楊姣姣，宋潤(rùn)珞，寧亞琦

1.河南科技大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南 洛陽(yáng) 471000；2.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471000；3.漯河市第一人民醫(yī)院，河南 漯河 462000

慢性病是一組起病時(shí)間長(zhǎng)，病因復(fù)雜，病情遷延不愈的非傳染性疾病的總稱，包括糖尿病、 心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、 惡性腫瘤等［1］。WHO報(bào)告[2]顯示，到2030 年，慢性病患病率將至少增加40%，且預(yù)計(jì)有5 300萬(wàn)人死于慢性病，占總死亡人數(shù)的82%。慢性病患者數(shù)量增加，并且呈年輕化趨勢(shì)發(fā)病，逐漸成為危害人群健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題［3］。由于慢性病病程長(zhǎng)且病因復(fù)雜，患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，而傳統(tǒng)醫(yī)療模式的重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題發(fā)生的相關(guān)信息，例如評(píng)估問(wèn)題何時(shí)發(fā)生，以及導(dǎo)致復(fù)發(fā)的因素等，并不能有效解決患者的問(wèn)題。因此，利用創(chuàng)造性的方法來(lái)解決慢性病患者心理社會(huì)問(wèn)題并促進(jìn)其做出有意義的行為改變是必要的。聚焦解決模式是一種積極的心理干預(yù)模式，該模式以解決問(wèn)題為導(dǎo)向，通過(guò)充分尊重和相信個(gè)體的潛力，最大限度地開(kāi)發(fā)和利用其解決問(wèn)題的資源，及時(shí)有效地解決現(xiàn)存問(wèn)題。多項(xiàng)研究［4-6］表明，聚焦解決模式可使慢性病患者增強(qiáng)應(yīng)對(duì)疾病所需的韌性和信心?；诖?，本文對(duì)聚焦解決模式在慢性病患者護(hù)理中的具體內(nèi)容和應(yīng)用效果進(jìn)行探討。

1 聚焦解決模式

Insoo Kim Berg和Stevede Shazer在20世紀(jì)70年代后期提出以解決方案為中心的聚焦解決模式，這種模式主要應(yīng)用于青少年控制肥胖、晚期血吸蟲(chóng)病人的護(hù)理、ICU 病人的睡眠情況、精神病病人、糖尿病病人的自我管理、自閉癥兒童的干預(yù)等［7］。駱宏等［8］首次將聚焦解決模式引入護(hù)理干預(yù)中，并逐漸應(yīng)用于臨床護(hù)理領(lǐng)域。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)治療需要?jiǎng)?chuàng)造性的方法來(lái)解決心理社會(huì)問(wèn)題，并促進(jìn)慢性病患者在治療過(guò)程中做出有意義的行為改變。與傳統(tǒng)的問(wèn)題解決模式不同，聚焦解決模式干預(yù)方式提出面向未來(lái)的問(wèn)題，重點(diǎn)關(guān)注如何解決問(wèn)題和個(gè)體期望的狀態(tài)，該模式提供了實(shí)用的、有效的方法來(lái)批判性地思考、解決問(wèn)題，并且以新穎的方式重新構(gòu)建問(wèn)題［9］。在聚焦解決模式下的護(hù)理干預(yù)中，護(hù)理的關(guān)注重點(diǎn)是引導(dǎo)患者主動(dòng)思考并自主探究自身生理及心理的問(wèn)題，有針對(duì)性地解決當(dāng)前的緊迫問(wèn)題，并積極尋找解決問(wèn)題的方法［10］。研究[11]證實(shí)，該模式可以提高護(hù)理質(zhì)量，強(qiáng)化健康教育效果，增強(qiáng)患者自我管理意識(shí)與積極應(yīng)對(duì)康復(fù)治療的能力。

2 聚焦解決模式的具體步驟

聚焦解決模式由5 個(gè)步驟構(gòu)成，每個(gè)步驟都有相對(duì)應(yīng)的任務(wù)和目標(biāo)［4，12］，內(nèi)容如下：（1）描述問(wèn)題：護(hù)士查閱記錄，與患者及家屬溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系，綜合評(píng)估和討論患者的問(wèn)題。鼓勵(lì)并引導(dǎo)患者說(shuō)出自己內(nèi)心的感受和想法，了解患者曾經(jīng)的行動(dòng)和努力，使患者增強(qiáng)恢復(fù)健康和維護(hù)健康的信心。（2）目標(biāo)構(gòu)建：評(píng)估患者狀態(tài)，細(xì)化可行性目標(biāo)?？梢宰尰颊邔?duì)其現(xiàn)狀進(jìn)行打分，假設(shè)滿分是10 分，他會(huì)為自己的現(xiàn)狀打多少分，以及患者希望自己以后可以達(dá)到多少分。 詢問(wèn)患者如果現(xiàn)在的問(wèn)題有效解決，估計(jì)自身的狀況將會(huì)有何不同，激發(fā)患者參與的積極性是這個(gè)階段的重點(diǎn)內(nèi)容。 （3）探查例外：護(hù)患共同探討，發(fā)現(xiàn)未知問(wèn)題，引導(dǎo)患者從當(dāng)前或過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)中發(fā)掘出解決問(wèn)題的優(yōu)勢(shì)和資源。一旦患者確定了之前的一些解決方案和問(wèn)題的例外情況，就可以鼓勵(lì)他們采取更有效的措施，指導(dǎo)患者進(jìn)一步考慮與分析。（4）給予反饋：護(hù)士掌握干預(yù)完成情況，及時(shí)與患者溝通并進(jìn)行表?yè)P(yáng)和反饋，增強(qiáng)患者實(shí)現(xiàn)自我設(shè)定目標(biāo)的信心。對(duì)于尚未完成的目標(biāo)，可以和患者一起重新描述問(wèn)題、構(gòu)建新的目標(biāo)等。（5）評(píng)價(jià)進(jìn)步：定期根據(jù)患者活動(dòng)、飲食、心理狀態(tài)和臨床癥狀、體征變化進(jìn)行綜合評(píng)估，并進(jìn)行量化打分，鼓勵(lì)患者反思實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的進(jìn)展。

3 聚焦解決模式在慢性病患者護(hù)理中的應(yīng)用

3.1 聚焦解決模式在國(guó)外慢性病患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

聚焦解決模式在國(guó)外發(fā)展較早且成熟，其應(yīng)用領(lǐng)域較廣泛。Yildinm等［13］通過(guò)對(duì)飲食失調(diào)的患者進(jìn)行基于聚焦解決模式的團(tuán)體咨詢，幫助進(jìn)食障礙患者減輕焦慮，提高其健康生活方式、行為。Akgul等［14］采用基于聚焦解決模式的談話形式對(duì)超重和肥胖青少年進(jìn)行訪談，有效地幫助了超重和肥胖青少年發(fā)展健康的營(yíng)養(yǎng)及鍛煉方式，使其體重、BMI 降至正常。有研究［15］將聚焦解決模式應(yīng)用于后天腦損傷患者的康復(fù)護(hù)理中，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)康復(fù)方式相比，利用聚焦解決模式進(jìn)行心理干預(yù)更有益于治療。Bhaloo等［16］應(yīng)用聚焦解決模式，對(duì)血糖控制不佳的糖尿病患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化電話訪談，有效地減輕了患者對(duì)病情惡化的恐懼。Aminnasab等［17］研究表明，基于聚焦解決模式的心理干預(yù)可有效降低乳腺癌患者的抑郁情緒。

3.2 聚焦解決模式在國(guó)內(nèi)慢性病患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

心理干預(yù)對(duì)慢性病患者的壓力、抑郁和疲勞等負(fù)性心理癥狀是有效的［18-19］。翁曉華［20］將聚焦解決模式應(yīng)用于冠脈搭橋患者，旨在提高患者呼吸功能訓(xùn)練的依從性。施洋等［21］將基于聚焦解決模式的健康教育應(yīng)用于結(jié)腸癌圍術(shù)期患者，探討其對(duì)結(jié)腸癌圍術(shù)期患者的應(yīng)用價(jià)值。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）2020年護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)指出，治療糖尿病需要多方面的干預(yù)措施，包括教育、行為和心理社會(huì)因素，重點(diǎn)是要提高患者自我效能和賦權(quán)［22］。糖尿病患者的自我護(hù)理負(fù)擔(dān)是降低長(zhǎng)期治療的動(dòng)機(jī)，并導(dǎo)致絕望感，聚焦解決模式干預(yù)方式可通過(guò)調(diào)動(dòng)患者積極情緒、增強(qiáng)疾病康復(fù)希望和動(dòng)力而使患者受益。張曉莉［23］將聚焦解決模式護(hù)理干預(yù)應(yīng)用到改善糖尿病患者自我感受負(fù)擔(dān)和焦慮情緒護(hù)理中。萬(wàn)真真等［24］通過(guò)Meta 分析，根據(jù)糖尿病患者的類型制定不同的聚焦解決模式干預(yù)方案，效果顯著。

3.2.1 應(yīng)用效果 （1）提高疾病認(rèn)知。聚焦解決模式以“尊重患者個(gè)體差異、重視患者個(gè)體潛能開(kāi)發(fā)”為宗旨，發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存的健康問(wèn)題，明確患者的生理、心理需求。與傳統(tǒng)的健康教育相比，這種健康教育模式側(cè)重于患者對(duì)疾病知識(shí)的記憶，提高患者的健康認(rèn)知水平。任國(guó)珍等［25］利用聚焦解決模式對(duì)130例高脂血癥患者進(jìn)行了健康教育，患者疾病認(rèn)知度顯著提高，血脂降低，自我管理行為更加規(guī)范，這一結(jié)果與阮雋［26］的研究結(jié)果一致。劉延迪等［27］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，基于解決方案模式的護(hù)理干預(yù)能有效改善住院糖尿病患者對(duì)低血糖的恐懼感，提高其自我效能感。（2）緩解負(fù)性情緒。隨著慢性病發(fā)生率逐年上升，慢性病患者心理問(wèn)題也日益增多。已有研究［28］顯示，慢性病患者抑郁風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的4 倍。聚焦解決模式深挖患者的自身潛力與內(nèi)在優(yōu)勢(shì)，正向引導(dǎo)患者解決問(wèn)題的能力?；诰劢菇鉀Q模式的心理護(hù)理能夠幫助患者構(gòu)建克服心理問(wèn)題的方案，對(duì)患者焦慮、抑郁、悲觀及孤獨(dú)等負(fù)性心理情緒進(jìn)行積極干預(yù)，可以有效提升慢性病患者的心理情緒健康水平［29］。王菊子等［30］將聚焦解決模式應(yīng)用于肺癌術(shù)后化療患者負(fù)性情緒管理的干預(yù)之中，結(jié)果顯示，患者通過(guò)護(hù)士協(xié)助制定自身問(wèn)題的解決方案，能積極主動(dòng)配合化療，潛能得到激發(fā)，明顯改善患者緊張、焦慮等負(fù)性情緒和生活質(zhì)量，同時(shí)一定程度上提高了化療效果。（3）促進(jìn)建立健康行為。慢性病患者常存在不良行為習(xí)慣和生活方式，這也是導(dǎo)致慢性病發(fā)病率上升、影響疾病康復(fù)的重要原因［31］?；诰劢菇鉀Q模式的干預(yù)，能夠幫助患者建立可行的健康目標(biāo)并有效增強(qiáng)其積極健康行為。王美娟等［32］對(duì)冠心病合并代謝綜合征患者實(shí)施以聚焦解決模式為中心的護(hù)理干預(yù)，使患者自我管理行為和自我效能水平顯著提升。王珊珊［33］對(duì)腦梗死患者進(jìn)行聚焦解決模式護(hù)理干預(yù)，以提高其神經(jīng)功能及自護(hù)能力，效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。（4）促進(jìn)活動(dòng)功能康復(fù)。慢性病患者康復(fù)過(guò)程中多采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理模式，但該模式無(wú)法對(duì)患者治療過(guò)程中所出現(xiàn)的問(wèn)題提供相應(yīng)解決方案，且該護(hù)理模式完全由護(hù)士主導(dǎo)，未能發(fā)揮患者解決問(wèn)題的潛力。聚焦解決護(hù)理模式通過(guò)患者共同參與制定康復(fù)目標(biāo)，挖掘患者自身潛能，增強(qiáng)患者康復(fù)治療信心，提高了治療效果。張悅等［34］將聚焦解決模式應(yīng)用于腦梗死偏癱患者康復(fù)干預(yù)中，幫助患者制訂有效的個(gè)性化護(hù)理方案，患者的生存質(zhì)量顯著提升。這一結(jié)果與趙劍姝［35］的研究結(jié)果一致。曾一瓊等［36］在慢性阻塞性肺疾病（COPD）老年患者家庭康復(fù)過(guò)程中應(yīng)用聚焦解決模式進(jìn)行干預(yù)，有效降低老年居家COPD 患者的住院率、減輕了家庭負(fù)擔(dān)。

3.2.2 應(yīng)用方式 近年來(lái)，研究人員逐漸將單獨(dú)應(yīng)用聚焦解決模式轉(zhuǎn)變?yōu)槁?lián)合其他研究方法相結(jié)合的方式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，進(jìn)一步增強(qiáng)了干預(yù)效果。李芳等［37］對(duì)肝癌術(shù)后患者采用聚焦解決模式聯(lián)合共情護(hù)理干預(yù)措施，在對(duì)患者實(shí)施聚焦解決模式進(jìn)行干預(yù)時(shí)，融入共情的溝通技巧，提供人性化的服務(wù)，顯著提升了患者的主觀能動(dòng)性和心理復(fù)原力，降低了患者的負(fù)性情緒。聚焦解決模式可以與正念干預(yù)聯(lián)合，該模式充分結(jié)合了聚焦解決及正念干預(yù)特點(diǎn)。

4 小結(jié)與展望

聚焦解決護(hù)理模式通過(guò)聚焦現(xiàn)存問(wèn)題要點(diǎn)，深挖患者自身的優(yōu)勢(shì)資源，綜合利用患者內(nèi)在價(jià)值，致力于問(wèn)題的解決辦法，干預(yù)手段簡(jiǎn)單，各年齡階段的患者均容易掌握，這種理念契合了臨床患者的需求。目前聚焦解決模式在國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用發(fā)展已經(jīng)相對(duì)成熟，但在實(shí)施過(guò)程中仍需進(jìn)一步改進(jìn)：（1）聚焦解決模式屬于心理干預(yù)，但實(shí)際干預(yù)者一般多為護(hù)士，而非專業(yè)心理咨詢師，聚焦解決模式理論及技術(shù)培訓(xùn)相對(duì)較少，專業(yè)性、嚴(yán)謹(jǐn)性有待增強(qiáng)。（2）干預(yù)周期、干預(yù)頻次及隨訪時(shí)間不等，且效果評(píng)價(jià)、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)有待規(guī)范，結(jié)果準(zhǔn)確性需要進(jìn)一步驗(yàn)證。（3）將聚焦解決模式引入傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)療模式可能是一個(gè)挑戰(zhàn)，需要完成從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式到以解決問(wèn)題為重點(diǎn)的模式轉(zhuǎn)變。這對(duì)受過(guò)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式訓(xùn)練、習(xí)慣專注于問(wèn)題的有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)具有挑戰(zhàn)性。

因此，建議在未來(lái)的研究中注重對(duì)研究實(shí)施者的專業(yè)化統(tǒng)一培訓(xùn)；可擴(kuò)大研究的樣本量，對(duì)聚焦解決模式進(jìn)行更廣泛和更深層次的研究，探索最佳干預(yù)時(shí)間和周期，在研究工具的選擇上，探索能夠多方位表明干預(yù)效果的客觀指標(biāo)及工具，開(kāi)展干預(yù)后遠(yuǎn)期效果的評(píng)價(jià)。