李 謙，劉 暢，陳小晶，鐘 琳

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸三病房，黑龍江 哈爾濱 150000

癰是一種比較常見的皮膚科疾病，多表現(xiàn)為皮膚彌漫性浸潤(rùn)性紫紅斑，觸痛明顯，表面緊張發(fā)亮，迅速結(jié)塊，而后成膿潰破伴有血性分泌物，甚至組織壞死，嚴(yán)重者會(huì)繼發(fā)敗血癥或毒血癥導(dǎo)致死亡。癰的形成主要是由于自身的免疫力及抵抗力低下，皮膚清潔衛(wèi)生不良或損傷后感染葡萄球菌，導(dǎo)致皮脂腺和毛囊發(fā)生感染的表現(xiàn)。膿腫是急性感染過程中組織、器官或體腔內(nèi)因病變組織壞死、液化而出現(xiàn)的局限性膿液積聚，四周有一完整的膿壁［1］。臀部膿腫的發(fā)生大多與臀部肌肉注射并發(fā)感染有關(guān)，其他原因見于皮脂腺囊腫感染或異物存留所致感染等［2］。本研究分析1 例老年肺炎胸腔積液患者，骶尾部大面積壓瘡，右側(cè)臀部有兩處相連癰形成臀部膿腫（經(jīng)會(huì)診后診斷），未經(jīng)負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD）治療，遵醫(yī)囑經(jīng)一系列抗感染、清創(chuàng)、壓瘡（創(chuàng)面）護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持等治療后，患者一般情況得到了改善，骶尾部壓瘡及臀部膿腫處基本愈合并且順利出院，現(xiàn)對(duì)該病例護(hù)理過程進(jìn)行總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者：男，65 歲，主述因間斷性發(fā)熱18 天，于2022年5月31日急診收入哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸三病房。現(xiàn)病史：患者18 天前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性發(fā)熱，發(fā)熱時(shí)體溫最高38.5 ℃，未服用過退熱藥，發(fā)熱時(shí)有寒顫，伴咳嗽、咳痰，痰多且黏稠，不易咳出，呼吸困難，食欲差，二便正常，睡眠欠佳，體重未見明顯變化。既往病史：帕金森病1 年半，腦出血20 余年。臨床診斷：肺炎，胸腔積液，臀部膿腫，肺診斷性影像異常（肺結(jié)節(jié)），腦梗死、腦萎縮、低蛋白血癥。?？撇轶w：神志清楚，言語笨拙，被動(dòng)體位，查體不合作，胸部叩診清音，雙肺聽診呼吸音增強(qiáng)，可聞及濕啰音，雙上肢肌力Ⅴ級(jí)，雙下肢肌力Ⅴ級(jí)，無頸項(xiàng)強(qiáng)直及腦膜刺激征。患者院外帶來一處壓瘡及兩處相連癰形成的臀部膿腫（經(jīng)會(huì)診后診斷）：骶尾部有一處10 cm×10 cmⅡ期壓瘡，經(jīng)多次褥瘡護(hù)理及小換藥后出院時(shí)基本愈合；右側(cè)臀部皮下有兩處隆起，隆起處皮膚顏色發(fā)紅且部分變黑，有觸痛，皮溫高，部分皮膚已破損，有較多黃白顏色混合的膿栓伴血性液體流出且伴有惡臭味，觸診有波動(dòng)感，患者自覺有搏動(dòng)性疼痛，經(jīng)過多次相關(guān)檢查及多科室會(huì)診后確診此處為臀部膿腫并建議行VSD 治療，家屬拒絕行VSD 手術(shù)選擇保守治療，經(jīng)過科室造口師多次清創(chuàng)后，壞死及膿性組織已完全剔除，創(chuàng)面長(zhǎng)出新的肉芽組織，直至出院時(shí)創(chuàng)面已逐漸變小?；颊哂?022年6月18日病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理方法

2.1 創(chuàng)口護(hù)理

（1）壓瘡護(hù)理?；颊呷朐簳r(shí)骶尾部有一處10 cm×10 cmⅡ期壓瘡，部分真皮缺失，不規(guī)則開放性潰瘍，伴有粉紅色的傷口床，創(chuàng)面有滲液，肉眼可見創(chuàng)面上有少量新鮮肉芽，周圍紅腫，外側(cè)皮膚顏色呈紫黑色。科室造口師每日遵醫(yī)囑為患者壓瘡處進(jìn)行換藥，換藥方法為用生理氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面，使用手術(shù)刀片刮除潰瘍處，再次使用生理氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面后，使用棉簽蘸取安爾碘消毒，將止血愈創(chuàng)紗溶解后敷于創(chuàng)面，外用拜爾坦泡沫敷料保護(hù)，拜爾坦泡沫敷料不但可以在患者平臥時(shí)進(jìn)行壓力緩沖，還能夠吸附壓瘡處滲出的組織液和創(chuàng)面少量滲血，由于患者壓瘡部位靠近肛門，為了防止創(chuàng)面被大便侵漬，使用1/2 康惠爾水膠體敷料截流保持皮膚干燥。經(jīng)過2 周的壓瘡護(hù)理，同時(shí)對(duì)患者及家屬進(jìn)行有效的健康宣教，指導(dǎo)家屬為患者制定翻身計(jì)劃，并按時(shí)翻身，保持皮膚清潔干燥，患者出院時(shí)骶尾部壓瘡已基本愈合。（2）臀部膿腫護(hù)理?；颊呷朐簳r(shí)右側(cè)臀部左上位置可見5 cm×5 cm 隆起皮膚呈紫紅色，部分皮膚已破損，有少部分結(jié)痂，破潰部位有較多黃白顏色混合的膿栓伴血性液體流出且伴有惡臭味，內(nèi)部具體情況不詳；右側(cè)臀部左下位置靠近肛門處可見3 cm×3 cm 皮膚呈紫黑色，無隆起，兩處皮膚皮溫升高，皮下可觸及波動(dòng)感，探查后發(fā)現(xiàn)兩處相連，極有可能已經(jīng)形成竇道，患者自覺有搏動(dòng)性疼痛。詢問家屬后得知，患者既往有腦梗及帕金森病史，肢體活動(dòng)受限，入院前20多天有過1次連續(xù)10多個(gè)小時(shí)的旅程，期間曾多次倒車，由于患者肢體活動(dòng)受限，期間一直處于端坐位，臀部長(zhǎng)時(shí)間受壓，影響局部血液循環(huán)，天氣炎熱且途中交通工具封閉通風(fēng)差，患者皮膚一直處于汗?jié)n侵蝕狀態(tài)，到達(dá)目的地后發(fā)現(xiàn)皮下出現(xiàn)一處紅色硬結(jié)且觸碰疼痛，翌日家屬發(fā)現(xiàn)硬結(jié)處表面皮膚變軟，皮下硬結(jié)面積增大，觸摸皮下波動(dòng)感增強(qiáng)，疼痛加劇。家屬咨詢當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院，得知患處為“癰”，遂為患者使用“拔毒膏”治療，使用過程中，紅色硬結(jié)面積日漸增大，痛感明顯，硬結(jié)處附近新增一處紅色硬結(jié)，同時(shí)患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫高達(dá)39.6 ℃。因新冠疫情防控要求，于當(dāng)?shù)匕l(fā)熱門診排查后居家隔離7 天，在隔離期間，家屬持續(xù)自行為患者使用“拔毒膏”進(jìn)行治療，最先發(fā)現(xiàn)的臀部硬結(jié)處皮膚出現(xiàn)破潰，并有膿液流出，伴有臭味?；颊叱掷m(xù)高熱不退，遂家屬打120 急救電話將患者送來我院急診科，發(fā)熱門診排查后以“肺炎伴胸腔積液”收入我院呼吸科繼續(xù)接受治療。入院查體發(fā)現(xiàn)臀部情況后，指導(dǎo)家屬停止使用“拔毒膏”，并告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予臨時(shí)壓瘡創(chuàng)面護(hù)理及小換藥一次，入院相關(guān)血液檢測(cè)結(jié)果顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為16.1× 109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)為13.6× 109/L，中性粒細(xì)胞百分比為84.9%，c反應(yīng)蛋白為127 mg/L，降鈣素原檢測(cè)為0.37 ng/mL，給予體溫上升時(shí)采集血培養(yǎng)，抗感染治療，患者體溫仍然持續(xù)不降，醫(yī)生根據(jù)患者病情需要請(qǐng)普外科會(huì)診，會(huì)診后建議行肛周彩色多普勒檢查，排除肛瘺后經(jīng)肛門彩超引導(dǎo)下膿腫穿刺引流治療。患者入院次日，夜間查房時(shí)發(fā)現(xiàn)家屬不聽勸阻仍私下繼續(xù)給予患者使用“拔毒膏”，給予制止后家屬將藥膏撕下，結(jié)痂處再次破潰，流出大量伴有惡臭味膿液，已顯出筋膜層，形成較深竇道，內(nèi)有大量膿血塊及壞死組織，給予患者破潰處小換藥。翌日在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下未見膿腔遂未進(jìn)行膿腫處引流，再次請(qǐng)普外科會(huì)診，建議清創(chuàng)，必要時(shí)請(qǐng)骨外科行VSD 治療。VSD 是指用內(nèi)含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料，來覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜對(duì)之進(jìn)行封閉，使其成為一個(gè)密閉空間，最后把引流管接通負(fù)壓源，通過可控制的負(fù)壓來促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一種全新的治療方法，目前，越來越多被應(yīng)用到多種創(chuàng)面修復(fù)［3］，其優(yōu)勢(shì)是可減輕創(chuàng)面的慢性水腫，增加創(chuàng)面局部組織的血液供應(yīng)及新陳代謝，加速創(chuàng)面新鮮肉芽組織及新生血管的形成［4］，還能縮短患者住院時(shí)間，減輕頻繁換藥帶來的痛苦。骨外科醫(yī)生前來病房會(huì)診，向家屬講解了VSD手術(shù)方法及風(fēng)險(xiǎn)，家屬向骨外科醫(yī)生咨詢了VSD費(fèi)用，覺得手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大并且費(fèi)用昂貴，拒絕進(jìn)行VSD負(fù)壓引流。但患者臀部情況不容樂觀，持續(xù)發(fā)熱，體溫最高時(shí)達(dá)39.8 ℃，遵醫(yī)囑給予再次急查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為5.5 ×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)為3.2× 109/L，中性粒細(xì)胞百分比為57.5%，科室護(hù)士長(zhǎng)查看患者凝血象無異常，葡萄糖5.6 mmol/L，無糖尿病史，超聲顯示膿腫處未與肛門相通，在征得患者及家屬同意后，帶領(lǐng)科室造口師給予患者臀部膿腫處徹底清創(chuàng)。清創(chuàng)方法如下：在無菌環(huán)境中用手術(shù)刀片清除臀部膿腫處皮膚直至徹底剔除壞死腐肉，暴露出新鮮肉芽組織，使用生理氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)口，再使用安爾碘沖洗進(jìn)行消毒，最后使用無菌紗布?jí)浩戎寡?、引流、吸收滲出液及滲血，外用拜爾坦泡沫敷料覆蓋保護(hù)。經(jīng)過上述清創(chuàng)過程處置，次日患者體溫恢復(fù)正常，未再出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。此后每日對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行換藥，因患者離子化驗(yàn)結(jié)果顯示白蛋白為33.6 g/L，遵醫(yī)囑每日給予患者人血白蛋白10 g 靜點(diǎn)，考慮患者有低蛋白血癥的情況，而20%人血白蛋白可以維持體內(nèi)的膠體滲透壓，對(duì)創(chuàng)面愈合有促進(jìn)作用，經(jīng)與醫(yī)生溝通后，每日在患者靜點(diǎn)的20%人血白蛋白中，用注射器抽取5 mL，用無菌棉簽涂抹于清創(chuàng)后的創(chuàng)面，直至患者白蛋白正常［5］，同時(shí)每日換藥后給予創(chuàng)面進(jìn)行吹氧療法，即使用純氧或高壓氧作用在創(chuàng)面環(huán)境，臨床上常采用薄膜或者專用設(shè)備罩住創(chuàng)面，然后向內(nèi)部輸送氧氣，這樣有利于加快傷口的愈合速度，可使壞死的脂肪和蛋白組織液化，同時(shí)抑制創(chuàng)面內(nèi)厭氧菌的活性，使創(chuàng)面保持較理想的環(huán)境，又可增強(qiáng)創(chuàng)面組織的氧氣供應(yīng)，改善局部組織代謝，使創(chuàng)面內(nèi)的肉芽組織恢復(fù)生機(jī)，加快肉芽的生長(zhǎng)速度。每次30 min 吹氧療法完畢后，評(píng)估并測(cè)量創(chuàng)面的面積，進(jìn)行記錄，最后將止血愈創(chuàng)紗溶解后敷于創(chuàng)面，外用拜爾坦泡沫敷料保護(hù)［6］。住院期間患者臀部?jī)商幭噙B膿腫清創(chuàng)后創(chuàng)面逐漸好轉(zhuǎn)，長(zhǎng)出新的肉芽組織，至出院時(shí)創(chuàng)面已逐漸變小，創(chuàng)口體積恢復(fù)情況，見表1、表2。

表1 患者每次換藥后測(cè)量的右側(cè)臀部左上部位創(chuàng)口體積情況 cm

表2 患者每次換藥后測(cè)量的右側(cè)臀部左下靠近肛門部位創(chuàng)口體積情況 cm

2.2 營(yíng)養(yǎng)支持

患者入院時(shí)，既往有腦梗及帕金森病史，進(jìn)食過程中會(huì)出現(xiàn)嗆咳，所以不能自主進(jìn)食，且高熱時(shí)能量消耗較大，遵醫(yī)囑給予鼻飼置管，指導(dǎo)家屬給予患者鼻飼清淡易消化的高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白流質(zhì)飲食，忌食生冷硬的食物，化驗(yàn)結(jié)果顯示，白蛋白33.6 g/L，每日遵醫(yī)囑給予患者靜點(diǎn)人血白蛋白10 g。6 月10 日鉀離子3.30 mmol/L，每日遵醫(yī)囑給予患者口服果味鉀，每次1 袋，每日3 次，指導(dǎo)家屬給予患者鼻飼百分之百的橙汁、橘汁、菠菜汁、香蕉泥等，慎食刺激性、高脂肪食物。經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熀妥o(hù)理，有效的飲食指導(dǎo)，患者在出院前白蛋白升至42.4 g/L，鉀離子為3.67 mmol/L?？紤]到患者出院后營(yíng)養(yǎng)需求及嗆咳時(shí)易再次引發(fā)肺部感染，出院前給予患者更換留置胃管，并對(duì)家屬進(jìn)行飲食指導(dǎo)。

2.3 健康宣教

（1）飲食方面。 指導(dǎo)家屬給予患者正確的鼻飼方法，合理使用榨汁機(jī)及輔食機(jī)，均衡飲食，宜多進(jìn)食新鮮富含維生素的蔬菜、水果以及易消化的食物，少進(jìn)油膩飲食，忌辛辣等刺激性食物，戒煙酒。（2）心理方面。因患者病情較重、遷延不愈、持續(xù)高熱，指導(dǎo)患者及家屬要保持心情舒暢，保持積極樂觀的心態(tài)，引導(dǎo)患者提高治療依從性，促進(jìn)疾病恢復(fù)。（3）生活作息?；颊咭⒁鈩谝萁Y(jié)合，保證充足的睡眠，同時(shí)注意鍛煉，適當(dāng)變換體位，尤其是臥床的患者，為防止壓瘡的發(fā)生應(yīng)制定有效的翻身計(jì)劃，定時(shí)翻身，穿棉質(zhì)柔軟寬松的衣物，翻身時(shí)避免脫拉拽。（4）其他。在生活習(xí)慣方面，要預(yù)防昆蟲叮咬，去除可能的過敏原，保持大便通暢，預(yù)防便秘。

2.4 出院指導(dǎo)

（1）患者出院后應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)體溫變化，注意保暖，避免著涼，避免到人員密集及空氣不流通的場(chǎng)所，以免誘發(fā)呼吸道感染。發(fā)熱患者易并發(fā)口腔感染，應(yīng)注意早晚刷牙，餐前、餐后漱口。高熱大量出汗后應(yīng)及時(shí)用溫水擦拭并更換浸濕的衣褲以保持皮膚的清潔、干燥，使患者舒適。（2）每天應(yīng)保證足夠的熱量和液體的攝入?？山o予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)和半流質(zhì)食物，保證每天2 000 mL 的液體攝入以維持水、電解質(zhì)的平衡，注意觀察患者尿量。（3）嚴(yán)格遵醫(yī)囑按計(jì)劃繼續(xù)治療，以免病情反復(fù)。（4）積極治療基礎(chǔ)疾病，避免出現(xiàn)反復(fù)嗆咳而引發(fā)墜積性肺炎。（5）對(duì)患者骶尾部壓瘡以及臀部創(chuàng)面應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)規(guī)律無菌操作進(jìn)行換藥，保持皮膚干燥，定時(shí)翻身，促進(jìn)局部血液循環(huán)，避免長(zhǎng)期受壓致使皮膚問題再次發(fā)生。（6）定期復(fù)診。出院時(shí)保留患者及家屬聯(lián)系方式，定期隨訪，并告知家屬及患者科室聯(lián)系方式，出現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行溝通與反饋。

2.5 延續(xù)護(hù)理

根據(jù)患者出院時(shí)家屬及患者提供的聯(lián)系方式，定時(shí)定期對(duì)患者家屬進(jìn)行電話隨訪。在隨訪中得知患者家屬遵醫(yī)囑給予患者規(guī)律使用化痰藥物，鼻飼飲食，按出院指導(dǎo)積極進(jìn)行配合治療，按時(shí)帶患者于當(dāng)?shù)亻T診換藥室進(jìn)行創(chuàng)口處換藥，并通過微信與護(hù)士長(zhǎng)取得聯(lián)系。通過家屬發(fā)來患者臀部照片顯示，患者出院后12天時(shí)骶尾部壓瘡已完全愈合，形成淡粉色瘢痕，右側(cè)臀部換藥時(shí)揭開敷料后可觀察到2處膿腫創(chuàng)口均已逐漸愈合。患者出院24天，右側(cè)臀部膿腫處已完全愈合，同時(shí)提醒患者胃管已到更換日期。出院1 個(gè)月后，患者可簡(jiǎn)單活動(dòng)，經(jīng)評(píng)估，患者基本情況得到了較大改善，指導(dǎo)患者按時(shí)進(jìn)行門診相關(guān)科室復(fù)診。

3 小結(jié)

綜上所述，對(duì)于本例老年肺炎胸腔積液患者臀部癰形成膿腫后未經(jīng)VSD 治療，在配合醫(yī)生抗感染治療的同時(shí)，進(jìn)行壓瘡護(hù)理、臀部膿腫的護(hù)理，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，密切觀察患者病情變化，最終患者肺部感染得到了有效控制，胸腔積液已逐漸吸收，壓瘡基本愈合，臀部膿腫也逐漸好轉(zhuǎn)，患者的病情基本穩(wěn)定。臀部癰形成膿腫屬于化膿性感染，治療及護(hù)理難度極大且周期較長(zhǎng)，此患者臀部癰形成膿腫后伴潛行竇道，家屬自行為患者臀部進(jìn)行不當(dāng)處理使患者病情持續(xù)惡化并向周圍擴(kuò)散，由于患者年齡大、既往病史多，VSD 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大并且費(fèi)用昂貴，家屬要求保守治療，這就需要大面積的清創(chuàng)和頻繁換藥，因患者胸腔積液呼吸困難癥狀較為明顯，導(dǎo)致患者清創(chuàng)時(shí)治療依從性較差，且創(chuàng)面較大，雖然會(huì)給患者帶來巨大痛苦，但局部清創(chuàng)和換藥是癰保守治療的重要環(huán)節(jié)，這給臀部癰形成膿腫后未經(jīng)VSD治療帶來極大困難，所以選擇合理有效的換藥方式和護(hù)理手段顯得極為重要。因此，對(duì)于活動(dòng)障礙且自理能力較差的患者，皮膚護(hù)理尤為重要，應(yīng)為患者制定翻身計(jì)劃，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防皮膚問題再次發(fā)生。