之象,遂繼續(xù)增加太子參、白術(shù)用量以加強(qiáng)健脾益氣除濕之力,并將黃柏用量減少防止苦寒傷脾所致之便稀。四診患者噯氣明顯減少,大便基本成形,可見脾胃升降功能逐漸恢復(fù),肝氣逐漸恢復(fù)暢達(dá),遂守方治療鞏固療效。

4 小 結(jié)

目前,噯氣證多被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是一種行為障礙[23],并非臨床上少見的問題,然而臨床缺乏特效療法。張立平教授在臨床實(shí)踐過程中提出,噯氣證與脾胃虛損和情志刺激所致的氣機(jī)升降失常相關(guān),指出脾虛肝郁、氣機(jī)失調(diào)是噯氣的病機(jī)關(guān)鍵,治療從脾、胃、肝三臟入手,通過健脾氣、疏肝氣來降胃氣,復(fù)氣機(jī)升降而止噯,攻補(bǔ)兼施,隨癥化裁,同時(shí)關(guān)注患者的情志和心理調(diào)攝,臨床效果顯著。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。