張衛(wèi)，賈國力

（周口市中心醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 周口 466000）

急性心力衰竭（HF）是臨床主要致死性心血管疾病，患者主要表現(xiàn)為肺/體循環(huán)淤血及組織器官灌注顯著降低；其包括新發(fā)HF 和慢性心力衰竭（CHF）急性加重兩類，而新發(fā)HF 約占急性HF患者總數(shù)20% 左右［1-2］。有學(xué)者報(bào)道認(rèn)為，新發(fā)HF 與CHF 急性加重臨床預(yù)后存在差異，隨訪死亡率急性HF 患者往往更低，盡管新發(fā)HF 患者年齡更小且合并癥更少，但上述臨床特征并未影響臨床預(yù)后的重要原因［3-4］。另有研究提示，新發(fā)HF 和CHF 急性加重患者NT-proBNP 水平存在差異，認(rèn)為心肌損傷程度可能是影響兩類患者臨床預(yù)后的關(guān)鍵［5］。但有關(guān)新發(fā)HF 與CHF 急性加重患者臨床預(yù)后特別是與哪些因素有關(guān)尚無明確定論。基于以上證據(jù)，本次研究回顧性納入急性HF患者共138 例，采用單因素和多因素法評(píng)估新發(fā)HF 與CHF 急性加重患者臨床預(yù)后獨(dú)立影響因素，探討新發(fā)HF 與CHF 急性加重患者臨床預(yù)后差異并分析臨床預(yù)后影響因素，旨在為臨床診治工作提供更多借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020 年1 月至2022 年1 月于周口市中心醫(yī)院診治急性HF 患者共138 例。患者包括新發(fā)HF 患者55 例和CHF 急性加重患者83 例，分別設(shè)為新發(fā)組和急性加重組；新發(fā)HF 判定標(biāo)準(zhǔn)為既往無HF 病史，CHF 急性加重判定標(biāo)準(zhǔn)為既往住院或門診病歷報(bào)告HF 病史。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國心力衰竭診斷和治療指南2018 版診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②年齡18～80 歲；③NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心肌梗死；②合并嚴(yán)重先天性心臟??；③合并嚴(yán)重心律失常；④合并嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾?。虎菖R床資料欠完整；⑥不配合治療或隨訪。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 登錄醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者年齡、性別、身高、體重、吸煙飲酒情況、原發(fā)疾病情況、美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)、心率、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、用藥情況及隨訪資料等。

1.2.2 評(píng)估指標(biāo) 體重指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均由本院檢驗(yàn)科完成檢測(cè)，檢測(cè)儀器采用東芝HD5300 型全自動(dòng)生化分析儀，包括血清鈉、血BNP、入院時(shí)及出院時(shí)NTproBNP 水平。NT-proBNP 下降水平=（入院時(shí)NTproBNP 水平-出院時(shí)NT-proBNP）/入院時(shí)NTproBNP 水平。

1.3 隨訪情況

采用電話或回院復(fù)查方式進(jìn)行隨訪，隨訪截止時(shí)間為2023 年6 月，記錄出院12 個(gè)月內(nèi)記錄終點(diǎn)事件發(fā)生情況，包括復(fù)合終點(diǎn)事件（HF 再次住院和全因死亡）、全因死亡、無事件發(fā)生情況及累積生存情況；其中無事件發(fā)生指出院至隨訪截止時(shí)間內(nèi)無HF 再次住院或全因死亡事件發(fā)生［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件處理數(shù)據(jù)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Cox 回歸模型評(píng)價(jià)新發(fā)HF 與CHF 急性加重患者臨床預(yù)后影響因素；描繪受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)效能；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

新發(fā)組體重指數(shù)、收縮壓水平、舒張壓水平、合并吸煙比例、血清鈉水平及住院期間NT-proBNP下降水平均顯著高于急性加重組（P＜0.05）；兩組其他臨床特征資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組終點(diǎn)事件發(fā)生情況比較

急性加重組隨訪12 個(gè)月復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率和全因死亡率均顯著高于新發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；急性加重組隨訪12 個(gè)月無事件生存率均顯著低于新發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組隨訪12 個(gè)月累積生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；見表2。

表2 兩組終點(diǎn)事件發(fā)生情況比較 ［n(%)］

2.3 新發(fā)HF 與CHF 急性加重患者臨床預(yù)后影響因素多因素Cox 回歸模型分析

多因素Cox 回歸模型分析結(jié)果顯示，血BNP水平和出院時(shí)NT-proBNP 水平是新發(fā)HF 患者隨訪復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生獨(dú)立影響因素（P＜0.05）；年齡和出院時(shí)NT-proBNP 水平是CHF 急性加重患者隨訪復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生獨(dú)立影響因素（P＜0.05）；見表3。

表3 新發(fā)HF 與CHF 急性加重患者臨床預(yù)后影響因素多因素Cox 回歸模型分析

3 討論

本研究結(jié)果中，新發(fā)組體重指數(shù)、收縮壓水平、舒張壓水平、合并吸煙比例、血清鈉水平及住院期間NT-proBNP 下降水平均顯著高于急性加重組。急性加重組隨訪12 個(gè)月復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率和全因死亡率均顯著高于新發(fā)組，而無事件生存率均顯著低于新發(fā)組；進(jìn)一步多因素Cox 回歸模型分析結(jié)果顯示，血BNP 水平和出院時(shí)NTproBNP 水平是新發(fā)HF 患者隨訪復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生獨(dú)立影響因素；而年齡和出院時(shí)NT-proBNP 水平是CHF 急性加重患者隨訪復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生獨(dú)立影響因素，提示新發(fā)HF 與CHF 急性加重患者臨床預(yù)后差異顯著，且包括年齡、血BNP 水平及出院時(shí)NT-proBNP 水平在內(nèi)指標(biāo)可獨(dú)立影響患者臨床預(yù)后。

有學(xué)者報(bào)道，新發(fā)HF 患者3 年全因死亡率明顯低于CHF 急性加重患者［8-9］，而本研究結(jié)果亦支持以上觀點(diǎn)。新發(fā)HF 患者存在暫時(shí)性心肌損傷可能，通過及時(shí)有效治療后相當(dāng)部分患者心功能可以獲得恢復(fù)；但CHF 急性加重患者心肌處于持續(xù)隱匿性充血狀態(tài)，每次急性失代償發(fā)生均可造成心肌功能不可逆下降，從而對(duì)臨床預(yù)后產(chǎn)生不利影響［10-11］。已有研究顯示，新發(fā)HF 與未因急性失代償事件住院患者相比，整體死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3～4倍；同時(shí)新發(fā)HF 患者住院期間NT-proBNP 下降最為明顯，這一時(shí)期可被認(rèn)為是心功能恢復(fù)及CHF 防治的關(guān)鍵階段［12-13］。故對(duì)于新發(fā)HF 患者應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)發(fā)病早期規(guī)范治療。相關(guān)研究證實(shí)，超過30%新發(fā)HF 患者病情惡化前治療藥物劑量不足目標(biāo)劑量一半，而接近90%患者未接受包括ACEI/ARB、β 受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑在內(nèi)的三聯(lián)藥物方案［14］；此外再次住院后心衰治療規(guī)范率仍偏低；而不規(guī)范治療或規(guī)范治療延遲與HF 患者病情惡化關(guān)系密切，可造成每年死亡率增加10%以上［15］。

NT-proBNP 已被證實(shí)可用于多種病因HF 病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估，而其治療期間下降水平可反映急性HF 患者心肌損傷可逆程度［16］。本研究結(jié)果中新發(fā)HF 患者住院期間NT-proBNP 下降水平較CHF 急性加重患者顯著升高，提示新發(fā)HF患者心肌功能損傷可逆。另有研究證實(shí)，新發(fā)HF患者住院期間和出院后病情穩(wěn)定期NT-proBNP 下降水平均較CHF 急性加重患者更高；同時(shí)NTproBNP 水平還能夠用于急性HF 患者減輕充血治療反應(yīng)性有關(guān)［17］。此外有研究證實(shí)，新發(fā)HF 患者相較于CHF 急性加重患者對(duì)于藥物治療耐受性更佳，提示患者心肌組織細(xì)胞功能恢復(fù)情況更佳及治療反應(yīng)更高可能是新發(fā)HF 患者整體預(yù)后更佳關(guān)鍵原因［18］。但需要注意本研究匯總新發(fā)HF 與CHF 急性加重患者累積死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究結(jié)果不相符［19］，筆者認(rèn)為這可能與樣本量較小及單中心報(bào)道有關(guān)。本研究證實(shí)新發(fā)HF 和CHF 急性加重患者隨訪12 個(gè)月復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均與出院時(shí)NT-proBNP 水平獨(dú)立相關(guān)。目前研究顯示，NT-proBNP 水平隨心室容積及室壁張力增加而持續(xù)升高，可反映心臟充血嚴(yán)重程度；而NT-proBNP 水平下降超過1 000 pg/mL 患者隨訪心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低超過60%［20］。此外本研究還證實(shí)血BNP 水平與新發(fā)HF 患者隨訪復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生獨(dú)立相關(guān)，而年齡則是CHF急性加重患者隨訪復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生獨(dú)立影響因素，與以往報(bào)道結(jié)果基本相符［21］，故對(duì)于新發(fā)HF患者臨床治療還應(yīng)關(guān)注腎功能損傷。筆者認(rèn)為臨床醫(yī)師在實(shí)際工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)注新發(fā)HF 及CHF 急性加重用藥方案及預(yù)后差異，實(shí)現(xiàn)更為精準(zhǔn)的分類診治，通過監(jiān)測(cè)NT-proBNP 動(dòng)態(tài)變化特別是出院時(shí)水平，及時(shí)調(diào)整治療方案，最大限度延遲慢性心衰發(fā)生及改善臨床預(yù)后。

本研究納入樣本量相對(duì)有限，隨訪時(shí)間僅為12 個(gè)月，且屬于單中心回顧性報(bào)道，所得結(jié)論無法避免選擇偏倚，后續(xù)仍需更大規(guī)模前瞻性研究確證。

綜上所述，與新發(fā)HF 相比，CHF 急性加重患者臨床預(yù)后更差；而在預(yù)后影響因素方面兩類患者均與出院時(shí)NT-proBNP 水平獨(dú)立相關(guān)。