彭文婉,王宇新,周 正,黃海陽(yáng), 董明國(guó)

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)東莞醫(yī)院,廣東 東莞 523000)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)是一種慢性非特異性炎癥性疾病,它病變多在結(jié)直腸,臨床上以反復(fù)腹瀉、腹痛、里急后重、黏液膿血便為主要癥狀[1]。目前西醫(yī)治療UC的傳統(tǒng)藥物包括5-氨基水楊酸、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑,但較多患者治療后不能達(dá)到臨床緩解,或日久失去應(yīng)答;近年來生物制劑治療UC應(yīng)用很廣,TNF-α抑制劑為臨床常用的生物制劑,然而10%～40%的UC患者對(duì)其表現(xiàn)為原發(fā)性無(wú)應(yīng)答[2]。UC的臨床癥狀類似于中醫(yī)“泄瀉”“痢疾”“腸澼”等疾病范疇,現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為UC的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),本虛為脾氣虧虛,標(biāo)實(shí)為濕、熱、毒、瘀。現(xiàn)代醫(yī)家多從“毒”論治。如國(guó)醫(yī)大師李佃貴認(rèn)為“濁毒致潰”,他提出濁毒一方面是病理產(chǎn)物,另一方面是致病因素,他將“化濁解毒”當(dāng)做UC的治則[3]。羅云堅(jiān)認(rèn)為UC的病機(jī)關(guān)鍵是“伏毒內(nèi)?！盵4]。王新月提出“毒損腸絡(luò)”病機(jī)學(xué)說[5]。董明國(guó)教授為廣東省名中醫(yī),廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授,博士研究生導(dǎo)師,東莞市首屆科技領(lǐng)軍人才,廣東省第一屆中醫(yī)師承指導(dǎo)老師,他從事中西醫(yī)結(jié)合診治脾胃病三十五載,對(duì)于UC的治療具有獨(dú)特的思路和豐富的經(jīng)驗(yàn)。他認(rèn)為“食毒”是導(dǎo)致UC的根本原因,濕、熱、瘀是飲食不當(dāng)對(duì)脾胃造成損傷后的病理產(chǎn)物。他總結(jié)了消食解毒,理脾消癰為UC的主要治則,并基于對(duì)UC病機(jī)認(rèn)識(shí)及治法,推出了消食解毒理脾方。

1 食毒的淵源

中醫(yī)在飲食致病方面有豐富的歷史淵源,早在戰(zhàn)國(guó)時(shí)期《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已經(jīng)明確提出飲食不當(dāng)是致病因素之一,如《素問·調(diào)經(jīng)論》曰:“夫邪之生也,或生于陰,或生于陽(yáng)……其生于陰者,得之飲食居處”?！秲?nèi)經(jīng)》還進(jìn)一步提出“飲食不節(jié)”是致病的主要原因,飲食以適量為宜。如《素問·痹論》曰:“飲食自倍,腸胃乃傷?！薄吨T病源候論》繼承《內(nèi)經(jīng)》學(xué)術(shù)思想,強(qiáng)調(diào)“飲食不潔”對(duì)人體的損傷,認(rèn)為不潔的食物會(huì)產(chǎn)生毒素使患者產(chǎn)生劇烈的臨床癥狀。如“六畜者謂牛、馬、豬、羊、雞、狗也。凡此等肉本無(wú)毒不害人。其自死及著疫死者皆有毒。中此毒者亦令人心煩悶而吐利無(wú)度”。古人還認(rèn)為“飲食偏嗜”會(huì)導(dǎo)致疾病的發(fā)生,如飲食寒熱性質(zhì)過偏,會(huì)影響到臟腑陰陽(yáng)之間的平衡產(chǎn)生疾病。如《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“水谷之寒熱,感則害于六腑?！睆埦霸馈毒霸廊珪犯鞔_指出:“然熱者嗜寒,多生中寒,寒者嗜熱,多生內(nèi)熱?！笔仁撤矢屎褪染埔脖还湃苏J(rèn)為是致病原因。如《素間·奇病論》曰:“肥者令人內(nèi)熱 ,甘者令人中滿?！薄鹅`樞·論勇篇》曰:“酒者水谷之精,熟谷之液也,其氣像悍,其入于胃中則胃脹、氣上逆,逆滿于胸中,肝浮而膽橫?！?/p>

毒的含義在《辭源》中是“物之能害人者皆曰毒。[6]”說文解字中毒的含義是“毒,厚也,害人之草”。董明國(guó)教授基于古人的觀點(diǎn),認(rèn)為飲食不當(dāng)能致病,對(duì)人體產(chǎn)生損害,他將這種損害視為一種毒,食毒。董明國(guó)教授認(rèn)為食毒主要包括三個(gè)方面,分別為“飲食不節(jié)”“飲食不潔”“飲食偏嗜”對(duì)人體產(chǎn)生的損害?！帮嬍称取敝幸燥嬍澈疅嵝再|(zhì)過偏,人體不耐受的飲食產(chǎn)生寒濕毒、濕熱毒為主要致病因素。

2 食毒與痢疾、泄瀉、腸澼之間的關(guān)系

飲食與脾胃疾病之間關(guān)系密切,尤其是痢疾、泄瀉、腸澼,飲食致澼的理論最早見于春秋戰(zhàn)國(guó),《素問》云:“食飲不節(jié),起居不時(shí)者,則陰受之,陰受之則入五臟,入五臟則瞋滿閉塞,下為飧泄,久為腸澼?！边@同時(shí)也是最早對(duì)腸澼病因病機(jī)的概括,體現(xiàn)了古人認(rèn)為飲食不節(jié)是導(dǎo)致腸澼的主要病因。后世醫(yī)家有所發(fā)揮,解釋了為何飲食不節(jié)會(huì)導(dǎo)致痢疾。他們認(rèn)為飲食不節(jié)會(huì)產(chǎn)生停飲潛伏在胃脘中,而停飲正是痢疾難愈的原因。如隋朝巢元方在《諸病源候論》里說“休息痢者,胃脘有停飲……邪氣或動(dòng)或靜,故其痢乍發(fā)乍止,謂之休息痢也?！彼未t(yī)家將食毒和痢疾相聯(lián)系,《惠民和劑局方》云:“酒痢腸風(fēng)……食毒積熱,大便鮮血,疼痛肛出?！钡搅嗣鞒?醫(yī)家們有所發(fā)揮,認(rèn)為飲食因素是導(dǎo)致痢疾的根本原因,寒濕和濕熱是飲食不當(dāng)對(duì)脾胃造成損傷的病理產(chǎn)物。朱楠曰“一切痢皆由飲食不節(jié),冷熱不調(diào),胃氣虛弱,故變色也。”張景岳補(bǔ)充說明飲食致痢的病機(jī),指出飲食不節(jié)會(huì)導(dǎo)致濕熱內(nèi)生,蘊(yùn)結(jié)大腸。如“飲食不節(jié),起居不時(shí),以致脾胃受傷,則木反為濕,谷反為滯,精華之氣不能輸化,合污下降而瀉利作矣?！绷硗?在治法方面,古人在治療痢疾中注重化食毒,如《兒科通論.幼科類萃》曰“滿閉塞不為飧泄,久為腸澼是也,治法當(dāng)先化食毒。”《類證治裁卷之四痢疾論治》:“休息痢屢止屢發(fā),經(jīng)久不愈……因飲食失節(jié)者,香連丸加楂肉、神曲?！倍鲊?guó)教授總結(jié)古人的觀點(diǎn),認(rèn)為食毒是痢疾、泄瀉、腸澼發(fā)生的根本原因,并指出它們的病機(jī)是飲食不當(dāng),濕濁內(nèi)生,郁久化熱,濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸,氣血凝滯,壅而為膿,熱傷血絡(luò),導(dǎo)致出血。因此董教授認(rèn)為UC在治療上應(yīng)該注重消食藥物的運(yùn)用。

3 食毒理論與潰瘍性結(jié)腸炎的相關(guān)性

來自大規(guī)模人群隊(duì)列研究的人類流行病學(xué)證據(jù)表明,飲食對(duì)UC的發(fā)展和病程有很大影響。影響最大的是母乳喂養(yǎng)、水果衍生纖維和地中海飲食(富含水果、蔬菜、多不飽和脂肪酸和蛋白質(zhì),主要來自魚類、豆類和堅(jiān)果)的保護(hù)作用。低谷蛋白和低FODMAP(即難吸收的短鏈碳水化合物,如果糖、乳糖、多元醇、果聚糖、低乳半聚糖)[7]的飲食已被證明可以改善UC緩解期患者的殘留癥狀,特別是那些伴有腸易激綜合征的患者。麩質(zhì)、酒精、紅肉、果糖、糖醇、咖啡因、肥肉、高纖維食物、堅(jiān)果及種子、辛辣食物、爆米花、碳酸飲料、維生素D和大部分魚類,與UC風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[8]。反之,酸奶、三文魚、南瓜、牛油果、速食燕麥片、雞蛋等食物可降低UC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)2021年中國(guó)炎癥性腸病飲食管理專家建議[9],飲食對(duì)UC的影響主要包括以下這幾個(gè)方面。飲食不耐受會(huì)誘發(fā)或加重UC的發(fā)生,比如免疫原性的飲食更易于引起或加劇腸道免疫性炎癥;食物更容易接觸胃腸黏膜免疫系統(tǒng),從而嚴(yán)重?fù)p害了胃腸黏膜的屏障結(jié)構(gòu)和功能損害;而UC患者則常合并腸狹窄和穿透性疾病,難消化食物常加重病變;UC患者腦腸軸功能及內(nèi)臟感覺和運(yùn)動(dòng)功能異常,對(duì)食物的刺激更敏感,從而加重疾病。

UC的病因是多種因素的相互作用,包括遺傳、免疫系統(tǒng)、微生物和環(huán)境因素,特別是飲食因素。腸道菌群失調(diào)是UC的標(biāo)志,它是指微生物多樣性喪失[10]。最近的研究表明,腸道微生物功能的差異可能比微生物群落結(jié)構(gòu)的變化更加明顯和影響更大[11]。當(dāng)腸道菌群失調(diào)和微生物功能改變與 UC 中受損的黏膜屏障功能相結(jié)合時(shí),就會(huì)發(fā)生黏膜炎癥[12]。飲食是腸道菌群結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵決定因素,飲食的變化會(huì)導(dǎo)致微生物組成的改變[13]。飲食通過改變微生物結(jié)構(gòu)和功能的能力以及通過直接與腸道黏膜防御和炎癥細(xì)胞的相互作用對(duì)免疫系統(tǒng)和炎癥反應(yīng)產(chǎn)生影響[14-15]。因此, 飲食-微生物-免疫系統(tǒng)相互作用為食毒致潰理論的存在提供了有力的證據(jù)。

4 食毒致潰理論的創(chuàng)建

董明國(guó)教授研究廣東省名老中醫(yī)何炎燊的學(xué)術(shù)思想20余年,近年來董明國(guó)教授專注于挖掘探索何老治療UC名方。董明國(guó)教授發(fā)現(xiàn)何炎燊教授根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)祛食毒,恢復(fù)脾胃功能以治療UC。何炎燊教授常用治療UC的名方共有11首,分別為陳氏升泄方、香連楂曲平胃散、加味小承氣、加味白頭翁湯、加減黃連阿膠湯、疏肝止瀉湯、參苓白術(shù)散、香連理中湯、加減烏梅丸、加味四神丸、加味縮脾飲。處方中以消食藥物使用頻次最高(11次),頻次最高的三味藥分別為山楂9次,麥芽7次,神曲3次。

董明國(guó)教授認(rèn)為中醫(yī)在消食方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),他擅長(zhǎng)用炒山楂、炒麥芽、炒稻芽、炒萊菔子等消食藥物,療效頗顯。黃元御的《玉楸藥解》提到“山楂消克磨化,一切宿肉停食、血癥氣塊皆除?！边@說明古人認(rèn)為山楂在消肉食方面療效顯著。葉天士的《本草經(jīng)解》提到山楂還能通過消食以治痢,“飲食入胃,散精于肝,肝不散精,則滯而成痢。山楂味酸益肝,肝能散精,則滯下行;氣冷益肺,肺氣通調(diào)名,則水谷分而痢止矣?！?/p>

針對(duì)UC的治療,董明國(guó)教授博采古今名醫(yī)相關(guān)論述,創(chuàng)建了食毒致潰理論。董明國(guó)教授認(rèn)為UC多因飲食不當(dāng),濕濁內(nèi)生,郁久化熱,濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸,氣血凝滯,壅而為膿,熱傷血絡(luò),導(dǎo)致出血。因此,食毒內(nèi)蘊(yùn)是UC的主要病機(jī),脾氣虛弱,濕熱蘊(yùn)結(jié),瘀血阻滯是UC常見病理特征。UC的治則應(yīng)是消食解毒,理脾消癰。

5 消食解毒理脾法的提出及加減

董明國(guó)教授倡導(dǎo)“病因-病機(jī)-病位-病勢(shì)”的四維中醫(yī)臨證思維模式,其中病因治療是根本?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》說:“治病必求其本,先其所因而伏其所生?！鼻夭丛?“百病之證候各殊,百病之成因有限,百病之方劑綦繁,百病之治法可數(shù),驅(qū)千頭萬(wàn)緒之證候方劑而歸于一(病因)。[16]”這體現(xiàn)病因治療是中醫(yī)不傳之秘,亦中醫(yī)顛撲不破之本。董明國(guó)教授善于抓住食毒這個(gè)UC的主要病因,確立消食解毒理脾方,再根據(jù)病機(jī)進(jìn)行辨證論治,隨癥加減。消食解毒理脾方的組成較固定,性味較平和,有助于固護(hù)脾胃,可供UC患者長(zhǎng)期服用,突出了中醫(yī)整體觀和個(gè)性化相結(jié)合的優(yōu)勢(shì)。

為此,根據(jù)上述對(duì)病因、病機(jī)認(rèn)識(shí),董明國(guó)教授推出了消食解毒理脾方。組方以白頭翁湯、縮脾飲、三星湯等化裁而成,具體藥物為白頭翁15 g、秦皮15 g、黃連8 g、黃柏10 g、草果20 g、縮砂仁15 g、葛根20 g、白扁豆(姜制炒)30 g、甘草15 g、烏梅肉1兩、炒山楂15 g、炒稻芽30 g、炒麥芽30 g、炒萊菔子15 g。白頭翁湯在《傷寒論》中主治熱痢,江昂《醫(yī)方集解·瀉火之劑》:“此足陽(yáng)明、少陰、厥陰藥也。白頭翁苦寒能入陽(yáng)明血分,而涼血止痢;秦皮苦寒性澀,能涼肝益腎而固下焦;黃連涼心清肝,黃柏瀉火補(bǔ)水,并能燥濕止痢而厚腸,取寒能勝熱,苦能堅(jiān)腎,澀能斷下也?！薄翱s脾飲”始見于宋《太平惠民和劑局方》,所謂“縮”者,乃因脾為濕困,則倦怠不收,失其健運(yùn)之能,故用補(bǔ)脾燥濕之品,以“縮”其倦怠不收之病理?！夺t(yī)方考》曰:“砂仁、草果,所以消肉食;烏梅、干葛,卻暑而除煩;扁豆、甘草,助脾而益胃?！比菧菑V東省名中醫(yī)許尤佳教授針對(duì)小兒脾虛積食的經(jīng)驗(yàn)方,方中炒山楂消肉食;炒麥芽、炒稻芽消淀粉面食;此方平性偏溫,不寒涼,適合于脾胃臟腑功能虛弱的UC患者。董明國(guó)教授在方中還加了炒萊菔子,它在方中有行氣作用,適合于有便秘癥狀的患者。李中梓《雷公炮制藥性解》:“其子下氣猶捷,有推墻倒壁之功?！秉S元御《玉楸藥解》提到此藥善于利氣消谷。

本方在臨證之際可據(jù)病情輕重,脾虛、瘀阻、濕熱的主次及導(dǎo)致食毒的不同誘因進(jìn)行加減。活作期食毒類證分為食毒熾盛和食毒氣滯。若下痢赤白,肛門灼熱,口苦口渴,舌紅苔黃干,乃活動(dòng)期食毒熾盛者,加桃仁,紅花,大黃以瀉熱排膿;若患者素有情緒焦慮或抑郁,善嘆息,脈弦緊乃食毒氣滯者,在原方基礎(chǔ)上加柴胡,白芍,枳實(shí)合四逆散之意以調(diào)和肝脾。緩解期食毒類證分為食毒傷脾、寒熱錯(cuò)雜、食毒傷陰和食毒損陽(yáng)。若腹瀉便溏,有黏液或少量膿血,脈細(xì)弱或濡緩為緩解期食毒傷脾者,在原方基礎(chǔ)上加黨參、茯苓,白術(shù)合參苓白術(shù)散之意以補(bǔ)脾;若下痢較稀,夾以黏凍,多次發(fā)作;腹痛綿綿;肛門灼熱為寒熱錯(cuò)雜者,在原方基礎(chǔ)上加熟附子,炮姜,黃芪,當(dāng)歸合烏梅丸以調(diào)和寒熱;若潮熱盜汗,五心煩熱,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)乃食毒傷陰,在原方基礎(chǔ)上加黃芩、黃連、水牛角以涼血養(yǎng)陰;若久瀉不愈,大便清稀或伴有完谷不化,腰膝酸軟,五更泄或黎明前瀉為食毒損陽(yáng),在原方基礎(chǔ)上加附子、炮姜以溫腎陽(yáng)。

“消食解毒理脾湯”在原方的基礎(chǔ)上,還根據(jù)導(dǎo)致食毒不同的誘因設(shè)立了五種加減化裁。誘因以煙毒為主加千金葦莖湯;以酒毒為主加葛花解酲湯;以油脂類毒為主加達(dá)原飲;以紅肉為主加楂曲平胃散;以面谷為主加焦三仙承氣湯。

6 病案舉隅

患者,男,49歲,2019年3月26日初診。主訴為便血1年余,加重3天?；颊呙咳沾蟊?～7次,腹瀉與便秘交作,飲酒或食肥甘厚膩后腹瀉,解膿血便,量較多,有里急后重感。小腹怕冷,肛門灼熱,偶有反酸胃脹等,舌淡紅苔黃厚膩腐,脈沉。結(jié)合生命體征和檢驗(yàn)指標(biāo)所見脈搏79次/min,體溫37.3 ℃,血紅蛋白10.6 g/dL,血沉25 mm/h?；颊吣c鏡組織病理活檢所見黏膜見大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn),可見個(gè)別腺體形成隱窩膿腫,灶性黏膜表面糜爛,考慮(回盲部、乙狀結(jié)腸)潰瘍性結(jié)腸炎(活動(dòng)期),疾病嚴(yán)重度程度分型為中度,Mayo評(píng)分7分。中醫(yī)診斷“腸澼”,辨證為食毒瘀阻,寒熱錯(cuò)雜證。治以消食理脾,清上溫下,方選消食解毒理脾方合烏梅丸加減。處方:炒麥芽30 g、炒山楂15 g、炒稻芽30 g、草果20 g、縮砂仁15 g、烏梅肉10 g、黃連8 g、黃柏10 g、白扁豆30 g、甘草15 g、葛根20 g、白頭翁15 g、秦皮15 g、炒萊菔子15 g、黑順片30 g、黨參30 g、黃芪15 g、當(dāng)歸15 g。共7劑,每天1劑,水煎2次,餐后溫服,叮囑患者戒酒和少食肥甘厚膩。二診:服藥1周后,患者精神較佳,大便次數(shù)明顯減少,2～3次/d,基本成形,粘液膿血量較前明顯減少,腹痛緩解,里急后重偶作,小腹怕涼,肛門灼熱感消失,手腳冰涼,畏寒。舌淡紅,苔白厚膩,脈沉。治以消食理脾,溫補(bǔ)脾陽(yáng),方選消食解毒理脾方合附子理中湯。處方為原方去黃芪、當(dāng)歸,炮姜增量至15 g。三診:服藥第3周,患者自覺病情好轉(zhuǎn),每日解大便1～2次,無(wú)黏液膿血,里急后重感明顯緩解,偶有腹脹,無(wú)小腹怕涼。舌質(zhì)淡紅苔薄白膩,脈沉。繼守上法隨證加減治療3個(gè)月后復(fù)查電子結(jié)腸鏡示回盲瓣黏膜未見異常,直腸黏膜充血,余結(jié)腸黏膜光滑,血管紋路清晰。1年后隨訪,未見明顯不適。

[按] 該患者平素嗜酒和嗜食肥甘厚膩,舌淡紅,苔黃厚膩腐,脈沉,體現(xiàn)食毒內(nèi)蘊(yùn);小腹怕涼,肛門灼熱疼痛,有黏液膿血,量較多體現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜,同時(shí)伴有脾虛的癥狀,故消食解毒的同時(shí),應(yīng)兼調(diào)和寒熱,理脾培補(bǔ)正氣,方選消食解毒理脾,加熟附子、炮姜、黃芪、當(dāng)歸取烏梅丸之意。服用7劑后,患者膿血便較前減少,偶有里急后重感和肛門灼熱,反映腸道熱毒蘊(yùn)結(jié)減輕,但仍有手腳冰涼,畏寒,體現(xiàn)除消食解毒外,宜以溫脾陽(yáng)為主,方為首方去黃芪、當(dāng)歸,炮姜增量至15 g。再用7劑,泄瀉緩解,正能勝邪,但舌淡紅,苔薄白膩,應(yīng)長(zhǎng)期扶正祛邪,標(biāo)本兼顧,故以消食解毒,理脾消癰為治則。繼續(xù)服用3個(gè)月后,患者癥狀好轉(zhuǎn),病情改善,復(fù)查腸鏡,基本痊愈。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。