毛雨河，肖 丹，鄧聲京，薛少清

(梅州市人民醫(yī)院腎內(nèi)科,廣東 梅州 514000)

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是終末期腎臟病(end stage renal disease,ESRD)最主要的腎臟替代治療方法之一,因其具有操作簡便、對血流動力學影響小、可居家治療、安全有效等優(yōu)點而更易被患者接受,在臨床中應用逐年增多[1-4]。PD相關性腹膜炎(PD associated peritonitis,PDAP)是PD常見的并發(fā)癥,近年來,隨著無菌觀念的加強、抗菌藥物的預防性應用及PD技術的改進,PDAP的發(fā)生率明顯下降,但其仍是導致PD技術失敗及患者死亡的主要原因[5-7],因此,有必要明確影響PDAP發(fā)生的相關因素,以便及時采取相應措施防治PDAP。雖然已有較多關于PDAP致病菌譜的研究,但鑒于各醫(yī)院抗生素的應用情況不同以及地域的差異,因此,致病菌譜也會存在差別。本研究收集了梅州市人民醫(yī)院257例行PD治療的患者的臨床資料,對PDAP的致病菌分布情況及影響其發(fā)生的相關因素進行分析,以期為PDAP的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月至2022年10月于梅州市人民醫(yī)院行PD治療并規(guī)律復查的257例患者為研究對象,回顧性分析患者的病歷資料,隨訪截止時間為2022年12月31日。病例納入標準:(1)使用Tenkhoff直管和Baxter公司生產(chǎn)的透析液;(2)維持性透析≥2個月;(3)年齡≥18歲。排除標準:(1)非規(guī)律性PD或中途中斷PD;(2)病歷資料欠缺;(3)結核性腹膜炎患者。根據(jù)國際腹膜透析協(xié)會(international society for peritoneal dialysis,ISPD)發(fā)布的PDAP診斷指南[8],患者具備下述3項指標中的2項者可診斷為PDAP:(1)有腹痛、發(fā)熱、透出液混濁等腹膜炎的癥狀和體征;(2)透出液中白細胞計數(shù)>100×106L-1(透析液在腹腔中保留2 h以上),多形核細胞>50%;(3)透出液病原菌培養(yǎng)陽性。根據(jù)是否發(fā)生PDAP將患者分為PDAP組(n=102)和非PDAP組(n=155)。

1.2 觀察指標

(1)病原菌培養(yǎng)結果:患者因出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、透出液混濁等癥狀懷疑發(fā)生腹膜炎就診時,用無菌注射器抽取透出液5～10 mL,即刻送檢,采用血培養(yǎng)法進行病原菌鑒定。(2)一般資料:收集患者的性別、年齡、原發(fā)疾病、文化程度、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、是否合并心血管疾病、豢養(yǎng)寵物或家禽、體質量指數(shù)(body mass index,BMI)及透析齡等一般資料。(3)實驗室指標:于確診次日清晨抽取空腹肘靜脈血6～8 mL,采用日立7600全自動生化分析儀(日本日立公司)檢測全血血紅蛋白(haemoglobin,Hb)及血清白蛋白(albumin,ALB)、血鉀、血磷、血鈣等指標水平,并記錄腎小球濾過率估算值(estimated glomerular filtration rate,eGFR)及尿素清除指數(shù)(urea clearance index,UCI)。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 PDAP患者病原菌分布情況

102例PDAP患者在隨訪期間共發(fā)生PDAP 217例次,病原菌培養(yǎng)陽性為124例次,培養(yǎng)陽性率為57.14%;其中混合感染3例次,1例次為表皮葡萄球菌+鮑曼不動桿菌,1例次為唾液鏈球菌+大腸埃希菌,1例次為肺炎克雷伯菌+陰溝腸桿菌;共分離出127株病原菌,其中革蘭陽性菌84株(66.14%),革蘭陰性菌39株(30.71%),真菌4株(3.15%)。培養(yǎng)出的84株革蘭陽性菌中,表皮葡萄球菌25株(29.76%),金黃色葡萄球菌17株(20.24%),溶血葡萄球菌12株(14.29%),沃氏葡萄球菌8株(9.52%),唾液鏈球菌10株(11.90%),血鏈球菌5株(5.95%),其他7株(8.33%);39株革蘭陰性菌中,大腸埃希菌20株(51.28%),銅綠假單胞菌6株(15.38%),鮑曼不動桿菌6株(15.38%),肺炎克雷伯菌5株(12.82%),陰溝腸桿菌2株(5.13%);4株真菌中,近平滑假絲酵母菌3株(75.00%),光滑念珠菌1株(25.00%)。

2.2 PDAP組與非PDAP組患者一般資料比較

PDAP組與非PDAP組患者的性別、年齡、原發(fā)疾病、文化程度、BMI及合并高血壓、糖尿病、心血管疾病占比比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);PDAP組豢養(yǎng)寵物或家禽患者占比高于非PDAP組,透析齡長于非PDAP組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結果見表1。

表1 PDAP組與非PDAP組患者一般資料比較

2.3 PDAP組與非PDAP組患者Hb、ALB、血鉀、血磷、血鈣水平及eGFR、UCI比較

PDAP組與非PDAP組患者的血磷、血鈣水平及eGFR、UCI比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PDAP組患者的Hb、ALB、血鉀水平顯著低于非PDAP組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結果見表2。

表2 PDAP組與非PDAP組患者Hb、ALB、血鉀、血磷、血鈣水平及eGFR、UCI比較

2.4 PD患者發(fā)生PDAP的影響因素

以PD患者是否發(fā)生PDAP為因變量,以差異有統(tǒng)計學意義的豢養(yǎng)寵物或家禽、透析齡、Hb、ALB及血鉀為自變量,進行l(wèi)ogistic回歸分析,結果顯示,豢養(yǎng)寵物或家禽、透析齡長是PD患者發(fā)生PDAP的危險因素(P<0.05);高Hb、ALB水平是PD患者發(fā)生PDAP的保護因素(P<0.05);血鉀與PD患者是否發(fā)生PDAP無相關性(P>0.05)。結果見表3。

表3 PD患者發(fā)生PDAP影響因素的logistic回歸分析

3 討論

PDAP是指PD過程中出現(xiàn)的一種特殊類型的腹腔內(nèi)感染,常見癥狀有腹痛、發(fā)熱或透析液混濁等,PDAP長期或反復發(fā)作,易引發(fā)腹膜超濾功能衰竭,最終導致PD失敗[9-12]。因此,應早期識別PDAP高危人群,明確致病菌分布情況,以便據(jù)此提供個性化的防治方案。

本研究透出液病原菌培養(yǎng)結果顯示,217例次PDAP中病原菌培養(yǎng)陽性124例次,培養(yǎng)陽性率為57.14%,較ISPD推薦的培養(yǎng)陽性率>80%偏低[8],但與國內(nèi)一些腹透中心的培養(yǎng)陽性率相當,如朱彥秋等[13]的研究中318例次PDAP的病原菌培養(yǎng)陽性率為58.18%,李飛等[14]的研究中186例次PDAP的病原菌培養(yǎng)陽性率為59.14%。本研究培養(yǎng)陽性率偏低可能與部分患者在PD前服用抗生素有關,因此,根據(jù)相關指南建議[15],應在留取足夠的透出液標本以后再及早開始使用抗生素治療。本研究透出液病原菌培養(yǎng)結果還顯示,革蘭陽性菌為PDAP的主要致病菌,其中以表皮葡萄球菌占比最高,與既往文獻報道一致[16],考慮與患者的PD操作技術不規(guī)范、未嚴格遵守無菌原則有關,故應加強對患者預防感染的培訓。既往文獻報道,在革蘭陰性菌性PDAP中以大腸埃希菌占比最高[17];本研究結果與之相符,考慮為腸道感染所致,因此,對于伴有腹瀉的患者應及時給予治療。

現(xiàn)有研究表明,PDAP的發(fā)生受多種因素的影響,主要有豢養(yǎng)寵物或家禽、透析齡、Hb、ALB、血鉀、血磷等,但目前仍無一致結論。本研究結果顯示,豢養(yǎng)寵物或家禽是PD患者發(fā)生PDAP的危險因素,分析原因可能為豢養(yǎng)寵物或家禽難以保證透析環(huán)境清潔,易滋生細菌,從而增加PDAP發(fā)生風險。此外,本研究結果顯示,透析齡長是PD患者發(fā)生PDAP的危險因素,與張硯等[18]的報道一致。分析原其因,可能為隨著透析齡的增加,一方面易引發(fā)患者的腹膜功能障礙而導致其防御能力下降,從而易發(fā)生PDAP;另一方面,隨著透析齡的增加,患者無菌操作意識有所減弱,操作不規(guī)范,亦可增加PDAP發(fā)生風險。Hb、ALB分別反映了患者機體的貧血程度與營養(yǎng)狀況,Hb、ALB水平低的PD患者通常抵抗力亦低,更易受到病原菌的侵襲,從而更易發(fā)生PDAP,故而眾多學者認為Hb和ALB是PD患者發(fā)生PDAP的保護因素[19-20]。本研究中,PDAP組患者的Hb、ALB水平顯著低于非PDAP組,logistic回歸分析顯示,高Hb、ALB水平是PD患者發(fā)生PDAP的保護因素,與文獻研究結果一致[19-20]。高磷血癥是ESRD的主要并發(fā)癥之一,因腎臟對磷的排泄功能下降,使磷在體內(nèi)過度蓄積所致[21]。田軍[22]對466例PD患者進行分析發(fā)現(xiàn),血磷是發(fā)生PDAP的危險因素。而本研究中,PDAP組與非PDAP組患者的血磷水平比較差異無統(tǒng)計學意義,血磷與PDAP無相關性,與田軍[22]的研究不符,但與馬東紅等[23]的研究結果一致。低鉀血癥是ESRD另一主要并發(fā)癥,與鉀攝入不足、高糖透析液促使鉀向細胞內(nèi)轉移及PD過程中嘔吐、腹瀉致鉀丟失等因素有關[24]。吳峰芬等[25]報道,低血鉀是PDAP的危險因素,認為低鉀血癥易致胃腸動力障礙,引起腸道菌群過度生長、菌群異位,進而增加PDAP發(fā)生風險。而本研究結果顯示,PDAP組患者的血鉀水平顯著低于非PDAP組,但logistic回歸分析顯示,血鉀與PDAP無相關性,造成該結果的原因可能與本研究例數(shù)較少有關。

4 結論

革蘭陽性菌為PDAP的主要致病菌,其中以表皮葡萄球菌為主;豢養(yǎng)寵物或家禽、透析齡長是PD患者發(fā)生PDAP的危險因素,高Hb、ALB水平是PD患者發(fā)生PDAP的保護因素。在臨床中,對伴有上述危險因素的PD患者應加強隨訪監(jiān)測,以預防PDAP發(fā)生。