方壘斌，林群賢，黃巍巍

莆田市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，福建莆田 351100

受身體機(jī)能退化導(dǎo)致的骨鈣質(zhì)流失、骨質(zhì)疏松癥、車禍創(chuàng)傷及意外事故等因素影響，股骨粗隆間骨折發(fā)生率逐漸呈上升趨勢，其主要發(fā)生于股骨頸基底至小粗隆下平面，會(huì)引起患者關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、伴隨劇烈疼痛癥狀，致殘風(fēng)險(xiǎn)較高[1-2]。骨傷對(duì)患者身心健康影響大，而保守治療時(shí)間長，且長時(shí)間臥床并發(fā)癥較多，因此在無絕對(duì)手術(shù)禁忌證前提下主張進(jìn)行手術(shù)治療[3]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation, PFNA）是疾病常用的微創(chuàng)手術(shù)治療方法，手術(shù)具有微創(chuàng)治療效果，能避免軟組織及骨膜損傷加重，可有效恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能[4]。但因手術(shù)為創(chuàng)傷性治療方案，且患者本身身體機(jī)能差，術(shù)后需要長時(shí)間臥床，會(huì)加重術(shù)后腫脹及疼痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，患肢血運(yùn)受到影響，易延緩骨愈合，降低手術(shù)治療安全性。西醫(yī)術(shù)后多予以患者抗感染或維持骨骼健康藥物，并未對(duì)患肢血運(yùn)等產(chǎn)生治療功效，整體治療效果較差。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，股骨粗隆間骨折屬于“本虛標(biāo)實(shí)”疾病，有脾腎氣虛、氣滯血瘀特點(diǎn)，且手術(shù)后經(jīng)脈受損嚴(yán)重，氣血虧虛更甚，氣虛不能推動(dòng)血液運(yùn)行，從而增加了骨折端愈合難度，因此需要予以患者補(bǔ)益氣血治療[5-6]。鑒于此，本文便利選取2019年6月—2022年6月莆田市中醫(yī)醫(yī)院診治的股骨粗隆間骨折患者102例為研究對(duì)象，分析補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合PFNA股骨粗隆間骨折疾病的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取本院診治的股骨粗隆間骨折患者102例為研究對(duì)象，基于入院先后順序分為對(duì)照組與研究組，各51例。對(duì)照組中男22例，女29例；骨折部位：左側(cè)28例、右側(cè)23例；病程3~7 h，平均（5.13±1.25）h；合并癥：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。?0例、糖尿病15例、高血壓16例；骨折Evans分型：Ⅱ型24例、Ⅲ型18例、Ⅳ型9例；骨折原因：交通事故傷18例、高處跌落傷16例、摔倒傷17例；體質(zhì)指數(shù)18~25 kg/m2，平均（23.05±0.12）kg/m2。研究組中男20例，女31例；骨折部位：左側(cè)29例、右側(cè)22例；病程3~7 h，平均（5.15±1.22）h；合并癥：冠心病18例、糖尿病16例、高血壓17例；骨折Evans分型：Ⅱ型26例、Ⅲ型17例、Ⅳ型8例；骨折原因：交通事故傷20例、高處跌落傷15例、摔倒傷16例；體質(zhì)指數(shù)18~25 kg/m2，平均（23.09±0.15）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT及X線掃描檢查明確診斷為股骨粗隆間骨折[7]，且符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；美國麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)（American Society of Anesthesiologists，ASA）在Ⅰ~Ⅲ級(jí)，接受PFNA手術(shù)治療；為首次發(fā)病，單側(cè)骨折；患者及家屬知曉本研究的相關(guān)流程及注意事項(xiàng)，并積極配合開展研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重感染、肝腎功能異常、惡性腫瘤等疾病患者；病理性骨折或合并其他部位骨折者；合并凝血功能障礙、門靜脈高壓和傳染性疾病者；精神或意識(shí)障礙患者；中途退出研究，不接受隨訪者。

1.3 方法

兩組研究對(duì)象均接受PFNA手術(shù)治療，全身麻醉，保持仰臥體位，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)前在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行牽引復(fù)位，復(fù)位滿意后行常規(guī)消毒、鋪巾，以大粗隆頂點(diǎn)作為中心，采用常規(guī)經(jīng)大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)前外側(cè)入路，沿股骨軸線做長度約3~5 cm手術(shù)切口，暴露大粗隆頂點(diǎn)，于外側(cè)1/3處開口，插入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針擴(kuò)髓后置入PNFA主釘，將導(dǎo)針打入股骨頸，測量螺旋刀片長度后將其置入，在C型臂X線機(jī)透視下確定位置無誤后擰緊尾巴帽，逐層關(guān)閉手術(shù)切口，術(shù)后給予抗生素抗感染治療。

術(shù)后對(duì)照組服用碳酸鈣D3片（國藥準(zhǔn)字H20093675；規(guī)格：60片），2次/d，1片/次；研究組患者術(shù)后服用補(bǔ)中益氣湯，方藥為：30 g黃芪，20 g黨參，15 g赤芍、15 g丹參，10 g當(dāng)歸、10 g紅花、10 g川牛膝、10 g炒白術(shù)、10 g柴胡，6 g升麻、陳皮，煎煮取汁水200 mL，1劑/d。

兩組持續(xù)用藥2周。

1.4 觀察指標(biāo)

①優(yōu)良率：于治療3個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估，基于Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，≥90分為優(yōu)、75~<90分為良、60~<75分為可、<60分為差，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

②臨床指標(biāo)：對(duì)比兩組治療前后骨密度、疼痛評(píng)分、步幅與步速臨床指標(biāo)變化。疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS），0~10分，分值越高表示疼痛癥狀越重。

③血流動(dòng)力學(xué)：比較兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)：全血低切黏度（Low Shear Blood Viscosity,LBV）、全血高切黏度（High Shear Blood Viscosity,HBV）、血漿黏度（Plasma Viscosity, PV）數(shù)值變化。

④并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組術(shù)后發(fā)生感染、延遲愈合、畸形愈合、胃腸道反應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，計(jì)算總并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 28.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（臨床指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)）以（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率）用例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者優(yōu)良率對(duì)比

研究組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者優(yōu)良率比較

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較

治療前兩組骨密度、疼痛評(píng)分、步幅與步速變化相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）；治療后研究組骨密度有提高，疼痛評(píng)分有降低，步幅與步速有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較()

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較()

組別研究組（n=51）對(duì)照組（n=51）t值P值研究組（n=51）對(duì)照組（n=51）t值P值時(shí)間治療前治療后骨密度（g/cm2）0.68±0.13 0.65±0.17 1.001 0.319 0.93±0.13 0.81±0.13 4.661<0.001疼痛評(píng)分（分）7.16±0.85 7.12±0.88 0.233 0.816 1.36±0.45 3.13±0.29 23.611<0.001步幅（m）0.37±0.06 0.35±0.05 1.829 0.070 0.64±0.12 0.53±0.11 4.826<0.001步速（m/s）0.27±0.13 0.29±0.15 0.720 0.474 0.73±0.16 0.59±0.13 4.850<0.001

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較

治療前，兩組PV、HBV、LBV表相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后研究組PV、HBV、LBV表水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），見表3。

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較[()，mPa·s]

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較[()，mPa·s]

注：PV：血漿黏度，HBV：全血高切黏度，LBV：全血低切黏度。

組別研究組（n=51）對(duì)照組（n=51）t值P值研究組（n=51）對(duì)照組（n=51）t值P值LBV 20.38±0.46 20.33±0.49 0.531 0.596 11.28±1.05 15.39±1.35 17.162<0.001時(shí)間治療前治療后PV 2.41±0.18 2.43±0.19 0.546 0.587 1.26±0.13 1.59±0.11 13.839<0.001 HBV 6.49±0.33 6.45±0.38 0.142 0.887 4.19±0.15 4.89±0.25 17.146<0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

股骨粗隆間骨折是中老年群體常見骨損傷疾病，此類人群骨質(zhì)疏松，肢體不靈活，當(dāng)下肢突然扭轉(zhuǎn)，跌倒或使大粗隆直接觸地致傷，甚易造成骨折，粗隆部骨質(zhì)松脆，故骨折常為粉碎型，再加上粗隆部血運(yùn)豐富，骨折后極少不愈合，但甚易發(fā)生髖內(nèi)翻，高齡患者長期臥床引起并發(fā)癥較多，病死率和致殘率均較高[9]。臨床治療該骨傷疾病方法較多，其中手術(shù)方案的應(yīng)用骨折固定效果顯著，PFNA手術(shù)方案的應(yīng)用無需剝離軟組織及骨折端，能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，利于促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但因患者本身機(jī)體狀況較差，受創(chuàng)傷后機(jī)體血運(yùn)遭到破壞，導(dǎo)致手術(shù)后血運(yùn)影響較為嚴(yán)重，從而術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長、疼痛表現(xiàn)癥狀重。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨折愈合是一種“新生、祛瘀、骨和”過程，其認(rèn)為氣血生化無源，會(huì)造成氣血虧虛；骨折后經(jīng)絡(luò)血運(yùn)受阻，血溢脈外，凝聚成瘀，二者相互轉(zhuǎn)化，會(huì)造成氣虛血行緩慢，加重瘀滯局面；而中老年人群本身存在腎精不足問題，滋養(yǎng)骨髓無力，導(dǎo)致髓虧骨枯，手術(shù)破氣血運(yùn)行，會(huì)進(jìn)一步加重腎氣虛弱，肝血虧虛，因此在對(duì)疾病治療上應(yīng)當(dāng)以補(bǔ)氣化瘀、補(bǔ)中益氣為主要治療原則[10]。補(bǔ)中益氣湯記載于《內(nèi)外傷辨惑論》，方劑中以黃芪為君藥，能起到充益氣血、補(bǔ)血通絡(luò)的功效；黨參、白術(shù)、炙甘草藥物有補(bǔ)氣健脾、助脾運(yùn)化的作用；丹參、赤芍、紅花是活血化瘀藥物，對(duì)破血除瘀具有顯著療效；升麻能升陽舉陷、清熱解毒；陳皮理氣健脾；牛膝補(bǔ)肝益腎，強(qiáng)筋脛骨，諸藥合用能夠發(fā)揮補(bǔ)中益氣、升陽舉陷的功效[11]。且藥物還能改善患者機(jī)體臟腑功能，活血化瘀療效顯著，利于改善患肢血流微循環(huán)，從而能提高髖關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率，利于促進(jìn)患者恢復(fù)。研究結(jié)果指出，兩組治療方案應(yīng)用后，研究組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率94.12%顯著高于對(duì)照組78.43%（P<0.05），這與周林生[12]研究報(bào)告結(jié)果基本一致，經(jīng)補(bǔ)中益氣湯治療的試驗(yàn)組患者治療后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率87.80%顯著高于碳酸鈣D3片對(duì)照組65.85%（P<0.05），充分肯定補(bǔ)中益氣湯在手術(shù)后對(duì)促髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要價(jià)值。

研究還顯示，兩組治療方案應(yīng)用后，研究組骨密度有提高，疼痛評(píng)分有降低，步幅與步速有顯著提高（P均<0.05），提示補(bǔ)中益氣湯的應(yīng)用能夠改善患者的臨床癥狀。補(bǔ)中益氣湯中所應(yīng)用的中藥藥材能夠起到補(bǔ)中益氣、活血化瘀的功效，特別是活血化瘀藥材的使用，能夠達(dá)到活血化瘀、通絡(luò)止痛的功效，用于骨折疾病治療中，能夠起到良好的消炎鎮(zhèn)痛作用，對(duì)加快創(chuàng)口血運(yùn)緩解或消除皮膚腫脹等癥狀均具有較佳應(yīng)用價(jià)值，且當(dāng)歸藥物補(bǔ)充營血，讓所補(bǔ)之氣體能有所依附，發(fā)揮活血化瘀作用的同時(shí)也能不傷血；配合牛膝活血痛經(jīng)，補(bǔ)益肝腎，能強(qiáng)壯筋骨直達(dá)病灶，有效減少骨折手術(shù)后隱形失血量，從而緩解患肢腫脹，利于增強(qiáng)骨密度，便于患者術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，從而改善步幅與步速，利于促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[13]。

因骨折發(fā)生患者血運(yùn)遭到破壞，而手術(shù)屬于創(chuàng)傷性治療，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致交感性內(nèi)分泌增加，會(huì)激活脂肪酶促使游離脂肪酸水平升高，抑制氧化磷酸偶聯(lián)，啟動(dòng)生物膜的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，從而會(huì)讓患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變。研究結(jié)果表示，研究組治療后PV、HBV、LBV表達(dá)水平顯著低于對(duì)照組（P均<0.05），提示補(bǔ)中益氣湯的應(yīng)用能夠調(diào)節(jié)改善血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)骨折短短血管新生，改善患者預(yù)后?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，補(bǔ)中益氣湯中黃芪能夠增加靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞增生和游走，還能促進(jìn)血管重新生長和減少血管內(nèi)阻力，達(dá)到保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞和改善血管內(nèi)微循環(huán)的功效；赤芍清熱、涼血，止痛；紅花活血、化瘀，有抗凝作用，可改善血液流變學(xué)異常，利于恢復(fù)血液循環(huán)，預(yù)防術(shù)后感染、深靜脈血栓形成，還能促進(jìn)血管再生，加速骨折愈合；牛膝能加速骨細(xì)胞增殖、分裂，抑制骨傷炎性因子，能調(diào)節(jié)患者術(shù)后營養(yǎng)反應(yīng)，保護(hù)組織和器官，改善血流動(dòng)力學(xué)，從而能改善骨代謝，利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[14-15]。

治療有效性與安全性是股骨粗隆間骨折患者及臨床醫(yī)生高度關(guān)注的重點(diǎn)，中藥湯劑的應(yīng)用強(qiáng)調(diào)辨證論治，調(diào)節(jié)機(jī)體臟腑功能發(fā)揮正氣作用，促使機(jī)體免疫功能得到改善，從而能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且藥效溫和，起效確切，對(duì)患者身體健康影響?。磺椰F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明中藥補(bǔ)中益氣湯的應(yīng)用能有效保護(hù)機(jī)體臟器功能、改善骨代謝，還有益氣健脾、甘溫除熱等作用，更有助于減少患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，對(duì)股骨粗隆間骨折患者開展PFNA手術(shù)后加強(qiáng)補(bǔ)中益氣湯進(jìn)行治療，有助于促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，療效確切，且安全性高。