趙瑞占 趙小麗 董淑蘭

大腸息肉是一種起源于腸黏膜上皮層突向腸腔內(nèi)的隆起性病變,為臨床常見疾病,目前病因不甚明確,并易癌變;其治療主要采取內(nèi)鏡下微創(chuàng)切除,但術(shù)后易復(fù)發(fā),在治療和預(yù)防方面,目前尚無特效藥物[1,2]。中醫(yī)藥治療大腸息肉有著豐富的經(jīng)驗(yàn),濁邪作為一種重要致病因素,是許多疑難雜癥的病理因素,其與大腸息肉關(guān)系密切。此文基于濁邪論治大腸息肉,以期為防治大腸息肉提供借鑒,有效控制大腸息肉的發(fā)生發(fā)展。

1 濁邪概述

濁邪為穢污、渾濁之邪氣或病理產(chǎn)物總稱,溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》,首見《金匱要略》,歷代醫(yī)家皆有發(fā)展和運(yùn)用[3],現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者非常重視濁邪致病思想,常用于指導(dǎo)各類疑難病癥治療?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》云:“寒氣生濁,熱氣生清”。指出寒濕之邪生濁?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云:“清邪居上,濁邪居下”。濁邪為陰邪,常居中下焦?！夺t(yī)方考·中風(fēng)》云:“若濁邪風(fēng)涌而上,則清陽(yáng)失位而倒置矣, 故令人暴仆”。明確提出濁邪導(dǎo)致中風(fēng)。清代葉天士《外感溫?zé)帷酚醒?“濕與溫合,蒸郁而蒙蔽于上,清竅為之壅塞,濁邪害清也”。指出濁邪易害清竅。沈金峰等[4]從濁邪論治慢性腎臟病,為中醫(yī)治療慢性腎臟病提供了很好思路。孫艷君等[5]應(yīng)用濁邪理論指導(dǎo)冠心病治療,臨床效果明確。吳玉等[6]以濁邪論治糖尿病腎病,豐富了糖尿病腎病中醫(yī)學(xué)理論。濁邪成因不外乎內(nèi)外[7]。長(zhǎng)期吸入有害氣體,或長(zhǎng)期飲用不干凈水,食用不潔食物、殘留農(nóng)藥的水果蔬菜,久而久之,留駐體內(nèi)的濁氣可化為濁邪,此為外因。缺乏體育運(yùn)動(dòng)、喜食肥甘厚味、嗜煙好酒等不良習(xí)慣,情志不遂、長(zhǎng)期抑郁,致臟腑功能紊亂、陰陽(yáng)失調(diào)、氣血津液運(yùn)行不暢, 產(chǎn)生水濕、痰飲、瘀血,日久化生濁邪,此為內(nèi)因。濁邪與其他病理產(chǎn)物相互依附、相伴并存大致分為痰濁、濕濁、瘀濁、濁毒、脂濁、膏濁、溺濁、精濁等[8,9]。濁為陰邪,趨下,致病隱匿;濁邪黏滯,污穢重濁,流動(dòng)緩慢,易阻滯氣機(jī),病勢(shì)纏綿,常使疾病反復(fù)難愈;濁邪易與水濕、痰飲、瘀血相兼致病,隨血液運(yùn)行全身,致病廣泛,變化多端,此為濁邪致病特點(diǎn)[10,11]。濁邪常用治法與用藥可歸納為:祛痰化濁,白術(shù)、茯苓、半夏、瓜蔞等;芳香理氣化濁,砂仁、蒼術(shù)、厚樸、佩蘭等;淡滲利濕化濁,車前子、通草、澤瀉等;祛瘀化濁,桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)等;溫陽(yáng)行氣化濁,草果、附子、干姜等;清熱通腑泄?jié)?黃連、茵陳、大黃等;辟穢化濁,晚蠶砂、降香、檀香等;逐水泄?jié)?甘遂、芫花、牽牛子等;透表泄?jié)?紫蘇、柴胡、荊芥、薄荷[12,13]。

2 濁邪與大腸息肉

2.1 大腸為濁邪易居之地《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰:“下焦者,別回腸,注于膀胱而滲入焉; 故水谷者,常并居于胃中,成糟粕而俱下于大腸,而成下焦,滲而俱下,濟(jì)泌別汁,循下焦而滲入膀胱焉”。指出大腸位于下焦,水谷產(chǎn)生糟粕之物,常聚集于大腸。大腸為糟粕匯聚之地,糟粕為穢濁之物,?；鷿嵝?。《素問·五臟別論》曰:“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱,此五者天氣之所生也,其氣象天,故瀉而不藏,此受五臟濁氣,名曰傳化之腑,此不能久留,輸瀉者也”。胃、大腸、小腸、三焦、膀胱屬六腑,承受五臟濁氣,其為傳化之腑,傳化五臟產(chǎn)生之濁氣,并及時(shí)運(yùn)輸、排泄。大腸位居六腑之末,五臟生產(chǎn)過多濁氣或六腑傳導(dǎo)失職,均可使?jié)釟饣癁闈嵝?最終歸于大腸?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》曰:“清陽(yáng)出上竅,濁陰出下竅”?！秱摗け婷}法》曰:“清邪中于上焦,濁邪中于下焦”。提示濁為陰邪、趨下、具有水濕流動(dòng)性,侵襲人體以困阻中下焦為主,易居下焦大腸。大腸位居下焦,承納傳導(dǎo)糟粕穢濁之物,加之濁邪趨下、流動(dòng)的特性,故大腸為濁邪易居之地,大腸疾病與濁邪關(guān)系密切。

2.2 濁邪為大腸息肉主要致病因素《靈樞·水脹》云:“寒氣客于腸外,與衛(wèi)氣相搏,氣不得榮,因有所系,癖而內(nèi)著,惡氣乃起,息肉乃生”。寒濕之氣留滯腸外,與衛(wèi)氣交織,正氣不能榮旺,因有所粘連,糟粕附著腸內(nèi),產(chǎn)生敗腐、骯臟之氣,息肉隨之而生。寒濕之氣易生濁,“惡”本意為壞、不好,此處“惡氣”為穢污、渾濁之氣,即濁邪,可見大腸息肉主要致病因素為濁邪。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為大腸息肉主要隸屬于“腸蕈、積聚、腸瘤”等范疇?！鹅`樞·百病始生》曰: “積之始生,得寒乃生,厥乃成積……血脈凝澀則寒氣上入于腸胃,入于腸胃則脹,脹則腸外之汁沫迫聚不得散,日以成積”。《景岳全書·痢疾》曰: “飲食之滯,留蓄于中,或結(jié)聚成塊,或脹滿硬痛,不化不行,有所阻隔者,乃為之積”。積聚從寒氣、食滯始生,后致氣滯、濕阻、痰凝、血瘀,日久化濁成積,而生息肉。《靈樞識(shí)》云:“腸中垢滓,凝聚生息肉,猶濕氣蒸郁,生覃于木,故謂腸覃”。糟粕、痰飲、濕熱之邪留積腸內(nèi),諸多病理產(chǎn)物交錯(cuò)搏結(jié),久成濁毒,暗伏腸腑,息肉而生。綜上,內(nèi)生濁邪貫穿大腸息肉發(fā)生始終,濁邪為大腸息肉主要致病因素。

2.3 臟腑失調(diào)濁邪留滯大腸形成息肉《素問·靈蘭秘典論》曰: “大腸者,傳道之官, 變化出焉”。水谷經(jīng)胃納腐熟,脾胃運(yùn)化,小腸升清降濁,精微之物輸布全身,糟粕之物下傳大腸,最終依賴大腸傳導(dǎo)功能,以糞便形式排出體外。大腸在糟粕穢濁之物傳導(dǎo)、排泄中起關(guān)鍵作用,其傳導(dǎo)之職受脾胃、肺、腎、肝、三焦等功能影響,尤以脾胃為著?！端貑枴ち?jié)藏象論》云:“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者,倉(cāng)廩之本,營(yíng)之居也,名曰器,能化糟粕,轉(zhuǎn)味而入出者也”。大腸傳導(dǎo)功能隸屬于脾胃,與脾胃關(guān)系最為密切,在飲食吸收運(yùn)化排泄過程中兩者相輔相成,脾胃功能健運(yùn),大腸傳導(dǎo)正常,反之亦然?！鹅`樞·本輸》云:“肺合大腸,大腸者,傳導(dǎo)之腑”。肺與大腸相表里,肺失宣發(fā)、肅降及通調(diào)水道之職,大腸也傳導(dǎo)不利?！端貑枴そ饏T真言論》云:“北方黑色,入通于腎,開竅于二陰,藏精于腎”。前陰指尿道,后陰指肛門,腎和大小便關(guān)系密切,腎失封藏之本,大腸必傳導(dǎo)失職?！夺t(yī)學(xué)入門·臟腑》有言:“肝與大腸相通”。指出肝疏泄功能影響大腸傳導(dǎo)排泄?！端貑枴れ`蘭秘旨》曰:“三焦者,決瀆之官,水道出焉”?！峨y經(jīng)·六十六難》曰:“三焦者,元?dú)庵畡e使也,主通行三氣”。提示三焦為水液運(yùn)行、輸布及排泄之通道,同時(shí)亦為氣機(jī)之通道;而下焦司傳導(dǎo)糟粕、排泄二便,疏通氣機(jī)。大腸位于下焦,三焦水液及氣機(jī)運(yùn)行通道不暢,常累及大腸傳導(dǎo)功能。因此,脾胃、肺、腎、三焦,加之大腸本身功能失職,致大腸傳導(dǎo)不利,痰、濕、瘀、毒、糞等糟粕之物不能正常排泄,壅滯下焦大腸,日久化為濁邪,息肉隨之而生。

2.4 現(xiàn)代學(xué)者對(duì)濁邪與大腸息肉的認(rèn)識(shí)目前中醫(yī)學(xué)對(duì)大腸息肉的病因病機(jī)并無統(tǒng)一、規(guī)范的認(rèn)識(shí)。金健等[14]認(rèn)為大腸息肉病機(jī)以濕邪為主,系濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道所致,當(dāng)從濕論治。魏玉霞等[15]認(rèn)為大腸息肉的病機(jī)以脾胃虛損為本,痰瘀、濁毒為標(biāo),扶正化積為基本治則。鐘玲玲等[16]認(rèn)為脾胃素虛,胃腸寒熱失調(diào),痰瘀凝滯是大腸息肉的病機(jī)特點(diǎn),臨床上應(yīng)采用虛實(shí)兼顧、寒溫并用之烏梅丸加減治療。上述學(xué)者雖未提及濁邪為大腸息肉主要致病因素,但皆認(rèn)為濕、痰、瘀、毒等是大腸息肉發(fā)病原因,而濕、痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物常與濁邪相互轉(zhuǎn)化、依附并存。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)大腸息肉的病因病機(jī)研究目前不甚明確,認(rèn)為其發(fā)生可能與高齡、超重、高水平三酰甘油(TG)等內(nèi)在因素以及高蛋白低纖維素飲食、吸煙、飲酒等諸多外在因素有關(guān)[1,2]。高齡、超重、高水平TG及高蛋白、吸煙、飲酒等,均是形成濁邪的主要因素。同時(shí),大腸息肉早期一般無明顯臨床癥狀,起病隱匿,常纏綿難愈,術(shù)后易復(fù)發(fā),此與濁邪致病特點(diǎn)相符。

3 治以燥濕運(yùn)脾 芳香化濁兼調(diào)和臟腑

近年來,中醫(yī)學(xué)者非常重視濁邪致病的重要性,尤其是針對(duì)日益增多的疑難病、難治病,提出“濁邪致病”“從濁毒論治”的主張,廣涉臨床各科疾病,包括脾胃病、腎病、糖尿病以及肥胖癥等。濁邪作為中醫(yī)學(xué)的一種重要致病因素,是許多疑難雜癥的病理因素,其與大腸息肉的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后更是關(guān)系密切。欲明治法,當(dāng)先知其病因病機(jī),從病因論治,方為正法。大腸傳導(dǎo)功能隸屬于脾胃,脾胃有運(yùn)化水谷精微之功,體內(nèi)多余營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及水分,通過肺的宣發(fā)、腎的氣化,從糞便、汗液、尿液排出體外。反之,脾胃運(yùn)化功能失常,多余之物必匯聚大腸化為濁邪。脾胃功能失調(diào),影響大腸息肉發(fā)生發(fā)展、形成。因此,祛除濁邪,首先要健運(yùn)脾胃,脾胃運(yùn)化功能健旺,濁邪無產(chǎn)生之源;燥濕運(yùn)脾、芳香化濁為治療大腸息肉主要方法。于中國(guó)學(xué)術(shù)期刊庫(kù)檢索統(tǒng)計(jì),防治大腸息肉效方22方,用藥出現(xiàn)頻數(shù)前10位為白術(shù)、黨參、茯苓、薏苡仁、甘草、三七、陳皮、半夏、烏梅、柴胡。其中有6味恰好可組為六君子湯,可見大腸息肉防治效方的基本方為六君子湯,在此基礎(chǔ)上加用木香、砂仁,組成香砂六君子湯治療大腸息肉。香砂六君子湯來源《古今名醫(yī)方論》,由黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、清半夏、陳皮、木香、砂仁組成。黨參補(bǔ)氣健脾;白術(shù)可健脾燥濕;茯苓能健脾利水滲濕;清半夏、陳皮消痞散結(jié)、燥濕化痰;木香、砂仁芳香理氣醒脾。全方共奏運(yùn)脾化濁之功。楊森林等[17]采用文獻(xiàn)整理與回顧的方法研究,認(rèn)為香砂六君子湯有修復(fù)胃腸道黏膜、雙向調(diào)節(jié)胃腸道功能、促進(jìn)胃腸道黏膜異型增生的上皮細(xì)胞凋亡等作用。芳香化濁常見藥物有厚樸、砂仁、陳皮、蒼術(shù)、木香、佩蘭、豆蔻、草果等,據(jù)藥性可分為:芳香避穢、芳香化濕、芳香溫通等。此類藥物具有氣味芳香特性[18]。氣味芳香有辟穢、散邪、通竅、化濕性質(zhì),同時(shí)具有入腠理、走經(jīng)絡(luò)、達(dá)臟腑、祛外邪、協(xié)調(diào)臟腑經(jīng)絡(luò)功能、扶正固本作用[19]。芳香化濁類藥物在防治腫瘤中可發(fā)揮積極作用,現(xiàn)代藥理研究顯示,芳香藥可直接作用于腫瘤細(xì)胞,促進(jìn)皮膚角質(zhì)層形成新的滲透路徑,調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,減少消化道刺激反應(yīng),促進(jìn)食欲等[20]。大腸息肉為濁邪留滯大腸日久而成,日久必瘀。在大腸息肉治療中,根據(jù)氣血瘀滯情況,斟酌加用祛瘀化濁之品。常見活血祛瘀化濁藥物有丹參、三七、桃仁、三棱、莪術(shù)等,活血化瘀藥中主要含有黃酮、萜類、甾體、糖類等化學(xué)成分,具有抗腫瘤、抗炎鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫力、抑制血小板聚集等多種藥理作用[21]。同時(shí),在大腸息肉形成過程中兼有肝氣郁滯、肺氣宣發(fā)失常、腎氣不固、三焦疏通不利等,根據(jù)臨床癥狀,可加用舒肝、宣肺、補(bǔ)腎、淡滲通利藥物。綜上,大腸息肉的治療,以燥濕運(yùn)脾、芳香化濁,兼調(diào)和臟腑為法;方以香砂六君子湯為主,隨證加舒肝、宣肺、補(bǔ)腎、淡滲之品。

4 典型醫(yī)案

王某,男,52歲。2022年6月5日初診。主訴:大便不成形半年余。有吸煙史20余年,每日15支左右。查體:形體肥胖,腹軟,全腹部無壓痛及反跳痛,肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛,腸鳴音可。查結(jié)腸鏡:乙狀結(jié)腸見一直徑約0.6 cm亞蒂息肉;病理結(jié)果示:腺瘤性息肉;胃鏡:慢性非萎縮性胃炎。腹部強(qiáng)化CT未見明顯異常?；颊卟辉敢鈨?nèi)鏡下切除,要求口服中藥治療?？淘\:大便不成形,面色少華,舌淡苔膩,脈濡。中醫(yī)診斷:積聚;辨證為脾虛濕濁、痰瘀內(nèi)阻,大腸傳導(dǎo)失常;治以健脾除濕,化濁祛瘀。擬方以香砂六君子湯加減:黨參30 g,茯苓20 g,麩炒白術(shù)18 g,炙甘草8 g,法半夏12 g,陳皮12 g,木香8 g,砂仁(后下)6 g,麩炒蒼術(shù)12 g,厚樸12 g,丹參20 g,三棱12 g,莪術(shù)12 g。10劑,水煎,每日1劑,分2次口服。2022年6月15日二診:患者服藥后,大便略成形。效不改方,繼予原方20劑。囑戒煙。7月5日三診:患者大便正常,每日1～2次,量一般,建議上藥為丸,服藥5個(gè)月后復(fù)查結(jié)腸鏡。12月10日四診:復(fù)查結(jié)腸鏡未發(fā)現(xiàn)息肉,無明顯不適。

按語:腺瘤性大腸息肉易癌病,一般主張內(nèi)鏡下微創(chuàng)切除,患者息肉較小,不愿意內(nèi)鏡下切除。患者面色少華,舌淡苔膩,脈濡。辨證為脾虛濕濁內(nèi)阻,大腸傳導(dǎo)失常,方以香砂六君子湯為主,加芳香化濁麩炒蒼術(shù)、厚樸等,化瘀之品丹參、三棱、莪術(shù)。口服中藥半年余,復(fù)查結(jié)腸鏡未發(fā)現(xiàn)息肉,臨床療效明顯。

5 結(jié)語

濁為陰邪,成因不外乎內(nèi)外,其致病特點(diǎn)廣泛、隱匿,常使疾病反復(fù)纏綿、難愈。濁邪與大腸息肉關(guān)系密切,為大腸息肉主要致病因素;臟腑功能失調(diào),大腸傳導(dǎo)不利,濁邪留滯而生息肉;治以燥濕運(yùn)脾、芳香化濁,兼調(diào)和臟腑,方以香砂六君子湯為主。本文從濁邪論治大腸息肉,能以簡(jiǎn)馭繁,可更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐,值得借鑒。