王偉娜,雒 靜,趙金花,李澤彬,李 瀟

三維打印作為數(shù)字化制造的一種,在口腔臨床中廣泛應(yīng)用。口腔內(nèi)掃描和錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描等三維成像和建模技術(shù)的進(jìn)步,以及計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)日益廣泛的應(yīng)用,三維打印技術(shù)在口腔種植學(xué)領(lǐng)域越來(lái)越受到重視。目前,三維打印應(yīng)用于種植模型制備,個(gè)性化托盤制作,以及輔助種植手術(shù)的種植導(dǎo)板等,取得了較好的臨床使用效果[1-3]。個(gè)性化種植體具有適應(yīng)不同解剖結(jié)構(gòu)的幾何形狀,有利于保存軟硬組織,減少愈合時(shí)間[4-5]。而使用傳統(tǒng)方法制造個(gè)性化種植體是相當(dāng)具有挑戰(zhàn)性和昂貴的,相比之下,三維打印以更低的成本和更簡(jiǎn)單的方式制造出復(fù)雜結(jié)構(gòu)的種植體[6]。三維打印涉及的種植體材料主要有鈦、鈦合金和氧化鋯全瓷,其中,金屬材料的打印相對(duì)比較成熟,氧化鋯等全瓷材料還處于研發(fā)階段?，F(xiàn)就三維打印口腔金屬及全瓷種植體的研究進(jìn)展予以綜述。

1 三維打印金屬種植體

1.1 金屬打印技術(shù)及材料

三維打印金屬種植體的代表性技術(shù)有選擇性激光燒結(jié)(selective laser sintering,SLS)和選擇性激光熔化(selective laser melting,SLM)。SLS可以制作具有高精度的復(fù)雜幾何形狀和粗糙的多孔表面種植體。粗糙表面可以增加摩擦力形成高強(qiáng)度的機(jī)械穩(wěn)定性,為各類成骨細(xì)胞提供附著,在患者體內(nèi)可增加骨結(jié)合;多孔結(jié)構(gòu)可以模擬松質(zhì)骨的組織形態(tài),一定程度緩解種植體受力時(shí)的應(yīng)力遮蔽效應(yīng)[7-9]。在2年隨訪研究中,SLS螺紋式窄徑種植體的生存率達(dá)到100%,成功率達(dá)到94.6%[10]。SLM是打印高強(qiáng)度、高精度種植體的有效手段,植體表面螺紋形態(tài)逼真,并表現(xiàn)出更好的應(yīng)力分布和初期穩(wěn)定性[4]。三維打印金屬材料主要為符合《外科植入物用鈦及鈦合金加工材料(GB/T 13810-2007)》《激光成型用鈦及鈦合金粉(GB/T 34486-2017)》規(guī)定的鈦和鈦合金粉末。三維打印此種材料在生物安全性上與銑削制造不相上下,在使用方式和范圍上有機(jī)會(huì)超過傳統(tǒng)制造的鈦植入物[11]。自Br?nemark首次發(fā)現(xiàn)鈦與骨組織間的骨結(jié)合現(xiàn)象以來(lái),以Ti-6Al-4V(TC4)為材料制作的鈦合金螺釘型種植體已大量商業(yè)化生產(chǎn)并在口腔醫(yī)學(xué)中臨床應(yīng)用[12]。三維打印的TC4種植體同樣具備良好的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性與生物相容性,在體內(nèi)可以達(dá)到與經(jīng)典Straumann種植體相似的骨結(jié)合[13]。因此,Ti-6Al-4V是目前三維打印種植體具有代表性的金屬材料及首選材料。

1.2 種植體形貌設(shè)計(jì)

種植體表面形貌設(shè)計(jì),對(duì)骨結(jié)合至關(guān)重要[14]。表面呈現(xiàn)多孔結(jié)構(gòu)的三維打印種植體可以適應(yīng)骨缺損,與商用種植體相比,具有更好的骨再生能力和常規(guī)種植失敗后修復(fù)大面積骨缺損的應(yīng)用前景[15]。根據(jù)已發(fā)表的文獻(xiàn),骨種植材料的理想孔隙率為30%～90%,孔徑>100 μm有利于骨細(xì)胞長(zhǎng)入,有利于種植體的穩(wěn)定[16]?？讖皆酱?骨再生效果越明顯,這種現(xiàn)象可以用血管的生成伴隨骨骼的生成解釋,然而當(dāng)孔徑>400 μm時(shí)的血管化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17]。350或500 μm的孔徑使TC4種植體在細(xì)胞增殖、附著和分化方面均有明顯改善,表現(xiàn)出優(yōu)于傳統(tǒng)螺釘型種植體的生物相容性,且孔徑為350 μm的種植體在周圍骨組織中具有最佳的機(jī)械應(yīng)力分布[18]。該研究制作的種植體結(jié)構(gòu)復(fù)雜、精度高、孔徑尺寸均勻,為多孔結(jié)構(gòu)在改善種植體幾何形貌和實(shí)施動(dòng)物或臨床試驗(yàn)提供了前景。對(duì)于孔型設(shè)計(jì),500 μm的六邊形孔型的機(jī)械性能接近皮質(zhì)骨,三角形和四邊形孔型的機(jī)械性能與松質(zhì)骨相似[19]。在未添加生長(zhǎng)因子和牛源性多孔異骨的情況下,種植體(SLM-TC4)表面特殊的十字形微孔孔型結(jié)構(gòu)促進(jìn)骨長(zhǎng)入,在咀嚼過程中為種植體頸部提供了與天然牙齒相似的機(jī)械刺激,保持了牙槽骨高度,促進(jìn)了種植體的穩(wěn)定性和整體成功率[20]。另有研究表明菱形十二面體的高度對(duì)稱孔型結(jié)構(gòu)在多向壓力下具有良好的穩(wěn)定性,在高孔隙率的情況下,臨床應(yīng)用也十分安全[21]。在即刻種植的臨床研究中,個(gè)性化根形種植體的設(shè)計(jì)方式可降低種植體使用過程中松動(dòng)、脫落、牙槽骨吸收等并發(fā)癥的發(fā)生。將種植體表面孔隙率為60%～70%,孔徑在300～400 μm的菱形十二面體的根形種植體置于患者即拔即種的拔牙窩內(nèi),敲擊就位后取得良好的初期穩(wěn)定性,在3、6、12個(gè)月的觀察期內(nèi)種植成功率為100%,功能性負(fù)載后種植體頸部骨水平無(wú)變化,種植體根部無(wú)透射影[22]。這種根形種植體同時(shí)被證實(shí)與常規(guī)螺釘狀種植體相比,其在牙槽骨中具有更好的應(yīng)力分布[23]。

種植體的孔隙率表現(xiàn)在燒結(jié)處理中隨著溫度的升高而顯著降低,但在較低的溫度下燒結(jié),會(huì)形成多孔網(wǎng)絡(luò),孔隙更大,連通性更高[24]。因此,如何調(diào)節(jié)三維打印工藝參數(shù),設(shè)計(jì)并獲得孔隙率、孔徑和孔型均有利于細(xì)胞生長(zhǎng)的多孔鈦植入物,還有待進(jìn)一步研究和形成共識(shí)。

作為傳統(tǒng)種植體的替代,三維打印根形種植體的形態(tài)設(shè)計(jì),提供了與原牙根相似的尺寸,與拔牙窩更好的匹配,但該技術(shù)需要準(zhǔn)備患牙拔除前CBCT數(shù)據(jù)或患牙完整拔除后體外掃描數(shù)據(jù),究竟以何種數(shù)據(jù)打印更為方便、有效及精準(zhǔn),尚有爭(zhēng)論。

1.3 種植體表面修飾

種植體表面修飾技術(shù)是促進(jìn)骨結(jié)合的重要手段之一。鈦合金的生物惰性表面使其體內(nèi)生物反應(yīng)較差,不同的涂層和表面改性技術(shù)被用于提高鈦植入體的生物相容性以促進(jìn)骨結(jié)合[25]。雖然三維打印的種植體顯示出固有的粗糙表面可以改善成骨分化和植入后的早期骨結(jié)合,但為實(shí)現(xiàn)即時(shí)或早期負(fù)荷,表面處理的研究逐漸增多[26]。三維打印種植體與傳統(tǒng)螺紋種植體相比,術(shù)后12周穩(wěn)定性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但初期穩(wěn)定性表現(xiàn)出差別[27]。經(jīng)過靶離子誘導(dǎo)等離子濺射(TIPS)的種植體可實(shí)現(xiàn)良好的初期骨結(jié)合,但經(jīng)過充分的愈合期(12周),無(wú)論表面處理與否、采用何種處理方式,骨結(jié)合水平相似[26]。含鎂生物材料具有良好的可降解性和生物相容性,通過種植體(SLM-純鈦)孔隙填塞鎂合金的方法引導(dǎo)鎂離子到達(dá)種植體表面后誘導(dǎo)骨細(xì)胞增殖,無(wú)論初期和后期,種植體和牙槽骨均未發(fā)現(xiàn)應(yīng)力集中區(qū)域,維護(hù)了松質(zhì)骨的功能,提高了種植體的承載能力[28]。通過種植體表面負(fù)載基質(zhì)細(xì)胞衍生因子SDF-1α,可獲得比常規(guī)種植體更明顯的干細(xì)胞招募作用,更多的鈣沉積物,結(jié)果表現(xiàn)為更高的骨結(jié)合[29]。在中藥涂層研究方面,TC4通過堿酸熱處理并負(fù)載黃芩苷涂層后具有良好的生物相容性,對(duì)大鼠骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的成骨分化有促進(jìn)作用,為今后種植體表面修飾中藥涂層方面提供了一個(gè)新的選擇[30]。此外,將SLM、電化學(xué)陽(yáng)極和水熱(HT)工藝相結(jié)合,激發(fā)種植體(SLM-TC4)多結(jié)構(gòu)表面,增強(qiáng)成骨樣細(xì)胞對(duì)納米微結(jié)構(gòu)的黏附性,為改善骨結(jié)合和種植體的抗菌性能提供了所需的特性[31]。由上述研究發(fā)現(xiàn),三維打印種植體的表面處理、修飾方法多種多樣,但何種方法最為成熟、有效,仍需進(jìn)一步研究積累。

2 三維打印全瓷種植體

三維打印金屬及高分子材料趨向成熟,但在全瓷材料領(lǐng)域仍需進(jìn)一步的發(fā)展[32]。氧化鋯種植體可以克服鈦種植體在前牙頰部骨丟失或/和薄齦生物型患者中易出現(xiàn)的美觀問題,克服鈦種植體可能帶來(lái)的超敏反應(yīng)、材料降解腐蝕問題。有研究表明氧化鋯種植體與純鈦種植體的骨結(jié)合能力相當(dāng),能形成緊密的直接骨接觸,有望成為口腔種植體的可選材料[33]。但從修復(fù)的角度來(lái)看,種植體應(yīng)穩(wěn)定、抗老化,避免種植后出現(xiàn)微裂紋,而氧化鋯的主要缺點(diǎn)是脆性,不可見的微裂紋,這使氧化鋯的抗斷裂性能低于鈦,影響其臨床使用。

2.1 全瓷打印技術(shù)及材料

最早用于氧化鋯打印的工藝是直接噴墨打印(Direct Inkjet Printing,DIP),該工藝將粘接劑和待成型陶瓷粉制備為“陶瓷墨水”漿料,打印過程中不需要設(shè)置支撐,通過打印噴頭在計(jì)算機(jī)預(yù)先設(shè)置的建模數(shù)據(jù)下進(jìn)行圖案繪制并層層疊加形成 3D 實(shí)體零件[34]。DIP需嚴(yán)格控制漿料黏度和顆粒均勻分散程度,否則打印噴頭易被團(tuán)聚的顆粒堵塞[35-36]。這種墨水要求顆粒<1 μm,分布均勻,團(tuán)聚小,粘接性小、流動(dòng)性好,但由于墨水化學(xué)性質(zhì)在高溫狀態(tài)下不穩(wěn)定,噴射墨水時(shí)的精度較難控制,且為了解決噴嘴堵塞問題,無(wú)論是降低陶瓷墨水的黏度還是增大噴嘴的毛細(xì)直徑都會(huì)降低精度[34]。但是,DIP可以根據(jù)需求進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì),并且不需要借助激光技術(shù),成本較低,目前仍是廉價(jià)個(gè)人或桌面打印解決方案[37]。SLS、SLM制作全瓷修復(fù)體不如金屬成熟,面臨制備試件內(nèi)部孔隙、裂紋,表面粘粉,力學(xué)性能差等問題[38-40],這嚴(yán)重影響了其在臨床中的應(yīng)用。目前,陶瓷打印主要通過將陶瓷粉末與其他成分混合制成漿料,利用漿料中其他成分的固化性能進(jìn)行打印,完成后需行脫脂燒結(jié)得到最終制件。數(shù)字光投影技術(shù)(digital light processing,DLP)是目前采用的主要工藝,是立體光固化技術(shù)(sterolithography apparatus,SLA)的一個(gè)分支,以氧化鋯顆粒、光敏樹脂和分散劑等成分制成打印漿料,漿料成分和固相含量不同,燒結(jié)后表現(xiàn)不同的力學(xué)強(qiáng)度和精度。Osman等[41]使用DLP制作了氧化鋯螺紋種植體,結(jié)果顯示種植體打印精度的均方根(RMSE)為0.1 mm;0°打印的抗彎強(qiáng)度(1 006.6 MPa)明顯優(yōu)于45°(892.2 MPa)與90°(866.7 MPa);掃描電鏡觀察到裂縫、孔隙范圍從196 nm到3.3 μm;粗糙度算術(shù)平均值Ra為(1.59±0.41)μm,均方根Rq值為(1.94±0.47)μm;晶相主要為氧化釔穩(wěn)定四方相氧化鋯(Y-TZP),由此得出DLP可有效打印定制的氧化鋯種植體,具有足夠的尺寸精度,抗彎強(qiáng)度,但三維打印仍需工藝參數(shù)優(yōu)化以進(jìn)一步改善材料的微觀結(jié)構(gòu)。在承載能力方面,全瓷材料超過了臨床預(yù)期的正常咬合力[42]。郭亮等[43]配制了固相質(zhì)量分?jǐn)?shù)72.5%的陶瓷-光敏樹脂漿料,研究了DLP制作陶瓷坯體過程中,曝光時(shí)間和強(qiáng)度對(duì)固化深度的影響,以及燒結(jié)溫度對(duì)試件致密度及硬度的影響,最終得到了具有良好固化效率與成型精度的陶瓷漿料,且燒結(jié)完成的胚體致密度達(dá)95%以上,維氏硬度達(dá)11.3 GPa,晶相為四方相氧化鋯陶瓷,實(shí)現(xiàn)了復(fù)雜陶瓷胚體的快速打印制備。總之,DLP具有成型速度快、打印精度高且力學(xué)性能良好等優(yōu)點(diǎn),但仍面臨微裂紋等問題[44]。因此,下一步研究應(yīng)通過改良打印漿料成分和工藝參數(shù)對(duì)氧化鋯三維打印技術(shù)進(jìn)行優(yōu)化,同時(shí)解決氧化鋯試件脫脂燒結(jié)時(shí)間長(zhǎng)等問題,使DLP制作氧化鋯全瓷種植體值得嘗試。

2.2 種植體形貌設(shè)計(jì)及表面修飾

Cheng等[45]提出了影響植體穩(wěn)定性的內(nèi)外因(外因包括種植體的螺紋螺距、螺紋深度、植體頸部最大直徑及種植體尺寸等;內(nèi)因包括骨密度、皮質(zhì)骨厚度及非骨性結(jié)合等)并進(jìn)行不同種植體形態(tài)設(shè)計(jì),利用有限元模擬其在動(dòng)態(tài)載荷下的動(dòng)度并優(yōu)化種植體模型;最終采用粒度為1 μm的釔穩(wěn)定氧化鋯陶瓷粉,配制重量比為13∶5的氧化鋯和光固化樹脂混合漿料,采用DLP方法(層厚20 μm,激光波長(zhǎng)470 nm)及兩階段燒結(jié)法(第一步采用恒熱速率燒結(jié),以蒸發(fā)粘結(jié)劑;第二步在較低溫度下進(jìn)行等溫?zé)Y(jié),以增加密度而不產(chǎn)生明顯的氣孔)成功制作了優(yōu)化后的種植體,植體晶相結(jié)構(gòu)良好,力學(xué)性能優(yōu)異(燒結(jié)前和燒結(jié)后試件的抗彎強(qiáng)度分別為(20.41±3.8)MPa 和(632.1±72.5)MPa,維氏硬度分別為0.12 GPa和14.72 GPa),但燒結(jié)后的精度仍有待提高。三維打印的氧化鋯種植體具有商業(yè)純鈦種植體水平的生物相容性,但該種植體不如噴砂鈦種植體的骨結(jié)合更快和更強(qiáng),因此在臨床應(yīng)用中需要足夠的表面處理方法[46]。通過比較兩組不同表面修飾的根形種植體在患者體內(nèi)的有效性發(fā)現(xiàn)僅進(jìn)行噴砂處理的植體在2個(gè)月內(nèi)脫落,而種植體表面設(shè)計(jì)了肉眼可見的固位形的生存率達(dá)到了92%,骨吸收和軟組織萎縮最小,達(dá)到良好的美觀和功能效果[47]。為了避免氧化鋯種植體出現(xiàn)裂紋、破碎的問題,仿生自釉疊層氧化鋯材料應(yīng)運(yùn)而生,該材料表面覆蓋有三維打印納米顆粒形成的光滑表層,并與內(nèi)部形成整體,顯著提高了氧化鋯材料的力學(xué)性能[48]。

三維打印氧化鋯種植體是可行的,但數(shù)控銑削在微觀結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)/分布和形狀控制方面仍占有重大優(yōu)勢(shì),三維打印在全瓷領(lǐng)域若想擁有競(jìng)爭(zhēng)力,需進(jìn)一步控制微觀結(jié)構(gòu)/孔隙度,了解其如何影響骨結(jié)合和種植體周圍生物學(xué)[49]。目前針對(duì)全瓷種植體的表面處理方法的研究尚不足,這或許為我們指明了一種新的研究方向。

3 小 結(jié)

三維打印口腔種植體的技術(shù)層面已逐漸成熟,無(wú)論是金屬還是全瓷材料均有可選擇的三維打印技術(shù),且打印完成的種植體已初步符合臨床要求。三維打印金屬種植體較為成熟,經(jīng)過表面修飾的多孔TC4種植體極具代表性,其在體內(nèi)可形成有效的骨結(jié)合。金屬種植體表面多孔設(shè)計(jì)及表面處理方法具有多樣性,且已經(jīng)過相關(guān)研究證明其有效性,但何種表面設(shè)計(jì)及修飾方法最為有效尚需進(jìn)一步研究及形成共識(shí)。三維打印全瓷種植體最為成熟及常用的技術(shù)為DLP,該方法制作的氧化鋯種植體表現(xiàn)出良好的精度及力學(xué)性能,但在優(yōu)化工藝參數(shù)、工藝流程以控制微觀結(jié)構(gòu)方面有待突破。全瓷種植體的表面形貌及修飾的研究較少,如何通過合適的材料選擇、優(yōu)秀的表面處理以增加骨結(jié)合和改善種植體周圍生物學(xué)仍需后續(xù)研究。此外,對(duì)于金屬及全瓷種植體的適用范圍、臨床選擇尚需進(jìn)一步的思考。