邱非拉

抑郁癥是一種臨床常見病癥,可在任何年齡段發(fā)生。在《中國兒童健康成長白皮書》[1]中,2020年中國中小學(xué)生的抑郁檢出率:小學(xué)階段約10%,初中階段約30%,高中階段約40%;重度抑郁檢出率為10.9%～12.5%。此數(shù)據(jù)提示,中國青少年心理問題十分常見,青春期更是抑郁癥的高發(fā)階段,屬于十分嚴重的公共衛(wèi)生問題和社會問題。因此,有針對性地研究治療青春期抑郁癥的方法,尋找有效的臨床診療方案,是每一位醫(yī)務(wù)工作者需要面對和解決的問題。

1 中醫(yī)辨治研究

抑郁癥是一個現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名,是由各種原因引起的以心情低落為主要癥狀的一種疾病。表現(xiàn)為興趣喪失、自罪感、注意困難、食欲下降和自殺觀念,并有其他認知、行為和社會功能異常[2]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看,抑郁癥的病理機制很復(fù)雜,迄今仍不十分明確,目前雖有多種抗抑郁藥物可治療抑郁癥,但多數(shù)藥物存在有療效不確切、伴隨各種不良反應(yīng)、患者耐受性和依從性差以及常發(fā)戒斷癥狀、高復(fù)發(fā)率的問題[3]。

中醫(yī)學(xué)沒有抑郁癥這個病名,但有著非常豐富的治療與抑郁癥癥狀相似病癥的臨床經(jīng)驗。如漢代張仲景在《金匱要略》中記載的“臟躁、百合病”等,這些病證和現(xiàn)代抑郁癥的癥狀特征相近,所制定的治療方劑如甘麥大棗湯等一直有效地使用至今[4]。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對抑郁癥的病因病機和治療方法也進行了深入研究,姜雅琴等[5]研究各醫(yī)家的治療方案后發(fā)現(xiàn),在抑郁癥的治療中,針對不同證型的患者,治法也有所差異。如腎虛肝郁者采用疏肝補腎法;肝氣郁結(jié)者給予疏肝解郁法;肝郁脾虛者運用健脾疏肝法;心脾兩虛者采用健脾養(yǎng)心法;肝膽濕熱者給予清熱利濕法;心膽氣虛者運用益氣養(yǎng)心定悸法;心腎不交者給予交通心腎法。這些論述顯示了關(guān)于抑郁癥的中醫(yī)學(xué)病機,總體特點為“以肝為主,涉及整體各臟腑且寒熱虛實錯雜”,過偉峰等[6]將抑郁癥分為肝氣郁結(jié)、痰熱擾神、心脾兩虛、心膽氣虛、心腎陰虛5個證型來論治,也是對上述觀點的認同。

上述研究中針對的目標人群是以整體年齡段為對象的。倪璇等[7]研究發(fā)現(xiàn),青少年抑郁障礙不僅與氣郁質(zhì)有高度相關(guān)性,還與中醫(yī)體質(zhì)的氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)等相關(guān)。這項調(diào)查研究結(jié)論與前面的研究結(jié)果對照表明,目標人群不同,抑郁癥的中醫(yī)證型特點既有相關(guān)性,又有明顯的差異性。

青春期是人生中一個特殊階段,有獨特的生理病理特征,青春期抑郁癥也有其特有的病機。正確認識疾病的病機所在,是確保辨證準確、用藥有效的關(guān)鍵點。因此,針對青春期抑郁癥的病機特點和論治要點進行深入探討,是一件很有意義的工作。

2 生理病理特點與基本病機

前文已述,抑郁癥主要癥狀表現(xiàn)為“興趣喪失、自罪感、注意困難、食欲下降和自殺觀念,并有其他認知、行為和社會功能異?！薄呐K象學(xué)說角度分析,上述抑郁癥的癥狀特點總屬“情志失?！狈懂牎Ｇ橹九c五臟關(guān)系密切,其中肝主疏泄,是人體氣血運行的調(diào)控樞紐。馮文林[8]在對抑郁癥中醫(yī)病因病機研究后指出,“厥陰”這個“疏泄”功能失常,是抑郁癥產(chǎn)生的關(guān)鍵所在。

從陰陽學(xué)說角度分析,抑郁癥的癥狀群,都與“消極、退守、柔弱、內(nèi)斂、晦暗”等特征相似,高度指向陰證、虛證或寒證[9]。虛則動力不足,寒則凝滯不暢,“虛”與“寒”均是導(dǎo)致肝疏泄失常,氣血運行阻滯的重要原因。所以,虛寒狀態(tài),也是抑郁癥的基礎(chǔ)病機。

2.1 青春期生理病理特點“天癸既行,皆從厥陰論之”[10]出自金元四大家之一劉完素的《素問病機氣宜保命集》。人體是一個完整的統(tǒng)一體。各臟腑組織不僅各自進行升降運動以完成各自的新陳代謝,而且各臟腑之間的升降運動又是相互為用、相互制約和相互生化的[9]。青春期之前,人體機體運行是處于一種“腎氣處于比較隱匿狀態(tài)下的五臟平衡狀態(tài)”。而青春期的特征為人體生殖系統(tǒng)發(fā)育已趨完善,并且青春期生殖系統(tǒng)成熟、腎氣強盛是短時間內(nèi)驟然而至的,這必然對五臟為中心的機體整體運行產(chǎn)生影響,形成一種“腎氣處于比較張揚狀態(tài)下的五臟平衡狀態(tài)”,這個轉(zhuǎn)變的結(jié)果,最直接影響的是人體氣血的運行狀態(tài),導(dǎo)致“厥陰”主疏泄功能出現(xiàn)失常。

所以,“天癸既行,皆從厥陰論之”的核心要義是“腎氣驟然充盛,必影響肝主疏泄功能,可導(dǎo)致肝氣失暢”,這也是青春期人體特殊的基礎(chǔ)生理病理狀態(tài)。

2.2 青春期抑郁癥基本病機《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云:“腎氣盛,天癸至”。腎主骨生髓,主生殖。以“腎氣盛,天癸至”為標志的青春期是人體機能最旺盛的階段,體格、腦力及生殖機能均在短期內(nèi)基本發(fā)育完善。雖然“天癸既行”所代表的是“腎氣盛”,但是具體到個人而言時,機體的腎氣狀態(tài)可分為正常、不足與過盛3種狀態(tài)。腎氣正常狀態(tài)下,對肝主疏泄的影響是可控范圍的,一般不會出現(xiàn)明顯的病理癥狀;而在過盛狀態(tài)則會出現(xiàn)“陽盛則熱”表現(xiàn),會有類似“運動的、外向的、上升的、溫?zé)岬?、明亮的”等屬于陽性范疇的癥狀群,如果不能加以平衡,應(yīng)該會出現(xiàn)諸如躁狂癥;只有腎氣不足狀態(tài),才會導(dǎo)致機體呈現(xiàn)虛與寒的狀態(tài),從而抑制肝主疏泄的功能,如果未能及時調(diào)節(jié),恢復(fù)正常,則可能導(dǎo)致抑郁癥發(fā)生。所以,腎氣不足,肝失疏泄可以確定為青春期抑郁癥的基本病機。肝失疏泄是標,腎氣不足是本。

3 青春期抑郁癥治則治法 選方用藥

既然腎氣不足、肝失疏泄是青春期抑郁癥的基本病機,益腎氣、暢肝氣、肝腎并調(diào)就是與之對應(yīng)的基本治則。

從腎、從肝論治抑郁癥,現(xiàn)代研究較為充分。查閱近10年的文獻資料,如周亞蘭等[11]、劉佳等[12]、楊娟等[13]均從不同角度對從腎論治抑郁癥進行理論機制的探討,汪金濤[14]、張會敏等[15]分別對不同類型的抑郁癥進行臨床觀察研究,這些文章觀點均指出,通過調(diào)節(jié)腎氣的方法治療抑郁證是有普遍意義的有效方向。原紅霞等[16]、張克藝[17]分別從作用機制及臨床療效觀察方面對肝主疏泄及抑郁癥相關(guān)性進行研究總結(jié),說明小柴胡湯及桂枝加龍骨牡蠣湯有治療抑郁作用;而以小柴胡合桂枝加龍骨牡蠣湯為基本方治療郁證也是常用的組合。王慶國教授治療抑郁癥時強調(diào)柴胡桂枝湯可調(diào)理少陽樞機,調(diào)暢三焦脾胃,調(diào)和營衛(wèi),調(diào)理氣血陰陽[18]。郝萬山教授[19]也有類似的經(jīng)驗總結(jié)。這些研究均說明調(diào)理肝氣失常在治療抑郁癥中的重要性。

小柴胡湯功效為和解少陽,溝通人體表里的樞紐,保障氣血等循環(huán),能用于以肝氣不暢為特點的各類郁證;桂枝加龍骨牡蠣湯功效為調(diào)和陰陽,交通心腎,是針對陰陽兩虛導(dǎo)致人體功能失調(diào)的有效經(jīng)方;腎四味由枸杞子、補骨脂、淫羊藿、菟絲子組成,是著名老中醫(yī)李可先生常用的補腎強腎組合,能夠補益腎精腎氣,同時補而不燥,用于青年人,可避免溫燥太過之傷;四逆湯功效為回陽救逆,是治療陽氣衰弱重癥的救急方劑。依據(jù)中醫(yī)治療抑郁癥的臨床實踐經(jīng)驗,結(jié)合青春期抑郁癥的基本病機及治療用藥的基本原則方向,筆者擬定以小柴胡合桂枝龍骨牡蠣湯,配合補益腎精腎氣藥物甚至配合四逆湯加減,作為治療青春期抑郁癥的基本處方用藥方案,以達到肝腎并調(diào),恢復(fù)機體氣血運行平衡的作用,臨床應(yīng)用,效果良好。

4 醫(yī)案舉隅

案1:陳某某,男,13歲。2022年11月1日在神經(jīng)內(nèi)科的心理?？瞥踉\。以反復(fù)腹痛半年多為主訴,呈陣發(fā)性,常有頭暈乏力,伴腿痛等,常有父母不能關(guān)心理解自己、老師也不喜歡自己的想法,厭學(xué)明顯,不能堅持上學(xué)。經(jīng)心理測評提示:中度焦慮,輕度抑郁。經(jīng)心理治療等,癥狀未有明顯好轉(zhuǎn)。于2023年3月4日到中醫(yī)科就診,癥狀基本同上,舌淡胖苔薄白,脈細。四診合參,證屬先天腎陽虛為主,兼肝失疏泄、氣機失常。治療以健脾補腎、疏肝理氣、溫中止痛為法。處方:黃芪15 g,肉桂5 g,蒼術(shù)3 g,小茴香6 g,茯苓9 g,干姜10 g,高良姜5 g,柴胡3 g,姜半夏6 g,菟絲子9 g,淫羊藿6 g,大棗9 g,龍齒10 g(均用配方顆粒制劑,以下同)。服5劑,每日1劑,分早晚2次,開水沖服。2023年3月13日復(fù)診:腹痛好轉(zhuǎn),易疲勞感亦有所減輕,查舌仍呈淡白胖嫩狀態(tài),陽虛突出。處方:黃芪15 g,肉桂5 g,炮附片9 g,干姜9 g,蒼術(shù)5 g,小茴香6 g,獨活3 g,茯苓9 g,高良姜9 g,菟絲子9 g,大棗9 g,龍齒9 g,炙甘草5 g。7劑,服法同前。服藥繼續(xù)有好轉(zhuǎn)。以后一直以上方加減治療至6月23日,腹痛身痛癥狀消失,疲乏頭暈等其他癥狀明顯好轉(zhuǎn),主動交流亦增多,但仍未能恢復(fù)上學(xué)。目前繼續(xù)治療中。

按語:青春期是身心發(fā)育最迅速的時期,患者先天陽虛體質(zhì),腎氣腎精不足,加上學(xué)習(xí)及生活有諸多不如意之處,造成肝氣失暢,氣機阻滯,長期困擾最后導(dǎo)致明顯抑郁狀態(tài)。本案用藥中,以黃芪、肉桂、干姜、菟絲子、淫羊藿、炮附片等溫陽補腎健脾為主,佐以小茴香、高良姜、柴胡、蒼術(shù)等理氣止痛、疏肝解郁,兼以茯苓、大棗、龍齒等安神定志為治療,洽對病機,效果良好。但陽虛體質(zhì)為其個人的先天基礎(chǔ),改變不易,需耐心守方,徐徐圖之,難有速效方法,需與患者及其家長充分溝通形成共識。

案2:劉某某,女,14歲。于2023年3月4日在神經(jīng)內(nèi)科初診。以反復(fù)心情低落1年多為主訴,學(xué)習(xí)生活各方面興趣下降,自覺心煩,曾有自殺念頭,睡眠差,胃納欠佳,二便基本正常。予心理測評診斷為抑郁發(fā)作。經(jīng)心理治療結(jié)合藥物治療效果欠佳。于2023年5月6日到中醫(yī)科就診,癥狀基本如上述。查舌淡苔薄白,脈細。四診合參,辨證屬:陽虛為主,兼肝郁氣機不暢。治療以益氣溫中助氣化,和肝健脾暢氣機為法。處方:黃芪15 g,當(dāng)歸6 g,桂枝10 g,白芍10 g,石菖蒲3 g,黨參5 g,干姜9 g,白術(shù)6 g,柴胡3 g,小茴香5 g,姜半夏6 g,大棗9 g,炙甘草5 g(均使用配方顆粒制劑)。5劑,每日1劑,分早晚2次,開水沖服。2023年5月12日復(fù)診:服藥后自覺癥狀均有好轉(zhuǎn),精神體力情況明顯改善,交流比較有主動性,自覺負面思維明顯減少。效不更方,守方10劑。服藥繼續(xù)有好轉(zhuǎn),可恢復(fù)正常上學(xué)?，F(xiàn)在間斷服藥鞏固中。

按語:患者屬典型的陽虛體質(zhì),屬于先天體弱,腎陽虛,內(nèi)生動力不足。進入青春期后,身體的發(fā)育改變,自我學(xué)習(xí)期望值與現(xiàn)實努力結(jié)果的差異,家長的期待,同學(xué)間的競爭壓力等,種種因素困擾和打擊患者的自信心。好在患者自身仍有較強的希望身體恢復(fù)健康的愿望,所以在初診時花了比較多的時間和患者一起充分交流,分析病情特點,特別是各種不適在中醫(yī)屬性的虛實歸類,正性思維和負性思維與中醫(yī)寒證熱證的關(guān)系等,讓患者清楚知道疾病的來由和解決的方法方向,從而增強了患者對治療的信任和信心,更加上初診用藥收到良好的效果,終得速效。

5 結(jié)語

對于任何一個疾病,明確其特有的病因病機,都可以提綱挈領(lǐng),掌握其有效的辨治方法。本文基于“天癸既行,皆從厥陰論之”的理論指引,闡述青春期“腎氣盛,天癸至”的特殊生理狀態(tài)下,腎氣不同的充實狀態(tài)對人體氣血運行的影響,明確腎氣不足、肝失疏泄是青春期抑郁癥的基本病機,確立暢肝氣,益腎氣,肝腎并調(diào)為青春期抑郁癥的基本治則,運用小柴胡合桂枝龍骨牡蠣湯作為基本方配合補腎溫陽藥物加減來治療青春期抑郁癥,療效良好。方法從臨床實踐中來、從中醫(yī)基本理論中來,值得在更廣泛的范圍驗證。本文亦提供一種如何從中醫(yī)角度去分析研究新命名疾病的方法,供參考借鑒。