李傳進，朱慧志

安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

支氣管擴張癥（簡稱支擴）咯血是支氣管擴張癥患者最常見危急癥狀之一[1]，有研究表明就支擴患者而言，有72%的患者曾出現(xiàn)過咯血[2]，其病情輕重不一，嚴重時患者大量咯血，甚則危及生命[3]，目前西醫(yī)對支擴咯血的治療多以藥物或介入治療止血為主[4]，然患者之咯血極易反復發(fā)作。中醫(yī)強調(diào)治病求本，未病先防，既病防變，愈后防復，其在臨床上對于支擴咯血的治療具有顯著療效及獨特優(yōu)勢[5]。朱慧志主任現(xiàn)為安徽省江淮名醫(yī)，安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師，副教授，碩士、博士生導師。朱師師承新安胡氏內(nèi)科流派傳承人胡國俊名老中醫(yī)，從事臨床30余載，熟諳經(jīng)典，融匯各家，其在運用傳統(tǒng)中醫(yī)中藥治療各種呼吸內(nèi)科疾病擁有豐富的臨床經(jīng)驗，筆者有幸拜于恩師門下學習，現(xiàn)將吾師治療支擴咯血的臨證經(jīng)驗總結如下。

病因病機

支擴在古籍中并無記載，但咯血在古籍中便早有記載，如《血證論》言：“咯血，痰帶血絲者也?！倍糯T多醫(yī)家對于咯血的認識有著不同見解，如在《內(nèi)經(jīng)》中言：“諸逆沖上，皆屬于火”，劉完素認為其病因主要由熱盛所致[6]，朱丹溪認為其病因主要歸于陰虛火旺，張介賓則認為其病因主要與火盛和氣傷有關，朱師結合支擴的癥狀特點結合古代醫(yī)家諸多理念的基礎上循古用今，認為支擴咯血其病位在肺，病因主在痰熱蘊肺，從肺的生理特點來說，肺乃嬌臟，喜潤惡燥，痰熱久蘊肺系一則灼傷肺絡，二則傷其太陰使肺絡失養(yǎng)，肺絡傷而又無太陰濡養(yǎng)，血出自不可避免；從肺的生理功能來說，肺主治節(jié)，能調(diào)理全身氣機及血液運行，痰熱久蘊則肺失制節(jié)，氣為血之帥，氣血無以制節(jié)，故血隨氣出，加之痰熱日久無不動氣擾血之患，氣不安，則血亦難安矣，血亦隨氣出；從疾病進展角度來看，支擴咯血者多有反復出血，正所謂離經(jīng)之血即為瘀血，加之患者多病程日久，久病必瘀為必不可免之局，瘀血既成，則痰熱瘀進一步相互膠結，影響氣機及血液的生成和運行，導致病情纏綿，反復難愈；朱師常言臨證需審證求因，明辨病機，進而方可治病求本，因此朱師認為支擴咯血治療上應本著“塞流”“澄源”“復舊”的原則，根據(jù)其病因病機特點以止血兼清痰熱為主，涼血與降沖氣并舉，止血與逐瘀血共施，輔以養(yǎng)陰復舊以調(diào)其本。

辨治特點

1 止溢血與清痰熱并重

朱師言，支擴咯血者多以痰中挾血為多，亦有病情急重出血量多，盈口而出者，但臨證勿論病情之輕緩，止血誠為第一要務，對于支擴咯血者而言，凡能迅速遏止血溢，便可謂功逾過半矣，因此臨證根據(jù)患者出血情況適量投用諸如白及、仙鶴草、棕櫚炭等止血力較強的收斂止血之品，往往能迅速改善出血情況，療效顯著。就支擴咯血而言，止血誠為第一要務，然臨證之時切不可為迎合患者之需求只知見血止血，而忽略痰熱內(nèi)蘊乃其根本所在，正如王節(jié)齋言：“大抵咳嗽見血，多是肺受熱邪”。治病求本不僅是中醫(yī)治療原則，更是中醫(yī)治療疾病一大特色，因此在止血之時應溯果求因，謹守病機，緊抓痰熱久蘊為其主因，止溢血與清痰熱并重，方能徹底解決問題。朱師言肺乃嬌臟，痰熱久蘊則灼傷肺絡，絡傷則血不循經(jīng)外溢而出，加之血得熱則妄行，故血由咳咯而出則為必然，胸痛、咳喘氣急、舌紅苔黃皆為痰熱內(nèi)蘊之兼證。因此治療時當以清化太陰之痰熱，使痰熱得清，肺絡免灼，迫血之源亦隨之而消，則出血得減，咯血得愈，而若只知止血，不知清化痰熱，此絕非治本之道也。故臨證遣方常以千金葦莖湯加減，用藥多選用能入肺經(jīng)且具有清化太陰之痰熱者，如蘆根、冬瓜仁、薏苡仁、瓜蔞子、魚腥草、敗醬草、葶藶子等。蘆根性甘寒，善清肺熱，《本經(jīng)逢源》謂：“專利于竅，善治咳吐膿血臭痰”，乃治療支擴咳吐膿痰之佳品。冬瓜仁性甘寒，善清肺中之痰熱而吐其敗濁。薏苡仁甘淡微寒，能清肺中之熱，下肺中之濕。三藥相伍，共奏清化痰熱，吐其敗濁之功，誠取其高者因而越之之意。葶藶子辛苦寒，其善清瀉肺熱，而又無傷肺金之弊。魚腥草、敗醬草與葶藶子相伍能增其清熱化痰而又無傷肺金之弊。瓜蔞子性甘寒入肺，既能清化太陰之痰熱，又可開郁結氣閉。

2 涼血與降沖氣并舉

支擴咯血亦量多，盈口而出者，多與氣逆于臟，血隨氣亂而錯經(jīng)妄行有關。朱師言支擴咯血者痰熱內(nèi)蘊乃其根本，肺主治節(jié)，調(diào)理全身氣機及血液運行，痰熱久蘊則肺失制節(jié)，氣血無以制節(jié)，氣為血之帥，氣不安，則血亦難安矣，故血隨氣出；又考慮火熱日久無不動氣擾血之患，故支擴咯血量多者還多與沖氣相干所致有關，沖為血海，沖脈為奇經(jīng)八脈之一，隸屬于陽明，“起于氣街……挾臍上行，至胸中而散”，是故若火熱久燔，則沖氣不寧，輒挾胃氣而上，散于胸中，受損之肺絡首當其沖，況氣盛則化火，火又隨氣而升，正如王節(jié)齋言：“氣得熱而變?yōu)榛?，火盛而陰血不寧”，故氣火亢盛，挾勢而來，此時咳血往往來勢兇猛，正如《難經(jīng)》所言：“沖逆為病，逆里氣急”。朱師認為沖胃之氣，下行為順，加之肺為華蓋，位居人體上焦，上病者取其下，故在治療支擴咯血量多者應順其病位，逆其病勢，酌情適量配伍涼血清肅之品，使沖逆之氣得以下行，俾沖氣寧謐，肺無干擾，氣安血亦安，外溢之血得以漸愈，從而達到不止血而血止之目的。涼血之品諸如地榆、側柏葉、小薊、白茅根皆可用之。地榆、側柏葉二藥涼血又可收斂止血增強止血之功，小薊、白茅根涼血兼可清熱利尿，引上部火熱從小便而出，上四藥用之皆能一藥而得其二用；至于清肅之品，考慮支擴咯血患者多素有痰熱蘊肺，故清肅之藥應避免酸澀收斂之品，宜選用旋覆花、代赭石、紫蘇子、枇杷葉等降氣而不斂邪之品。旋覆花、枇杷葉消痰下氣功著，尤善清瀉肺胃，療支擴咯血時集降沖胃與肅肺化痰于一身。代赭石降沖胃之力最著，降胃之余又兼具涼血止血之功，一藥而二得其用。沖脈起于氣街，氣根于腎，支擴患者本身便有痰熱久蘊而致陰氣以傷，今又失血，實乃雪上加霜，臨證亦可加用生龍骨、生牡蠣取其重鎮(zhèn)降逆，又可止血斂陰潛陽，對支擴咯血之陰傷而不斂陽者尤為適宜。

3 止血與逐瘀血共施

朱師認為，凡支擴咯血者血止后，其體內(nèi)尚有已出之血不能復還其道者變?yōu)楸宰杳}絡之瘀血，正所謂凡離經(jīng)之血即為瘀血，加之大多患者多系病情反復，病程漫長，久病必瘀為必不可免，故施投止血之劑毋忘兼用逐瘀之品于一方，否則新血雖止，然瘀患又起，絡阻血溢，咯血再萌，勢所必然，此亦乃支擴咯血難以向愈之一因也。止血與逐瘀功效殊異，作用相反，但許多藥物卻集雙相效應于一身，如三七、茜草、藕節(jié)炭、血余炭等。三七、茜草均乃止血化瘀之品，其止血化瘀之功被醫(yī)家所推崇，于出血疾病而言止而能消，不留瘀患，更為其獨擅，血余炭、藕節(jié)炭二藥炮制為炭后，收斂止血力強，且兼能化瘀，上述4味一藥而止消兩能，根據(jù)咯血之輕重，酌情配伍用之既可使組方簡練，又能避免藥物相互拮抗。

4 養(yǎng)陰復舊以調(diào)其本

朱師認為，凡支擴咯血者痰熱久蘊，肺陰不無虧損者。朱師認為對支擴咯血患者而言，其養(yǎng)陰可分為兩個階段，根據(jù)其有無咯血來加以分辨。對于有咯血者而言，患者多系痰熱久蘊，肺陰虧損無以濡肺，加之陰虛無以制陽，虛火上炎熏灼肺絡，肺絡傷損之癥與日俱增，咳血豈有寧謐之時，是故當以清養(yǎng)肺陰。而痰又為陰邪，故用藥應避免滋膩過甚之品，藥如南沙參、麥冬、桑葉等既可清肺熱，助清熱化痰，又滋而不膩，濡潤肺絡而不助長痰邪?？┭阎拐?，朱師認為止血后，并不意味著病已痊愈，只不過標癥已解，但其病灶及傷損之脈絡尚需進一步調(diào)理鞏固。正如《內(nèi)經(jīng)》言：“邪之所湊，其氣必虛。”支擴咯血者病延日久，未有不虛怯者，加之止血過程中又多以攻治法為主，多投以清化痰熱、止血逐瘀之苦寒之品，易于損傷正氣，故血止后應對其虛損之形體加以調(diào)治。支擴咯血病位在肺，日久肺之氣陰未有不虛耗者，肺虛則津液枯竭，故血止尤先要補肺，肺得津潤，氣澤因之得以下降，諸竅通調(diào)，五臟受益。方予生脈散為主。脾主統(tǒng)血，為后天之本，五臟皆受氣于脾，凡補益，無不以脾為主，加之脾為肺之母，故在補益肺金同時，應注重培土生金，如茯苓、白術、黃芪、懷山藥等皆可配伍應用。若助消化導積滯，可加炒二芽、雞內(nèi)金等。腎為水臟，上濟君火，則水火既濟，上交肺金，則水天一氣，況腎乃先天之本，久病無不及于先天，凡治虛者不可以不早，加之腎乃肺之子，久病必及其子，故在補益肺金同時，應兼補腎水，以達金水相生，如熟地、龜板膠、石斛、阿膠等皆可加入。上三臟應辨主次，視病情之需合理選藥，進而三臟同治，以調(diào)其本。

順其陰陽，調(diào)整體質

《經(jīng)》言：“上醫(yī)治未病”，朱師對此頗感認同，每每談及無不感嘆上古圣人之智慧，朱師認為凡疾病的發(fā)生及演變均與人體陰陽失衡，導致體質偏頗，觸遇外邪故而發(fā)病，正如《經(jīng)》言：“陰平陽秘，精神乃治”，因此對于以支擴之類反復發(fā)作，無法治愈之疾患，調(diào)整陰陽，改善體質，以達陰平陽秘，杜絕疾病的加重與進展尤為重要。因此對于支擴穩(wěn)定的患者吾師常順其陰陽，在夏季配合三伏貼、冬季進補膏方來緩調(diào)患者體質，正如《經(jīng)》言：“圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根”，以此配合常能在臨證中起到意想不到的效果。

驗案舉隅

許某，女，65歲，2023年5月15日初診。主訴：反復咳嗽咳痰7年余，加重伴咯血1周?，F(xiàn)病史：患者訴反復咳嗽伴有咳痰7年余，1周前受涼后上述癥狀加重，以黃痰為主，出現(xiàn)咯血，有2次血量較多，約10mL余，后咳痰血至今，偶有胸痛，自覺有胃氣上逆之感，飲食可，睡眠一般，小便黃，偶有便秘，舌暗紅，苔黃，略黏，脈滑數(shù)。3d前于當?shù)蒯t(yī)院就診，予云南白藥及抗生素口服，癥狀改善一般。輔檢：查CT示：右下肺支擴，伴少許感染。四診合參，中醫(yī)診斷：咳嗽（痰熱蘊肺挾陰虛）；西醫(yī)診斷：支氣管擴張癥（伴有咯血）。治法：清化痰熱，止血寧絡。藥用：蘆根、魚腥草、敗醬草各15g，薏苡仁30g，仙鶴草、茜草各30g，棕櫚炭、藕節(jié)炭各15g，瓜蔞子、枇杷葉、桔梗各10g，南沙參15g，麥冬10g，茯神30g，炙甘草3g。7劑，內(nèi)服：每日1劑，水煎服，早晚各1次。

5月22 日二診?；颊咴V基本不咯血，仍有黃白痰較多，二便調(diào)，睡眠較前改善，予上方去仙鶴草、棕櫚炭、茯神，加桃仁、茯苓、白術各10g。9劑，用法同前。

5月31 日三診?；颊咴V黃痰已無，痰色轉清，痰量亦明顯減少，近期仍無咯血，飲食、睡眠可，予上方去茜草、藕節(jié)炭、桃仁、桔梗，加太子參10g、黃芪15g。14劑，用法同前。

6月14 日四診?；颊邿o明顯不適，繼予上方14劑，并配合三伏貼治療調(diào)整體質，并囑患者若無病情變化，可到冬季再來以膏方進補，加強體質。

按：患者系支擴日久，素有痰熱蘊肺，痹阻肺金，耗傷肺陰，灼傷肺絡，易于出血，又遇外邪誘發(fā)，致使病情加重，故見咳黃痰加重及咯血，小便黃，偶有便秘，舌暗紅，苔黃，略黏，脈滑數(shù)皆為痰熱內(nèi)蘊而致。故患者初診予千金葦莖湯加減，方中用仙鶴草、茜草二藥均乃收斂止血之品，能迅速遏止溢血，以治其標；蘆根、魚腥草、敗醬草、薏苡仁清化太陰痰熱，吐其敗濁，清瀉之中又無傷氣耗陰之弊；配以棕櫚炭、藕節(jié)炭二藥乃止血化瘀之品，用之既能增強止血之功，又可達止血不留瘀之患；枇杷葉善清瀉肺胃，一則清化痰熱，二則下上逆之氣；南沙參、麥冬二者取其“甘寒救其津液”之意，清熱兼以養(yǎng)陰，養(yǎng)陰又無滋膩之患；茯神養(yǎng)心安神以改善患者睡眠，又可健脾益氣以培土生金；桔梗、炙甘草二藥可載藥達肺，又能緩急止痛、促痰濁外排。二診患者咳血及睡眠明顯改善，遂去仙鶴草、棕櫚炭、茯神，因用藥后使痰熱得清，伏痰得出，故痰色減，咳痰多，考慮脾為生痰之源，遂加茯苓、白術既能益氣健脾以制其生痰之源，又可培土生金，考慮患者久病必瘀，且目前出血已止，遂加用桃仁以滌蕩其久病之瘀患。三診患者仍未出現(xiàn)咯血，且痰色轉清，痰量亦明顯減少，遂茜草、藕節(jié)炭、桃仁、桔梗，加用太子參、黃芪與它藥共奏益氣養(yǎng)陰，扶正固本。四診患者患者未見明顯不適，遂于上方繼續(xù)鞏固治療，并配合三伏貼治療調(diào)整體質。

體 會

臨床中能夠導致咯血的疾病有很多，就支擴而言，目前支擴咯血的患者在臨床已不少見，西醫(yī)目前對其治療多采用抗感染加止血處理，雖然起始階段療效尚可，但往往病情易遷延反復，隨著人們生活水平的提高，對生活質量的要求也隨之升高，目前西醫(yī)已有的治療效果已經(jīng)無法滿足臨床及患者所需，并且抗生素的濫用為支擴患者帶來的細菌耐藥及細菌定植為患者帶來更加嚴重的后果[7]，中醫(yī)之整體觀念，辨證論治乃古之圣人所留下的瑰寶，朱師循古用今，臨證時堅持中醫(yī)辨證論治的思維，以痰熱內(nèi)蘊為支擴咯血之本，同時從整體觀念的角度，兼顧痰熱久蘊動氣擾血、久病必瘀及久病必虛來輔以降沖氣，逐瘀血，養(yǎng)肺陰加以治療，在臨床中取得顯著療效，大大減輕了患者之痛苦，并為患者的生存質量帶來一定的保障。