董雯雯 彭 斌

耳鳴是一種臨床常見的聽覺系統(tǒng)癥狀,分為主觀性耳鳴和客觀性耳鳴?？陀^性耳鳴多為搏動性耳鳴,多由血管異?；蚣￡嚁伒纫?。其他人可直接或借助醫(yī)療設(shè)備檢測到客觀耳鳴的存在。主觀性耳鳴主要指在周圍環(huán)境沒有聲源的情況下,自覺耳內(nèi)有鳴響,除了患者自身以外,其他任何人無法感知[1]。通常會伴有不同程度的焦慮、情緒障礙、抑郁和失眠等心理精神方面的困擾,這些合并癥或是預先存在的亦或是由耳鳴引起的,給人們的日常學習、工作和生活帶來極大影響[2]。全球流行病學研究顯示,有10%～15%的人長期受到耳鳴的影響,且發(fā)病率隨年齡的增加而升高[3],如何有效緩解耳鳴,減輕患者痛苦,是一個亟待解決的問題。

彭斌,碩士生導師,主任醫(yī)師,湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科科主任,從事中醫(yī)臨床工作30余年,擅長中西醫(yī)結(jié)合治療耳鳴、耳聾、中耳炎、鼻炎、鼻竇炎及咽喉炎等疾病,尤其擅長耳顯微外科、聽力學及聾病的防治。筆者跟隨彭斌教授侍診學習期間,發(fā)現(xiàn)其治療主觀性耳鳴在中醫(yī)辨證施治的基礎(chǔ)上常結(jié)合心理疏導法,每每奏效。現(xiàn)將彭教授治療耳鳴的經(jīng)驗簡述如下。

1 現(xiàn)代發(fā)病機制研究進展

耳鳴的發(fā)病機制尚不明確,多被認為是聽覺系統(tǒng)的某個水平上產(chǎn)生的神經(jīng)活動[4]。在大多數(shù)情況下,耳鳴被認為是外周耳蝸損傷導致聽覺中樞超興奮性引起的[5]。誘發(fā)耳蝸損傷的因素眾多,如聽力損失、噪聲暴露、衰老和壓力等,其他如代謝功能障礙、耳毒性藥物、血管功能障礙、梅尼埃等疾病亦有關(guān)[6]。Rauschecker等[7]則認為,大腦邊緣系統(tǒng)可能是耳鳴產(chǎn)生的主要原因。在正常情況下,邊緣系統(tǒng)可以識別不相關(guān)的信號(例如噪音),并抑制其到達聽覺皮層;而在異常狀態(tài)下,邊緣系統(tǒng)無法識別和消除噪聲信號,信號一直傳到聽覺皮層,從而導致永久性重組和慢性耳鳴。近幾十年各國學者對耳鳴進行了大量研究,但關(guān)于耳鳴的發(fā)病機制存有許多疑問,需要研究者們不斷深入探索。

2 中醫(yī)病因病機

耳鳴在中醫(yī)學范疇中稱為“聊啾、耳中鳴、苦鳴”,最早記載可溯源至《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“腎主耳……在竅為耳”,《靈樞·脈度》云:“腎氣通于耳,腎和則耳能聞五音矣”。后世認為耳的聽覺功能與腎氣的盛衰變化密切相關(guān)?！端貑枴っ}解》曰:“所謂耳鳴者,陽氣萬物盛上而躍,故耳鳴也”。陽氣躍動于上,為肝木升發(fā)之象,肝膽之氣升發(fā),陽盛循經(jīng)上傳鼓動耳竅,發(fā)為耳鳴。清代醫(yī)家陳士鐸認為肝膽樞機不利致風火侵襲、肝膽氣郁、肝血虧虛亦可導致耳鳴[8]?！鹅`樞·口問》曰:“耳者,宗脈之所聚也,故胃中空則宗脈虛,虛則下溜,脈有所竭者,故耳鳴”“故上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴……中氣不足,溲便為之變,腸為之苦鳴”。脾胃為后天之本,氣血生化之源。胃病則氣血生化無源,十二經(jīng)氣血不足,脾氣受損,則運化無力,水谷精微不能上盛以榮養(yǎng)耳竅,耳竅失養(yǎng),經(jīng)脈空虛,乃至耳鳴[9]。由此可見,腎、肝、脾胃等臟腑功能失調(diào)均與耳鳴的發(fā)病有關(guān)。另從虛實辨證來看,實證者多以風邪外襲、痰火郁結(jié)或臟腑實火上擾耳竅所致,虛證者多以臟腑虛損而致。彭教授認為,耳鳴的病因病機復雜多樣,臨床上往往虛實夾雜,故在臨床診療時應(yīng)從全方位、多角度考慮,以達到“治病求本”“伏其所主”的效果,辨證精準,提高療效,從根本上為患者解除病痛。

3 情緒對耳鳴的影響研究

情緒對耳鳴的影響機制主要通過邊緣神經(jīng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的激活發(fā)揮作用,聽覺皮層與注意力和情緒相關(guān)的邊緣網(wǎng)絡(luò)相互作用,維持與耳鳴相關(guān)的痛苦,從而有助于聽覺體驗的持久性[10]。如工作焦慮、退休、離婚和其他健康問題(包括對健康的擔憂)等都可能是邊緣神經(jīng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的刺激物,從而誘導耳鳴出現(xiàn)。而耳鳴引起邊緣和自主神經(jīng)系統(tǒng)的強烈負面反應(yīng),進一步導致行為層面的焦慮、煩惱、恐慌,尤其是享受生活的活動能力下降或受到抑制。這個過程可以被描述為一個反饋循環(huán)或惡性循環(huán)。

關(guān)于情志致郁誘發(fā)耳鳴的記載,始見于《素問·六元正紀大論》,其言:“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)”,提出肝氣郁結(jié)可致耳鳴;到《濟生方·耳論治》云:“喜怒憂思,得以內(nèi)傷,遂致聾聵耳鳴”,提出情志內(nèi)傷致臟腑氣血損傷,氣機失調(diào)致氣滯血瘀阻滯經(jīng)絡(luò),發(fā)為耳聾耳鳴;再到《普濟方》中“人之耳鳴,醫(yī)者皆認為腎虛所致,是則然矣。然亦有因氣而得者,用心而得者,不可一概而論也”關(guān)于郁證性耳鳴的病因病機描述[11],無不反映出情志在耳鳴發(fā)病中的重要作用。張介賓在《景岳全書·郁證》中提出“因郁而病”“因病而郁”以及“郁總由乎心”的觀點,葉天士在《臨證指南醫(yī)案·郁》中記載了大量情志致郁的醫(yī)案,并且充分認識到精神治療的重要作用,認為“郁證全在病者能移情易性”。在臨床實踐中,耳鳴和情志之間的關(guān)系往往被忽視,然而,大量耳鳴患者病情發(fā)生、進展或惡化之前往往都有應(yīng)激事件發(fā)生。因此,在診察之際,需要特別注意分析觀察患者的性格特點及心理特征,引導患者疏解不良情緒,以促進其對耳鳴的習慣和理解,在處方用藥時可適當應(yīng)用疏肝解郁、養(yǎng)心安神定志等治法和方藥以提高療效。

4 治療現(xiàn)狀

目前臨床上尚無有效治療方法能夠完全抑制耳鳴。根據(jù)《歐洲多學科耳鳴指南:診斷、評估和治療》[12],耳鳴的治療方法包括藥物治療,如抗心律失常藥、抗抑郁藥、抗驚厥藥、谷氨酸受體拮抗劑、抗焦慮藥等,主要針對耳鳴共病的治療,神經(jīng)刺激療法、認知行為療法、耳鳴習服療法和聲治療等,或者是這些方法的組合。對耳鳴伴有聽力損失的患者建議佩戴助聽器甚則植入人工耳蝸。由于主觀性耳鳴病因不明,在大多數(shù)情況下無法根治,醫(yī)生的治療方向只能是緩解繼發(fā)性癥狀,如情緒障礙、失眠、抑郁及焦慮[13]。治療目標以減少或消除患者痛苦為主,而非治愈耳鳴。國內(nèi)專家共識同樣認為主觀性耳鳴應(yīng)以綜合治療為主,重點是治療與耳鳴有關(guān)的不良心理癥狀及合并癥,在聲治療和耳鳴咨詢的基礎(chǔ)上,幫助患者認識耳鳴,了解自身情況,消除恐懼,樹立信心,朝著逐漸緩解耳鳴的方向發(fā)展,不引起明顯的臨床情緒,從而達到耳鳴與患者共存的效果。

臨床上的耳鳴患者多在尋求西醫(yī)長期治療無果后轉(zhuǎn)而求助中醫(yī),以中草藥為主的中醫(yī)療法逐漸成為眾多飽受耳鳴困擾人群的不二之選。彭教授在治療主觀性耳鳴方面有獨到見解,臨證時常常將中藥與心理疏導相結(jié)合,減輕患者焦慮、恐懼等不良情緒,使療效最大化。

5 醫(yī)案舉隅

李某,女,18歲。2021年11月22日初診。主訴:自覺雙側(cè)耳內(nèi)鳴響1個月余。患者訴1個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)耳內(nèi)鳴響,呈蟬鳴樣,陣發(fā)性,自覺無聽力下降,無特殊不適。其間多次就診治療,效果不佳。今為求治于湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科就診。刻下癥:耳鳴,平素盜汗,五心煩熱,心情煩躁,遇事易焦慮,食欲可,失眠,以入睡困難為主,月經(jīng)期、色、量均正常,小便黃,大便正常,舌干紅少苔,脈細。專科檢查:雙側(cè)外耳道通暢,鼓膜完整,標志清晰。聽力檢查:純音測聽正常,雙耳聲導抗“A”型,耳鳴匹配不上。西醫(yī)診斷:神經(jīng)性耳鳴。中醫(yī)診斷:耳鳴(心火亢盛證)。治以養(yǎng)血安神、清熱除煩,予酸棗仁湯加減,具體處方組成如下:酸棗仁 10 g,川芎10 g,知母10 g,炙甘草6 g,茯神10 g,燈心草3 g,麥冬10 g,五味子6 g,煅牡蠣20 g,合歡皮 10 g,丹參10 g,夏枯草10 g。共6劑,水煎服,每日1劑,早晚分溫而服。同時告知患者耳鳴治療并非一時之事,需患者自身配合,不可過度關(guān)注,引起煩躁、緊張、恐懼、焦慮、抑郁等情緒,負性情緒會進一步增強耳鳴的主觀感知,反過來又進一步導致負性情緒加重,形成惡性循環(huán)[14]。囑患者心情放松,態(tài)度平和,生活作息規(guī)律,可適當運動鍛煉,盡量避免注意力集中于耳鳴,臨睡時可外放令人身心放松的音樂、白噪聲、自然界聲音(如風聲、雨聲、海浪聲)等助眠,音量以剛好蓋過耳鳴聲為宜。

2021年11月30日二診:自覺耳鳴音量明顯減輕,睡眠好轉(zhuǎn),口干夜甚,小便黃,大便正常,舌紅少苔,脈細。在上方基礎(chǔ)上加用黃連3 g,淡竹葉6 g,生地黃15 g,柏子仁10 g,服法同前。囑其繼續(xù)遵醫(yī)囑,保持心情愉悅,生活作息規(guī)律。12月6日三診:患者白天未覺耳鳴,夜間耳鳴明顯,睡眠可,二便正常,舌淡紅少苔,脈細。在前方基礎(chǔ)上加用天冬15 g,煅磁石20 g,去茯神、合歡皮,共6劑,服法同前。12月13日四診:耳鳴輕微,不影響學習和睡眠。續(xù)予前方6劑,鞏固療效。

按語:《素問·六元正紀大論》曰:“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)”,提出肝氣郁結(jié),升降失調(diào),可致耳鳴?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)》云:“憂愁思慮則傷心,心虛血耗,必致耳鳴耳聾”,表明耳鳴亦可從心論治。本醫(yī)案患者平素遇事易焦慮,心情煩躁,長此以往致肝失疏泄,肝氣郁結(jié),氣郁日久化火,傷津耗血,營陰不足,陰虛則不能制陽,心陽亢盛為害,虛熱內(nèi)生,則見五心煩熱,虛熱逼津外泄致盜汗,失眠、入睡困難亦為陽盛陰衰,陰虛不能納陽所致,小便黃,舌干紅少苔,脈細均為一派心火旺盛之象。因此辨證為心火亢盛證,選用《金匱要略》中酸棗仁湯加減更為適宜。方中酸棗仁入心肝兩經(jīng),寧心安神、養(yǎng)血補肝;茯神寧心安神,知母滋陰潤燥、清熱除煩,二者入陰分養(yǎng)陰液,水足則虛火自滅,水火既濟,使寤寐常。五味子味酸收斂心氣、益氣生津,麥冬養(yǎng)陰生津兼以清心,夏枯草善清肝之郁熱,丹參涼肝經(jīng)之血,清血中郁熱而除煩,四藥合用,共奏清火滋陰、補水以制火之功。川芎性味芳香,善走散,可調(diào)暢氣機、疏達肝氣、調(diào)肝血,與酸棗仁配伍,辛散與酸收并行,寓散于收,相反相成,補中有行,有養(yǎng)血調(diào)肝之妙。燈心草主入心、肺、小腸經(jīng),此方中用途有二,其一為清心火、除煩熱,其二作為引經(jīng)藥,引導諸藥直達病所。炙甘草性平味甘,與酸棗仁相伍滋養(yǎng)肝陰,和中緩急,調(diào)和諸藥。牡蠣性微寒而質(zhì)重,斂陰潛陽,煅制后,其收斂固澀之力增強,為止汗良藥。茯神安神定志,合歡皮解郁安神,《神農(nóng)本草經(jīng)》描述其:“主安五臟,利心志,令人歡樂無憂”。

二診時患者癥狀減輕,前方已奏效,仍可見心火亢盛之象,遂以前方清熱除煩安神為主,輔以養(yǎng)陰調(diào)肝、收斂固澀之品,酌加清心、涼血養(yǎng)陰之藥,配合心理疏導之法治療。三診時耳鳴已明顯好轉(zhuǎn),睡眠基本正常,少加養(yǎng)陰鎮(zhèn)驚之品,減合歡皮、茯神安神定志之效。四診時癥狀基本消退,續(xù)以前方前法鞏固調(diào)理。

6 結(jié)語

中醫(yī)學整體觀念、辨證論治的治療原則在治療耳鳴上有獨特優(yōu)勢。簡便且安全性高,易為患者所接受。彭主任在治療主觀性耳鳴時,注重先排除其他可伴有耳鳴的相關(guān)性疾病,避免誤診或耽誤病情,再根據(jù)疾病的發(fā)展階段進行辨證施治,同病異治,不拘泥于一方,同時注重疏解患者負性情緒,強調(diào)開展耳鳴的科普教育,消除對耳鳴的錯誤觀念,才有利于患者病情康復。此法每獲良效,值得臨床推廣借鑒。