荊鳳娥

(河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)部,河南 焦作 454000)

肺癌是目前國(guó)內(nèi)外發(fā)病率和病死率均較高的惡性腫瘤之一,約75%患者確診時(shí)已處于疾病晚期,生存期大大縮短[1]。手術(shù)是治療肺癌的首選方法,與傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)相比,胸腔鏡手術(shù)可避免胸壁肌肉分裂和肋骨擴(kuò)散,更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。但胸腔鏡手術(shù)遺留的小切口會(huì)損傷多個(gè)肋間的肌肉和肋骨,加上術(shù)后放置胸腔引流管,使患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的疼痛,影響術(shù)后康復(fù)[2]。因此,胸腔鏡肺癌根治術(shù)中選擇合適的麻醉方案,對(duì)減輕肺癌患者術(shù)后疼痛、加速機(jī)體康復(fù)至關(guān)重要。超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯是一種新定義的用于胸部鎮(zhèn)痛的區(qū)域麻醉技術(shù),可有效抑制胸部神經(jīng)性疼痛,其在胸科手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果已被多項(xiàng)研究認(rèn)可[3-4]。但豎脊肌平面阻滯作為一種區(qū)域阻滯技術(shù),鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間較短,常需聯(lián)合其他麻醉藥物。右美托咪定是α2受體激動(dòng)劑,常用于全身麻醉手術(shù)時(shí)的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛。有研究發(fā)現(xiàn),右美托咪定復(fù)合羅哌卡因能增強(qiáng)豎脊肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛效果,同時(shí)可延長(zhǎng)局部麻醉藥物的作用時(shí)間[5],但關(guān)于該方案在胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果相關(guān)研究較少?；诖?本研究擬探討老年胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下羅哌卡因復(fù)合右美托咪定豎脊肌平面阻滯的麻醉效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年10月至2022年10月在河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的肺癌患者119例為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合非小細(xì)胞肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(2)年齡≥60歲,性別不限;(3)單側(cè)手術(shù);(4)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)[7]分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對(duì)局部麻醉藥或本研究相關(guān)藥物過(guò)敏者;(2)嚴(yán)重高血壓、糖尿病、心臟病未予控制者;(3)有長(zhǎng)期酒精或精神活性藥物依賴、濫用史者;(4)肝、腎及凝血功能異常者;(5)有胸部創(chuàng)傷或胸部手術(shù)史者;(6)術(shù)中出血>800 mL或轉(zhuǎn)為開(kāi)放性手術(shù)者;(7)術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)或麻醉相關(guān)并發(fā)癥者。將119例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=59)和對(duì)照組(n=60)。觀察組剔除3例(2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,1例術(shù)后發(fā)生肺不張),對(duì)照組剔除4例(1例術(shù)中出血量>800 mL,2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,1例發(fā)生導(dǎo)管滲液),最終2組各有56例患者納入結(jié)果分析。觀察組:男38例,女18例;年齡62～74(68.54±4.63)歲;體質(zhì)量指數(shù)18～25(22.85±1.62)kg·m-2;疾病類型:腺癌28例,鱗狀細(xì)胞癌18例,腺鱗癌10例;ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)12例,Ⅱ級(jí)44例。對(duì)照組:男40例,女16例;年齡62～75(67.84±4.72)歲;體質(zhì)量指數(shù)18～25(22.65±1.68)kg·m-2;疾病類型:腺癌25例,鱗狀細(xì)胞癌20例,腺鱗癌11例;ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)15例,Ⅱ級(jí)41例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食,入室后建立靜脈通路,監(jiān)測(cè)心率(heart rate,HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)、血氧飽和度、心電圖等?；颊呷?cè)臥位,墊高胸部,術(shù)區(qū)消毒鋪巾,采用美國(guó)GE公司LOGIQ9彩色多普勒超聲診斷儀于體表定位T4棘突并在T4棘突位置行平面掃描,明確T5橫突位置,超聲探頭圍繞T5橫突旋轉(zhuǎn)至矢狀面,確認(rèn)斜方肌、菱形肌和豎脊肌。在超聲引導(dǎo)下使用22G穿刺針(河南駝人醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司)以平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)刺入T5橫突和豎脊肌之間間隙,注入2 mL生理鹽水,見(jiàn)豎脊肌平面下方和橫突之間有液體擴(kuò)散,且回抽無(wú)血、無(wú)氣、無(wú)腦脊液后,對(duì)照組患者注入4 g·L-1羅哌卡因注射液(廣東嘉博制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20133178)25 mL,觀察組患者注入右美托咪定注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20130093)1 μg·kg-1和4 g·L-1羅哌卡因注射液共25 mL,注藥過(guò)程中觀察患者是否有局部麻醉藥毒性反應(yīng)。豎脊肌阻滯完成后,患者恢復(fù)平臥位,15 min后用棉簽蘸取酒精,在腋中線上根據(jù)溫度覺(jué)變化測(cè)定阻滯平面,確認(rèn)阻滯有效。

所有患者給予標(biāo)準(zhǔn)化麻醉,麻醉誘導(dǎo):靜脈輸注咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025)0.05 mg·kg-1、舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171)0.5 μg·kg-1、依托咪酯注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511)0.3 mg·kg-1、順式阿曲庫(kù)銨注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20183042)0.15 mg·kg-1。 麻醉誘導(dǎo)后在可視喉鏡下行雙腔支氣管插管,在纖維支氣管鏡引導(dǎo)定位后連接麻醉機(jī)控制呼吸,設(shè)置潮氣量為6 mL·kg-1,呼吸頻率15次·min-1,吸呼氣比12。單肺通氣時(shí),若氣道峰壓>30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),則適當(dāng)調(diào)整潮氣量和頻率,維持呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal pressure of carbon dioxide,PETCO2)在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)波動(dòng)。麻醉維持:靜脈泵入瑞芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197)0.1～0.2 μg·kg-1·min-1、順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg·kg-1·h-1、丙泊酚注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138)3～6 mg·kg-1·h-1;術(shù)中維持腦電雙頻指數(shù)40～60,適量補(bǔ)液,必要時(shí)用血管活性藥物維持循環(huán)平穩(wěn),關(guān)胸前停用順式阿曲庫(kù)銨,縫合皮膚前停用丙泊酚和舒芬太尼。術(shù)后給予患者鎮(zhèn)痛泵止痛,鎮(zhèn)痛泵配方:100 μg舒芬太尼用生理鹽水稀釋至100 mL,背景輸注劑量2 mL·h-1、單次自控劑量1 mL,鎖定時(shí)間15 min。術(shù)后若患者靜息或活動(dòng)狀態(tài)下視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)[8]≥4分則按壓1次鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)血流動(dòng)力學(xué):記錄2組患者入室后(T1)、阻滯成功后(T2)、切皮時(shí)(T3)、手術(shù)結(jié)束(T4)的HR和MAP。(2)鎮(zhèn)痛效果:記錄2組患者術(shù)后6、12、24、48 h 靜息和活動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分。(3)鎮(zhèn)痛藥物使用量及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù):記錄2組患者術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛藥物使用量和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。(4)譫妄:應(yīng)用中文版譫妄評(píng)定量表(Chinese reversion of Confusion Assessment Method,CAM-CR)[9]評(píng)估2組患者術(shù)后48 h內(nèi)譫妄發(fā)生情況,CAM-CR共包含11個(gè)項(xiàng)目,每項(xiàng)1～4分,總分11～44分,>22分為存在譫妄。(5)不良反應(yīng):記錄2組患者術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)(低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者血流動(dòng)力學(xué)比較

2組患者T2、T3時(shí)MAP、HR顯著高于T1和T4時(shí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組患者T4時(shí)與T1時(shí)MAP、HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組患者T2與T3時(shí)MAP、HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者T1時(shí)MAP、HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);T2、T3、T4時(shí),觀察組患者的MAP、HR顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 2組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 2患者VAS評(píng)分比較

2組患者術(shù)后12、24、48 h時(shí)靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)后6 h,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組患者術(shù)后24、48 h時(shí)靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)后12 h,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組患者術(shù)后48 h時(shí)靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)后24 h,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6 h,2組患者靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后12、24、48 h,觀察組患者靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

2.3 2組患者鎮(zhèn)痛藥物使用量和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較

觀察組患者術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛藥物使用量和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)顯著少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較

2.4 2組患者譫妄及不良反應(yīng)發(fā)生率比較

對(duì)照組患者術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩1例,惡心嘔吐2例,總不良反應(yīng)發(fā)生率為5.36%(3/56);觀察組患者術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生低血壓1例,心動(dòng)過(guò)緩2例,惡心嘔吐2例,總不良反應(yīng)發(fā)生率為8.93%(5/56);2組患者總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.135,P>0.05)。對(duì)照組和觀察組患者術(shù)后48 h內(nèi)譫妄發(fā)生率分別為14.29%(8/56)、3.57(2/56);觀察組患者譫妄發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.953,P<0.05)。

3 討論

超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯是一種區(qū)域阻滯技術(shù),通過(guò)將局部麻醉藥注入豎脊肌平面,可同時(shí)阻滯交通支、背側(cè)支和腹側(cè)支,發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,對(duì)于肺癌患者術(shù)后的胸部疼痛具有較好的抑制作用。但該技術(shù)單次阻滯鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間有限,往往需要添加局部麻醉佐劑來(lái)延長(zhǎng)作用時(shí)間。右美托咪定作為一種麻醉佐劑常用于區(qū)域阻滯,可提高單次阻滯的效果、延長(zhǎng)作用時(shí)間。目前研究已證實(shí),羅哌卡因復(fù)合右美托咪定能與前鋸肌平面阻滯、胸椎旁阻滯等區(qū)域阻滯技術(shù)產(chǎn)生協(xié)同作用,發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛效果[10-11],這為行超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯的肺癌患者麻醉方案的選擇開(kāi)辟了新的思路。

本研究結(jié)果顯示,2組患者T2、T3時(shí)MAP、HR顯著高于T1時(shí),T4時(shí)MAP、HR回降,且在T2、T3、T4時(shí),觀察組患者M(jìn)AP、HR顯著低于對(duì)照組。提示羅哌卡因復(fù)合右美托咪定行超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯時(shí),可維持老年胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。究其原因在于:超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯將局部麻醉藥注入豎脊肌平面后,局部麻醉藥能通過(guò)胸腰筋膜向頭端和尾端縱行擴(kuò)散至胸椎旁間隙,達(dá)到同時(shí)阻滯胸壁神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支的效果,基本覆蓋手術(shù)創(chuàng)傷范圍[12]。但由于豎脊肌平面阻滯單次阻滯時(shí)間有限,因此本研究采用羅哌卡因復(fù)合右美托咪定行豎脊肌平面阻滯,能進(jìn)一步延長(zhǎng)豎脊肌平面阻滯的作用時(shí)間,發(fā)揮更好的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果,維持患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

臨床研究表明,46.70%～54.12%的胸科手術(shù)患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)中至重度疼痛[13],而疼痛除了會(huì)造成患者生理、心理上的變化外,還可能誘發(fā)肺炎、肺不張等并發(fā)癥,故尋求安全、有效的鎮(zhèn)痛方案對(duì)降低胸科手術(shù)患者疼痛程度至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后12、24、48 h,觀察組患者靜息和活動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組,且觀察組患者鎮(zhèn)痛藥物使用量及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)顯著少于對(duì)照組。提示羅哌卡因復(fù)合右美托咪定用于超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯,可有效降低胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后患者疼痛程度、減少鎮(zhèn)痛藥物使用量和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。分析其原因:羅哌卡因可阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi),對(duì)神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)產(chǎn)生抑制作用。但羅哌卡因的阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)間有限,僅為8～14 h,而復(fù)合右美托咪定可進(jìn)一步抑制疼痛信號(hào)向大腦中樞傳導(dǎo),或抑制下行傳導(dǎo)通路而減少神經(jīng)遞質(zhì)與P物質(zhì)釋放,從而延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間,增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[14]。此外,右美托咪定還能與羅哌卡因協(xié)同增效,產(chǎn)生更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用,有助于延長(zhǎng)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間,減少其他鎮(zhèn)痛藥物使用量和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù),更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

肺癌患者多為老年人,常合并多種基礎(chǔ)疾病,腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性低,而手術(shù)會(huì)進(jìn)一步增加患者腦組織耗氧量、破壞腦氧平衡,從而誘發(fā)術(shù)后譫妄[15]。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者術(shù)后48 h譫妄發(fā)生率顯著低于對(duì)照組;表明,羅哌卡因復(fù)合右美托咪定行超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯時(shí),可顯著降低老年胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后患者譫妄發(fā)生率。這是因?yàn)橛颐劳羞涠赏ㄟ^(guò)以下機(jī)制發(fā)揮腦保護(hù)作用[16-17]:(1)抗炎作用。右美托咪定可抑制炎癥因子釋放,減輕炎癥反應(yīng)對(duì)海馬區(qū)神經(jīng)元的損傷,維護(hù)腦細(xì)胞的正常功能。(2)抑制交感神經(jīng)興奮。右美托咪定能通過(guò)激動(dòng)α2腎上腺素受體,抑制交感神經(jīng)興奮,調(diào)節(jié)腦灌注壓、舒張血管,從而保持良好的腦組織灌注,預(yù)防術(shù)后譫妄的發(fā)生。(3)抗氧化應(yīng)激。右美托咪定可增強(qiáng)超氧化物歧化酶活性,抑制脂質(zhì)過(guò)氧化并上調(diào)DNA修復(fù)酶8-羥基鳥(niǎo)嘌呤DNA糖苷酶,抑制機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng),減輕神經(jīng)損傷。因此,老年胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者應(yīng)用羅哌卡因復(fù)合右美托咪定行超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯可有效預(yù)防術(shù)后譫妄的發(fā)生。

4 結(jié)論

超聲引導(dǎo)下羅哌卡因復(fù)合右美托咪定豎脊肌平面阻滯麻醉,可維持老年胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果,且對(duì)術(shù)后譫妄也有一定的預(yù)防作用。