戴 悅,蔡 霞,胡濟(jì)安

隨著人們生活水平的提高和口腔材料技術(shù)的發(fā)展,牙列缺損或缺失的患者選擇種植修復(fù)的比例不斷升高。盡管種植修復(fù)的成功率很高,在臨床上種植體周病仍常有發(fā)生。種植體周病(peri-implant disease)是指發(fā)生在種植體周軟、硬組織的炎癥性疾病。包括僅累及種植體周軟組織的可逆性種植體周黏膜炎(peri-implant mucositis)和以炎癥與進(jìn)行性支持骨吸收為特征的種植體周炎(peri-implantitis)[1-2]。種植體周黏膜炎若未及時(shí)治療可進(jìn)展為種植體周炎[3]。在種植體周病發(fā)生前有效預(yù)防和控制疾病的進(jìn)展是提高種植體生存率的關(guān)鍵措施。

由于不同患者存在的危險(xiǎn)因素各異,發(fā)生種植體周病的風(fēng)險(xiǎn)以及種植體周病的進(jìn)展速度會(huì)不同,故在種植修復(fù)前對(duì)患者進(jìn)行種植體周病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)于種植體周病的防治尤為重要。種植體周病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型通過分析患者存在的危險(xiǎn)因素,可評(píng)估患種植體周病的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),有助于識(shí)別種植體周病高風(fēng)險(xiǎn)人群[4]。本文將歸納種植體周病的相關(guān)危險(xiǎn)因素,并對(duì)種植體周病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的研究進(jìn)展作一綜述,以期為種植體周病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的臨床應(yīng)用提供參考。

1 種植體周病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的意義

種植體周病由于其病因的多因素性、病理的復(fù)雜性、臨床表現(xiàn)的多樣性使臨床醫(yī)生對(duì)疾病預(yù)測充滿挑戰(zhàn)。根據(jù)種植體周病危險(xiǎn)因素建立可實(shí)際應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型,可使各危險(xiǎn)因素對(duì)種植體周病的“貢獻(xiàn)”量化,為臨床醫(yī)生制定治療方案提供幫助,同時(shí)可以激勵(lì)患者為降低自身患病風(fēng)險(xiǎn)而主動(dòng)消除可控的危險(xiǎn)因素[4]。

總之,明確種植體周病的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估將提高種植體周病的預(yù)測準(zhǔn)確性,從而有助于醫(yī)生制定預(yù)防和治療策略。

2 種植體周病的危險(xiǎn)因素

危險(xiǎn)因素是經(jīng)過前瞻性研究驗(yàn)證的能直接增加疾病發(fā)生可能性的因素[5]。前瞻性研究對(duì)于明確一種疾病的危險(xiǎn)因素至關(guān)重要,但回顧性研究和橫斷面研究也有助于確定一種疾病的潛在危險(xiǎn)因素[6]。本文按照證據(jù)充分程度對(duì)種植體周病的危險(xiǎn)因素歸納如下。

2.1 有充分證據(jù)支持的危險(xiǎn)因素

2.1.1 菌斑控制不良 關(guān)于實(shí)驗(yàn)性種植體周黏膜炎的前瞻性研究結(jié)果表明,菌斑生物膜是引起種植體周病的始動(dòng)因素[7-8],去除菌斑可使種植體周組織齦溝液中的生物標(biāo)記物恢復(fù)至患病前水平[9]。菌斑控制不良與種植體周炎之間存在較強(qiáng)相關(guān)性,其對(duì)種植體周骨吸收有顯著影響[10]。

2.1.2 未定期接受種植體周支持治療 是否接受種植體周支持治療對(duì)種植患者遠(yuǎn)期種植體周病的發(fā)病率的影響存在顯著差異[11]。為期10年的前瞻性研究顯示未進(jìn)行種植體周支持治療的患者探診出血率更高,種植體最深探診深度的平均值更大,且至少有一個(gè)探診深度≥6 mm的位點(diǎn)[12]。這表明,缺乏種植體周支持治療與種植體周病的發(fā)生存在相關(guān)性。

2.1.3 牙周炎病史或正處于牙周炎活動(dòng)期 大部分接受種植治療的患者是由重度牙周炎而導(dǎo)致牙齒喪失,多具有牙周炎易感性。種植體周炎位點(diǎn)與牙周炎位點(diǎn)的齦下菌斑組成之間的相似性也支持牙周病原菌可能參與種植體周感染的假說[13]。另外牙周炎可使牙槽骨的骨質(zhì)和骨量受損,從而使該部位更容易發(fā)生種植體周炎[14]。多項(xiàng)縱向研究和橫斷面研究報(bào)道牙周炎病史或正處于牙周炎活動(dòng)期與種植體周炎之間有顯著相關(guān)性[15-16]。系統(tǒng)性綜述也表明牙周炎病史與種植體負(fù)荷后5～10年內(nèi)生存率較低且種植體周炎風(fēng)險(xiǎn)較高相關(guān)[17]。

2.1.4 殘留的粘接劑 上部修復(fù)體采用粘接固位可能會(huì)導(dǎo)致粘接劑殘留[18]。殘留的粘接劑不僅作為異物刺激種植體周組織,且容易積聚菌斑。Wilson等[19]進(jìn)行的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)高達(dá)81%的種植體周病的發(fā)生與殘留的粘接劑有關(guān),而去除殘留的粘接劑后,74%的種植體周病愈合,這表明殘留的粘接劑可能是引起種植體周病的重要因素之一。一項(xiàng)5年的隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果(與螺絲固位的單冠種植修復(fù)體相比,粘接固位修復(fù)體具有更高的生物學(xué)并發(fā)癥發(fā)生率)也支持這一結(jié)論[20]。

2.1.5 種植體位置不佳 合理的種植體位置有助于菌斑控制從而避免種植體周黏膜炎的發(fā)生[21]。種植體三維定位不佳,不僅侵犯了種植體的生物學(xué)寬度,還降低了修復(fù)體的自潔性[22],使其患種植體周炎的可能性更高[23]。

2.2 有中等證據(jù)支持的危險(xiǎn)因素

種植體周組織表型異常和上部修復(fù)體穿齦輪廓過突均可影響種植體的自潔性。

即使在良好的口腔衛(wèi)生維護(hù)下,角化齦寬度不足(<2 mm)的位點(diǎn)炎癥發(fā)生率更高,更易發(fā)生菌斑堆積和牙齦退縮,而角化齦寬度>2 mm的位點(diǎn)更易保持健康[24]。另外,對(duì)于角化齦寬度不足的種植體,應(yīng)用角化齦增寬術(shù)來增寬角化齦有利于控制種植體周炎癥并減少邊緣骨吸收[25]。這些研究表明種植體周充足的角化齦寬度可能有助于維持種植體周的健康。

多項(xiàng)研究結(jié)果顯示穿齦角度>30°或穿齦輪廓呈凸面的修復(fù)體種植體周炎患病率顯著高于穿齦角度更小或穿齦輪廓呈凹面的修復(fù)體[26-27]。其原因可能是穿齦輪廓過突導(dǎo)致清潔工具難以進(jìn)入種植體平臺(tái)從而不能有效去除菌斑。

2.3 尚無定論的危險(xiǎn)因素

吸煙和糖尿病是種植體周病的潛在危險(xiǎn)因素,有研究表明它們與種植體周炎患病率增加相關(guān)[15,28]。Meta分析結(jié)果顯示,與血糖控制不佳的患者相比,血糖控制良好的患者中種植體周炎的發(fā)病率顯著降低[25]。Costa等[29]進(jìn)行的隊(duì)列研究表明,戒煙時(shí)間越長,種植體周炎的發(fā)病率越低。但Meta分析無法確定與現(xiàn)吸煙相比,戒煙是否與種植體周病患病風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)[25]。目前的橫斷面研究以及系統(tǒng)性評(píng)價(jià)結(jié)果就吸煙和糖尿病是否是種植體周病危險(xiǎn)因素未達(dá)成一致結(jié)論[30],且未排除其他混雜因素如牙周炎病史和菌斑控制情況的影響。因此,尚需要更嚴(yán)格的縱向研究來進(jìn)行驗(yàn)證[31]。

由于針對(duì)咬合負(fù)載過重、種植體表面特征、種植體頸圈/平臺(tái)轉(zhuǎn)移設(shè)計(jì)等種植修復(fù)體相關(guān)因素的研究存在異質(zhì)性和設(shè)計(jì)偏倚等問題,支持這些是種植體周病的危險(xiǎn)因素的證據(jù)有限[31]。

3 種植體周病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型

Lang等[32]強(qiáng)調(diào)單個(gè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估參數(shù)大約具有30%的預(yù)測價(jià)值,即僅應(yīng)用單個(gè)危險(xiǎn)因素去評(píng)估患者的狀況,可能會(huì)使種植體周病的預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)值較實(shí)際偏低。而風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型能夠通過使用數(shù)學(xué)模型還原前瞻性研究的過程來補(bǔ)償回顧性及橫斷面研究的局限性。因此使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)患者進(jìn)行多維的評(píng)估更適用于具有多病因的種植體周病。下文對(duì)現(xiàn)有的3種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型進(jìn)行介紹。

3.1 預(yù)測種植體周炎的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型

de Araújo Nobre等[4]在2016年對(duì)1 275例患者進(jìn)行了回顧性的病例對(duì)照研究,通過評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)的影響,以牙周炎病史、菌斑水平、探診出血、骨水平、缺乏被動(dòng)就位或螺絲固位不佳、金屬烤瓷修復(fù)體、接近其他種植體/天然牙、吸煙等危險(xiǎn)因素作為預(yù)測因子構(gòu)建了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。

該模型簡化了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的步驟,并且在其源樣本群體中能夠較為準(zhǔn)確地預(yù)測種植體周病理狀況(種植體周探診深度≥5 mm、探診出血、與上次評(píng)估相比存在X線水平可見的垂直骨吸收及≥2 mm的附著喪失)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高低,同時(shí)找出了6個(gè)可被臨床醫(yī)生和患者改變的危險(xiǎn)因素——菌斑水平、探診出血、缺乏被動(dòng)就位或螺絲固位不佳、金屬烤瓷修復(fù)體、接近其他種植體/天然牙、吸煙,能夠起到激勵(lì)患者改變可控的危險(xiǎn)因素從而降低患病風(fēng)險(xiǎn)的作用。且該研究屬于單中心的回顧性病例對(duì)照研究,僅納入單個(gè)種植體系統(tǒng),只能評(píng)估各因素在其樣本群體中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn),仍存在較大的局限性。

2019年,Nobre等[33]通過353例患者包括3種種植體系統(tǒng)的1 238枚種植體對(duì)上述模型的有效性進(jìn)行了驗(yàn)證,且“種植體周病理狀況”這一診斷被“種植體周炎”取代。該研究驗(yàn)證了這一風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)可以篩查出在術(shù)后5年隨訪中有較高種植體周病患病風(fēng)險(xiǎn)的患者。

3.2 種植體周病的短期預(yù)后預(yù)測模型

2019年,Nobre等[34]以120例種植體周炎患者為對(duì)象推導(dǎo)出了一個(gè)多變量預(yù)測模型,可用來預(yù)測患者確診為種植體周炎1年后的短期預(yù)后,并在另外120例患者群體中進(jìn)行了有效性驗(yàn)證。該模型包括以下變量:年齡、有無牙周炎病史、是否為重度種植體周炎(牙槽骨水平位于種植體的中1/3)、種植體長度是否>13 mm和是否在疾病發(fā)展早期(被診斷為種植體周炎的時(shí)間是否少于4年)。

該預(yù)測模型的優(yōu)勢在于它是針對(duì)種植體周炎短期預(yù)后的預(yù)測模型。并且該模型的有效性在源樣本以外的樣本群體中也得到了驗(yàn)證。盡管該研究的設(shè)計(jì)完善,該模型仍存在一些局限性:①部分人為評(píng)估的變量可能會(huì)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性;②該研究是在使用Nobel Biocare種植體系統(tǒng)的患者中進(jìn)行的,將結(jié)果外推到其余種植體系統(tǒng)時(shí)要謹(jǐn)慎。

3.3 種植體周病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)(implantdisease risk assessment,IDRA)

2020年,Heitz-Mayfield等[35]提出了一種可在種植治療之前識(shí)別可控風(fēng)險(xiǎn)的種植體周病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型——implant disease risk assessment(IDRA)。他們納入了8個(gè)變量——牙周炎病史,探診出血位點(diǎn)百分比,探診深度≥5 mm的種植體/天然牙數(shù)目,骨吸收量與患者年齡比,牙周易感性,牙周支持治療頻率,上部修復(fù)體邊緣至牙槽嵴頂?shù)木嚯x,上部修復(fù)體相關(guān)因素(自潔性、粘接劑殘留、與軟組織貼合性等),構(gòu)建了一個(gè)8變量功能圖,每個(gè)變量都有其各自的風(fēng)險(xiǎn)狀況標(biāo)度來將患者疾病發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)量化。

2021年的一項(xiàng)研究評(píng)估了IDRA對(duì)牙周炎患者接受種植修復(fù)至少5年后發(fā)生種植周炎風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值,研究結(jié)果顯示高風(fēng)險(xiǎn)組與中風(fēng)險(xiǎn)組發(fā)生種植體周炎的比值比和相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且牙周易感性和上部修復(fù)體相關(guān)因素這兩個(gè)變量的預(yù)測能力較低[36]。因此IDRA仍需要對(duì)其所納入的參數(shù)及其標(biāo)度進(jìn)行修改以提高其預(yù)測能力,并通過多中心的回顧性研究或前瞻性研究對(duì)其有效性進(jìn)行驗(yàn)證。

4 小 結(jié)

種植體周病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)量化了各危險(xiǎn)因素對(duì)種植體周病發(fā)生發(fā)展的影響,使患病風(fēng)險(xiǎn)更直觀。它不僅簡化了臨床醫(yī)生評(píng)估患病風(fēng)險(xiǎn)的過程,還實(shí)現(xiàn)了對(duì)疾病發(fā)展的動(dòng)態(tài)監(jiān)測,同時(shí)還可激勵(lì)患者主動(dòng)改變部分可控危險(xiǎn)因素。目前成熟的種植體周病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)有限,未來需要對(duì)不同人群進(jìn)行更大規(guī)模的前瞻性研究,以進(jìn)一步完善模型或構(gòu)建具有更高外部有效性的新模型。