李金偉, 譚志明

1中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科、廣東省免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(廣東廣州 510630); 2惠州市中心人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科(廣東惠州 516000)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion, RSA)是目前常見的一種早期妊娠并發(fā)癥,近年來(lái)逐漸成為醫(yī)生以及不孕患者的艱巨挑戰(zhàn)之一,其發(fā)生率為1%～3%[1-2]。目前國(guó)際上對(duì)RSA定義尚未統(tǒng)一,關(guān)于流產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)孕周以及生化妊娠是否包括在內(nèi)仍存有爭(zhēng)議。英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(RCOG)關(guān)于RSA的定義為與同一配偶連續(xù)發(fā)生3次或3次以上的妊娠24周前的胎兒丟失,歐洲人類生殖與胚胎學(xué)學(xué)會(huì)(ESHRE)對(duì)RSA的定義為2次或2次以上的妊娠24周前的妊娠失敗,其中包括生化妊娠[3-4],而美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)(ASRM)對(duì)RSA的定義為2次或2次以上的連續(xù)妊娠失敗并明確排除生化妊娠。目前我國(guó)建議將與同一配偶連續(xù)發(fā)生2次及2次以上的妊娠28周之前的自然流產(chǎn)定義為RSA,并且推薦納入生化妊娠進(jìn)行管理[5]。已知產(chǎn)婦年齡、父母染色體異常、子宮解剖因素、抗磷脂綜合征、遺傳性血栓性疾病、內(nèi)分泌疾病、甲狀腺疾病,甚至環(huán)境因素與RSA有關(guān)[6-7],然而在近50%的病例中,RSA的病因仍然不明,這類病例通常被稱為原因不明的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(unexplained recurrent spontaneous abortion,URSA)或特發(fā)性復(fù)發(fā)性流產(chǎn),對(duì)受累夫婦有顯著的心理影響[4]。研究大多支持,免疫學(xué)因素是成功懷孕的前提條件[8-9],明確認(rèn)識(shí)同種免疫因素對(duì)URSA的影響將為解釋和闡述病理機(jī)制提供新的線索。

1 與URSA相關(guān)的免疫機(jī)制

人體免疫系統(tǒng)有一重要功能,即在面對(duì)不同的環(huán)境刺激或者陌生物質(zhì)時(shí),區(qū)別自我以及非我物質(zhì)并且維持自我耐受,參與抑制自身免疫反應(yīng)活動(dòng)。胎兒同時(shí)含有母親和父親的遺傳物質(zhì),按照經(jīng)典免疫學(xué)原理,胎兒組織會(huì)激發(fā)母親免疫系統(tǒng),導(dǎo)致母體對(duì)胎兒產(chǎn)生排斥。然而,在母親妊娠過(guò)程中,胎兒與母體之間可以和諧共存,沒(méi)有我們想象的激烈的免疫反應(yīng)[10]。

URSA發(fā)病機(jī)制尚未明確,但越來(lái)越多證據(jù)支與正常妊娠婦女不同,URSA患者無(wú)法形成免疫耐受,導(dǎo)致妊娠免疫失衡發(fā)生流產(chǎn)事件。

正常情況下,蛻膜免疫細(xì)胞如自然殺傷(NK)細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、髓系來(lái)源抑制細(xì)胞(myeloid-derived suppressor cells, MDSCs)、滋養(yǎng)細(xì)胞以及蛻膜基質(zhì)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞之間相互作用聯(lián)系,產(chǎn)生有利于胚胎著床和生長(zhǎng)發(fā)育的免疫微環(huán)境,當(dāng)其中任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常,缺乏阻斷抗體、異常淋巴細(xì)胞或細(xì)胞因子增多等,母體與胎兒間免疫反應(yīng)激活,導(dǎo)致免疫耐受失衡,引發(fā)不良妊娠[11]。

根據(jù)T細(xì)胞表面的標(biāo)志物可將T細(xì)胞分為3組:CD4+T輔助細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞毒性細(xì)胞和CD4+CD25+T調(diào)節(jié)細(xì)胞。CD4+T細(xì)胞可經(jīng)過(guò)受體刺激誘導(dǎo)后成為功能不同的Th細(xì)胞,包括Th1、Th2和Th17細(xì)胞。Th1細(xì)胞負(fù)責(zé)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫,能夠調(diào)節(jié)NK細(xì)胞、淋巴細(xì)胞激活殺傷(LAK)細(xì)胞、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CTL)細(xì)胞的發(fā)育,并殺死滋養(yǎng)細(xì)胞;Th2細(xì)胞參與體液免疫;Th17細(xì)胞與黏膜屏障的維持和自身免疫異常有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn),T細(xì)胞免疫球蛋白結(jié)構(gòu)域和粘蛋白結(jié)構(gòu)域-3(Tim-3)在分化的Th1細(xì)胞中表達(dá),RSA患者中Tim-3表達(dá)的強(qiáng)度更高[9, 12]。這與之前的一項(xiàng)研究[13]發(fā)現(xiàn)Tim-3調(diào)節(jié)Th1細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答,并與自身免疫性疾病相關(guān)的結(jié)果一致。其次,有研究表明Th2細(xì)胞的適度增加可改善妊娠結(jié)局[14]。Tregs與著床胚胎和胎兒過(guò)度炎癥反應(yīng)的下調(diào)有關(guān)[15],維持Th17/Treg平衡可能有利于URSA中的妊娠結(jié)局[16]。

從妊娠中期開始觀察到生理性循環(huán)B細(xì)胞淋巴細(xì)胞減少,外周血中分化程度更高的B細(xì)胞亞群減少。在濾泡輔助T細(xì)胞(T follicular helper cells, Tfh)的刺激下,B細(xì)胞參與體液免疫,兩者共同作用有助于妊娠期間保持Th1和Th2的平衡。在外周血和子宮蛻膜中發(fā)現(xiàn)了一組調(diào)節(jié)性B細(xì)胞(Bregs),它們觸發(fā)白細(xì)胞介素(IL)-10和IL-35的分泌[8]。當(dāng)體內(nèi)Bregs計(jì)數(shù)增加,Tregs的數(shù)量相應(yīng)增加,從而防止免疫排斥并促進(jìn)妊娠的保留[17]。

NK細(xì)胞在外周血(pbNK)、子宮內(nèi)膜(uNK)和蛻膜(dNK)中的表型和功能并不完全相同。pbNK細(xì)胞具有殺死腫瘤細(xì)胞和清除病原體的功能,通常減少pbNK細(xì)胞的數(shù)量并抑制其活性可為妊娠創(chuàng)造有利的環(huán)境[9]。uNK細(xì)胞是多種細(xì)胞因子的主要來(lái)源,包括粒細(xì)胞單核細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)、巨噬細(xì)胞集落刺激因子-1(CSF-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、γ干擾素(IFN-γ)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)和血管生成生長(zhǎng)因子[12],主要在母胎界面重塑血管中起重要作用,維持了免疫微環(huán)境的穩(wěn)定性和胎兒的迅速生長(zhǎng)[18]。dNK細(xì)胞是預(yù)防胎盤感染的主要候選細(xì)胞,表達(dá)高水平的細(xì)胞溶解效應(yīng)物穿孔素(PFN)、顆粒酶(Gzms)和顆粒溶素(GNLY),專門殺死外來(lái)侵入物[19]。

蛻膜巨噬細(xì)胞(dφ)為第二大免疫細(xì)胞群,占母胎界面白細(xì)胞總數(shù)的20%[19],分為M1和M2亞組。非妊娠子宮中巨噬細(xì)胞的數(shù)量和功能在月經(jīng)周期中由雌激素和孕激素調(diào)節(jié)[20]。在正常妊娠中,為了建立胎兒免疫耐受性,M2表型占主導(dǎo)地位,通過(guò)釋放促血管生成生長(zhǎng)因子,如IL-8,血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)-A和VEGF-C,參與凋亡細(xì)胞的消除和組織的重塑,共同促進(jìn)胎盤微環(huán)境中獨(dú)特的血管形成和免疫抑制[21-23]。當(dāng)極化促炎表型M1細(xì)胞的數(shù)量增加,產(chǎn)生大量的促炎細(xì)胞因子如TNF-α、IL-6和IL-1β,這將不利于胚胎發(fā)育,可能導(dǎo)致病理妊娠或流產(chǎn)[24]。

蛻膜樹突狀細(xì)胞(dDC)是具有關(guān)鍵功能的抗原呈遞細(xì)胞,具有免疫激活和耐受雙重功能,占蛻膜免疫細(xì)胞的1%～2%。有研究表明,dDC也可能在RSA的病因中起關(guān)鍵作用其分布、成熟狀態(tài)或功能的任何紊亂都可能對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生負(fù)面影響,導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[12]。

2 URSA的臨床診斷方法

由于URSA病理生理機(jī)制尚未清楚,URSA尚無(wú)國(guó)際公認(rèn)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),病因篩查的廣度和深度也各異,目前常采用排除法來(lái)協(xié)助診斷,專家建議:對(duì)于僅有1次流產(chǎn)史的患者,除有明確家族史或臨床表現(xiàn),不推薦進(jìn)行全面病因篩查,而對(duì)于RSA患者則建議進(jìn)行全面而系統(tǒng)的病因篩查[5, 11]。

2.1 排除非免疫因素的篩查 (1)有流產(chǎn)經(jīng)歷夫婦再懷孕之前需進(jìn)行雙方染色體核型分析,排除夫妻雙方染色體異常或基因異常。 (2)有流產(chǎn)經(jīng)歷婦女備孕前通過(guò)婦科檢查、B超等手段排除子宮解剖結(jié)構(gòu)異常如子宮腺肌病、縱隔子宮、雙角子宮、鞍狀子宮、單角子宮、雙子宮、子宮發(fā)育不良等。 (3)對(duì)有流產(chǎn)經(jīng)歷患者進(jìn)行性激素、甲狀腺功能和空腹血糖檢查,以排除內(nèi)分泌因素導(dǎo)致的流產(chǎn)。(4)對(duì)患者的凝血功能進(jìn)行檢查,凝血功能指標(biāo)包括凝血酶時(shí)間(TT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原、D-二聚體、血小板聚集率、血清同型半胱氨酸等。對(duì)于RSA女性,指南建議不要篩查遺傳性易栓癥,除非在研究背景下,或者在有其他易栓癥危險(xiǎn)因素的女性[25]。(5)排除由于夫妻雙方的血型不合導(dǎo)致的流產(chǎn)。(6)亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)是葉酸代謝中的關(guān)鍵酶,在MTHFR基因多態(tài)性可導(dǎo)致該酶活性的降低。MTHFR基因多態(tài)性與男性不育及育齡女性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有關(guān),將可能導(dǎo)致體內(nèi)高同型半胱氨酸水平和DNA合成障礙及低甲基化反應(yīng),使人體葉酸代謝發(fā)生障礙。(7)仔細(xì)詢問(wèn)患者生活工作環(huán)境,排除環(huán)境因素和心理因素導(dǎo)致的流產(chǎn)。(8)詳細(xì)記錄患者及其家族患病情況,記錄患者年齡和完整妊娠史,篩查相關(guān)病史。

2.2 免疫因素的篩查

2.2.1 自身免疫異常的篩查 對(duì)于RSA患者,除了仔細(xì)詢問(wèn)是否存在明確的自身免疫性疾病,如抗磷脂綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、未分化結(jié)締組織病、干燥綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性硬化癥等[26],還需進(jìn)行有關(guān)的自身抗體實(shí)驗(yàn)室檢查,如抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、標(biāo)準(zhǔn)抗磷脂抗體、類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、抗中性粒細(xì)胞抗體、各類生殖抗體等以及檢測(cè)ESR、補(bǔ)體C3、C4、CH50、免疫球蛋白IgG、IgM、IgA水平等,不推薦進(jìn)行抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗卵巢抗體篩查[5]。

2.2.2 同種免疫異常的篩查 在我國(guó)URSA也被稱為“同種免疫型RSA”,認(rèn)為其與母胎免疫耐受失衡有關(guān),建議臨床病因篩查中,排除各種非免疫因素和自身免疫因素后的URSA,應(yīng)當(dāng)考慮是否與同種免疫有關(guān)。

同種免疫紊亂包括固有免疫紊亂和獲得性免疫紊亂,獲得性免疫紊亂包括:封閉抗體缺乏、T/B淋巴細(xì)胞異常和細(xì)胞因子異常等。固有免疫紊亂包括:NK細(xì)胞數(shù)量及活性升高、巨噬細(xì)胞功能異常、樹突狀細(xì)胞功能異常和補(bǔ)體系統(tǒng)異常等[27]。

封閉抗體主要是針對(duì)胚胎人類白細(xì)胞抗原(HLA)-Ⅱ類抗原和淋巴細(xì)胞交叉反應(yīng)抗原而產(chǎn)生的,胎兒胎盤依賴母體產(chǎn)生封閉抗體及其他免疫抑制物質(zhì),使母胎免疫耐受平衡,胎兒胎盤不被母體排斥。Th1/Th2和Th17/Treg細(xì)胞在妊娠過(guò)程中介導(dǎo)細(xì)胞免疫和局部炎癥反應(yīng),參與免疫應(yīng)答,當(dāng)T細(xì)胞比例失衡,比例過(guò)高或過(guò)低可能都與病理妊娠的發(fā)生有關(guān)[5]。在取得患者知情同意后,可通過(guò)檢測(cè)免疫學(xué)指標(biāo)以作臨床研究支持證據(jù),如外周血封閉[15]抗體、淋巴細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞亞群比例和毒性、Th1/Th2/Th17細(xì)胞因子譜等[3, 9],但2012年ASRM及2017年ESHRE指南均不推薦對(duì)RSA婦女進(jìn)行同種免疫因素常規(guī)臨床評(píng)估,在臨床上使用需謹(jǐn)慎[5]。

3 URSA臨床治療措施

URSA病例采用多種治療策略進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療,包括免疫療法、抗凝治療、孕激素治療、胚胎移植前遺傳學(xué)篩查、輔助生殖技術(shù)、中醫(yī)藥治療等,但除了使用黃體酮外,對(duì)URSA婦女的醫(yī)學(xué)治療缺乏高質(zhì)量證據(jù)[28-29],需要進(jìn)一步進(jìn)行臨床研究加以驗(yàn)證。

3.1 免疫療法 免疫療法為目前臨床常用治療手段,可被視為改善這些女性妊娠結(jié)局的治療選擇之一。現(xiàn)在臨床上已經(jīng)提出了各種干預(yù)措施來(lái)改善子宮容受性、增強(qiáng)著床和預(yù)防早期流產(chǎn),例如淋巴細(xì)胞免疫治療(LIT)、靜脈使用免疫球蛋白(IVIG)、皮下注射TNF-α抑制劑、靜脈輸注粒細(xì)胞集落刺激因子(GCSF)和脂乳劑以及使用免疫抑制劑等。

3.1.1 主動(dòng)免疫 淋巴細(xì)胞免疫療法是一種主動(dòng)免疫療法,通過(guò)將丈夫或第三方的淋巴細(xì)胞注射到女性體內(nèi),改善妊娠率和活產(chǎn)率。部分研究發(fā)現(xiàn)正確使用主動(dòng)免疫在URSA患者中會(huì)起到較好的治療效果[27, 30-33],由于其療效的不確定性和潛在的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)如血源性感染等可能,該療法近年來(lái)備受質(zhì)疑,美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)早在2002年就叫停了此療法,我國(guó)專家共識(shí)也不推薦對(duì)URSA患者采用此療法[5]。

3.1.2 被動(dòng)免疫 靜脈輸注IVIG,能降低細(xì)胞毒性T細(xì)胞毒性和數(shù)量、調(diào)節(jié)Th1/Th2免疫平衡、增加免疫抑制功能T細(xì)胞功能和數(shù)量、降低NK細(xì)胞數(shù)量和毒性,調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的平衡,控制免疫炎癥。研究認(rèn)為,IVIG治療對(duì)NK細(xì)胞數(shù)量和毒性增高、Th17/Foxp3+比例增高、Th1/Th2型細(xì)胞因子比值異常的RSA患者可以提高活產(chǎn)率[11, 28]。然而,大量研究的薈萃分析證實(shí),IVIG并不能改善URSA患者再次妊娠結(jié)局[9],且IVIG屬于血液制品,價(jià)格昂貴,因此,在臨床上謹(jǐn)慎使用。

3.1.3 免疫調(diào)節(jié)

3.1.3.1 TNF-α拮抗劑 TNF-α是一種主要由單核巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞分泌的炎癥因子,可能通過(guò)血栓和炎性因子參與妊娠丟失的發(fā)生過(guò)程[27, 34]。TNF-α拮抗劑(如阿達(dá)木單抗)主要用于強(qiáng)直性脊柱炎、重度類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫病的治療。一項(xiàng)對(duì)75例患者的回顧性研究表明,與單獨(dú)使用抗凝劑相比,將阿達(dá)木單抗和IVIG的組合加入抗凝劑后可以改善活產(chǎn)率。但是目前缺乏前瞻性研究,并且妊娠期間使用TNF-α拮抗劑的安全性有待探究。

3.1.3.2 粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF) 一項(xiàng)觀察G-CSF治療URSA的療效和安全性的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),G-CSF治療組與安慰劑組之間妊娠結(jié)局差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,G-CSF治療并不能改善URSA的妊娠結(jié)局[35]。一項(xiàng)RCT研究發(fā)現(xiàn),接受G-CSF治療的URSA患者的活產(chǎn)率明顯提高,沒(méi)有嚴(yán)重的不良反應(yīng),但建議在臨床實(shí)踐中使用G-CSF之前,需要進(jìn)行較大的多中心試驗(yàn)[36]。

3.1.3.3 脂肪乳劑 通常用于腸外營(yíng)養(yǎng),其活性成分可以降低T細(xì)胞的活性。少數(shù)觀察性研究顯示靜脈輸注脂肪乳劑可降低反復(fù)種植失敗患者外周血NK細(xì)胞毒性,提高URSA患者的妊娠成功率,與靜脈輸注IVIG具有同等療效[11]。由于大劑量靜脈輸注脂肪乳劑有造成急性腎衰竭、心臟驟停、急性肺損傷、脂肪栓塞、靜脈血栓栓塞等嚴(yán)重不良反應(yīng)的危險(xiǎn),目前所有指南和共識(shí)均不推薦脂肪乳劑用于URSA患者的治療[5]。

3.1.3.4 其他免疫抑制劑 如環(huán)孢素、糖皮質(zhì)激素、羥氯喹、他克莫司等。一項(xiàng)關(guān)于環(huán)孢素A(CsA)的薈萃分析表明,單獨(dú)使用 CsA 或聯(lián)合使用其他藥物并不能顯著提高妊娠成功[37]。

孕早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的安全性存在爭(zhēng)議,除非存在自身免疫性疾病,否則不建議將糖皮質(zhì)激素用于RSA患者,因?yàn)樗粫?huì)降低流產(chǎn)率,并且可能會(huì)增加妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[38],基于不傷害原則,目前國(guó)內(nèi)外指南并不推薦糖皮質(zhì)激素用于URSA治療[5]。

Royster等[39]表明,雷帕霉素逆轉(zhuǎn)了小鼠模型中Treg耗竭導(dǎo)致的結(jié)果,并推測(cè)雷帕霉素可能是未來(lái)低Treg的URSA患者的有效治療方法。

3.2 抗凝治療、抗血小板治療 為保持母胎界面良好的血液供應(yīng),有利于胚胎種植及其生長(zhǎng)發(fā)育,改善妊娠結(jié)局,適當(dāng)?shù)目鼓涂寡“逯委熓潜仨毜摹Ｔ谠星伴_始應(yīng)用小劑量阿司匹林(LDA)可以降低URSA患者子宮動(dòng)脈和子宮內(nèi)膜下血流阻力,改善患者子宮局部的血液供應(yīng)和子宮內(nèi)膜容受性,有利于提高伴有子宮血流動(dòng)力學(xué)異常這一群體的妊娠成功率[40]。但RCT結(jié)果顯示,單獨(dú)使用LDA或單獨(dú)使用低分子肝素(LM-WH),或兩者聯(lián)合應(yīng)用并不能改善URSA患者的活產(chǎn)率[41]。

3.3 孕酮 孕酮對(duì)正常妊娠的維持十分重要,研究發(fā)現(xiàn)孕酮具有黃體支持、免疫抑制、增加子宮血流灌注、提高子宮內(nèi)膜容受性和松弛子宮平滑肌等作用,在孕激素維持早期妊娠及防治流產(chǎn)的中國(guó)專家共識(shí)中孕酮被推薦作為RSA的治療方法[42]。但迄今為止,關(guān)于補(bǔ)充孕酮是否可提高URSA患者再次妊娠的成功率,文獻(xiàn)中存在不同的論點(diǎn)[43-44]。這可能與研究的對(duì)象、使用孕酮的種類、劑型、劑量、給藥途徑、給藥時(shí)機(jī)等不同有關(guān),未來(lái)將有更多的大樣本、多中心、隨機(jī)、雙盲和對(duì)照研究,進(jìn)一步驗(yàn)證其有效性。

4 結(jié)論

綜上所述,URSA病因機(jī)制復(fù)雜多樣,臨床治療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),因此,深入研究URSA的未知發(fā)病原因和致病機(jī)制,在臨床上探索治療方法、改善女性生殖健康,需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)夫婦分娩機(jī)會(huì)提供個(gè)體化支持,減少患者心理負(fù)擔(dān),并根據(jù)不同治療的風(fēng)險(xiǎn)獲益進(jìn)行干預(yù),改善妊娠結(jié)局。

利益相關(guān)聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明:論文由李金偉作者進(jìn)行文獻(xiàn)檢索及撰寫,譚志明作者進(jìn)行了審批和修改。