許海周，陳驍

南通市第二人民醫(yī)院（南通大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院）普外科，江蘇南通 226002

右半結(jié)腸癌惡變程度相對較高，通常處于腹部右側(cè)下方，可導(dǎo)致患者頻繁排便且大便帶血、大便帶黏液，隨著疾病發(fā)展，可觸及腹部腫塊，出現(xiàn)腹脹腹痛、肛門排氣受阻等癥狀[1]。近年來，隨著人們精神壓力增大、飲食結(jié)構(gòu)多元化，罹患右半結(jié)腸癌的患者愈來愈多，早檢查、早確診、早治療，是改善預(yù)后、促進本病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。外科手術(shù)仍是右半結(jié)腸癌患者最主要的治療方式，但傳統(tǒng)開放式手術(shù)造成的創(chuàng)傷較為嚴(yán)重，不利于患者術(shù)后快速恢復(fù)。隨著微創(chuàng)治療理念廣泛普及、醫(yī)療器械更新?lián)Q代，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)運而生，其由于創(chuàng)傷輕微、安全性良好、術(shù)后恢復(fù)快而逐漸成為了右半結(jié)腸癌患者的治療優(yōu)選[2]。相較于左半結(jié)腸，右半結(jié)腸存在較多的血管變異，加之解剖層次復(fù)雜，給術(shù)中清掃淋巴結(jié)帶來了巨大挑戰(zhàn)[3]。而術(shù)中高效、準(zhǔn)確地解剖，完善的根部血管結(jié)扎，全面地清掃淋巴結(jié)是腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)順利實施的重要前提。本研究為了優(yōu)化手術(shù)治療效果，方便選取2020年1月—2022年10月南通市第二人民醫(yī)院（南通大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院）收治的108例腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者為研究對象，探討尾側(cè)入路聯(lián)合中間翻頁式清掃可行性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的108例腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者為研究對象，按隨機數(shù)表法分為觀察組（n=54）、對照組（n=54）。觀察組中男31例，女23例；年齡44~72歲，平均（58.76±8.72）歲；體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）20~26 kg/m2，平均（23.35±1.12）kg/m2；病程4~12個月，平均（8.96±1.05）個月；病灶最大直徑3~5 cm，平均（4.45±0.13）cm；Dukes分期：A期21例，B期19例，C期14例；美國麻醉師協(xié)會（American Society of Aneshesiologists, ASA）分級Ⅰ級18例，Ⅱ級22例，Ⅲ級14例；腺癌24例，黏液腺癌30例；升結(jié)腸19例，盲腸5例，肝曲30例。對照組中男30例，女24例；年齡42~71歲，平均（58.77±8.78）歲；BMI 21~27 kg/m2，平均（23.42±1.08）kg/m2；病程3~13個月，平均（8.99±1.11）個月；病灶最大直徑4~5 cm，平均（4.46±0.15）cm；Dukes分期：A期20例，B期20例，C期14例；ASA分級Ⅰ級19例，Ⅱ級21例，Ⅲ級14例；腺癌22例，黏液腺癌32例；升結(jié)腸18例，盲腸7例，肝曲29例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)，患者家屬知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前通過內(nèi)鏡檢查、大便隱血試驗、超聲或電子計算機斷層掃描、磁共振成像檢查，結(jié)合查體、癥狀表現(xiàn)證實為右半結(jié)腸癌[4]，且均為單一病灶，與手術(shù)指征相符；均知情同意本研究；ASA分級[5]Ⅰ~Ⅲ級；Dukes分期[6]A~C期；BMI<30 kg/m2；卡氏功能狀態(tài)評分[7]（Karnofsky Performance Status,KPS）≥80分；病例信息完整有效，隨訪資料齊全。

排除標(biāo)準(zhǔn)：病灶遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；既往有過腹部手術(shù)史者；腸穿孔者；廣泛浸潤、粘連者；對手術(shù)不耐受者；失訪者。

1.3 方法

所有患者均由同一組醫(yī)師進行操作。全麻成功后保持仰臥，頭低腳高位，于臍緣下3~5 cm實施一個直徑1 cm左右的縱切口，助手站在患者右側(cè)，操作者站在患者左側(cè)，將Trocar 10 mm置入并作為觀察孔；人工創(chuàng)建氣腹壓（12~14 mmHg）；同時分別在腹部左側(cè)麥?zhǔn)宵c實施一個0.5 cm切口作為副操作孔，左側(cè)鎖骨中線肋緣下3~5 cm之處實施一個1~1.2 cm切口作為主操作孔。扶鏡手為兩腿間隙，助手操作孔與術(shù)者操作孔對應(yīng)，處于腹部右側(cè)，直徑大小均為0.5~1 cm。將3D腔鏡鏡觀察孔置入后探查腹腔，進一步明確病灶所處位置，確定最佳切除范圍。

觀察組給予尾側(cè)入路聯(lián)合中間翻頁式清掃，朝著上腹方向推動小腸，將回盲提起，從患者腹膜后位與右側(cè)的腸系膜根部交會之處（Toldt線）切入，將Toldt間隙向左（至腸系膜上靜脈）、向上（至十二指腸上緣）、向右（至結(jié)腸旁溝腹膜反折）等不同方向展開，內(nèi)側(cè)盡量與十二指腸貼近。從胰腺前筋膜層之處逐漸深入，直至鉤突、胰頭。順著Toldt間隙給予游離操作，從十二指腸外側(cè)開始進行游離操作，直至肝曲。于十二指腸前端，直接將腔鏡紗置入，以確保術(shù)中各項操作順利實施。對右側(cè)的腸系膜進行翻轉(zhuǎn)，一直翻轉(zhuǎn)到腸系膜腹膜側(cè)面。隨后切開腸系膜前葉，貫通于Toldt間隙尾側(cè)。順著腸系膜上靜脈，盡量將淋巴結(jié)清除干凈，最后對回結(jié)腸動靜脈予以離斷。術(shù)中由助手輔助牽拉右側(cè)腸系膜，并且朝上翻頁式清掃，結(jié)束清掃后，將右半結(jié)腸動靜脈予以離斷。除此之外，將胃結(jié)腸韌帶打開，對橫結(jié)腸后間隙予以分離操作，隨后貫通于Toldt間隙尾側(cè)。肝結(jié)腸韌帶離斷，全面清除淋巴結(jié)。術(shù)中可以根據(jù)需要，將臍緣下3~5 cm的觀察孔進一步延長，以便于順利切除腸管，重建消化道。

對照組給予中間入路，于腸系膜根部右側(cè)與后腹膜的交界點入路，將髂窩腸系膜根部右側(cè)附著部位切開，隨后深入Toldt間隙，朝不同方向展開，以確保充分顯露出胰腺體部。于回結(jié)腸血管與腸系膜上腔靜脈之間切開結(jié)腸系膜，隨后通過Toldt間隙匯合至尾側(cè)入路，其余操作流程參照觀察組。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組術(shù)中操作時間、圍手術(shù)期失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量。

②比較兩組術(shù)后初次流食攝入時間、首次肛門排氣時間、首次下床活動時間、住院時間。

③比較兩組術(shù)后出血、吻合口瘺、感染、腸粘連。

④術(shù)后為期12個月的動態(tài)隨訪，結(jié)合影像學(xué)復(fù)查結(jié)果，統(tǒng)計并對比兩組無瘤生存率、總生存率。

1.5 統(tǒng)計方法

選用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、無瘤生存率、總生存率等計數(shù)資料均以例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗；兩組圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)時間等符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

與對照組相比，觀察組患者術(shù)中耗時短、出血少、清掃的淋巴結(jié)更多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比()

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比()

組別觀察組（n=54）對照組（n=54）t值P值術(shù)中操作時間（min）181.77±24.25 224.93±26.75 8.784<0.001圍手術(shù)期失血量（mL）98.79±12.24 116.94±13.01 7.466<0.001淋巴結(jié)清掃數(shù)量（枚）23.35±2.16 20.22±2.75 6.577<0.001

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)時間對比

兩組患者術(shù)后恢復(fù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)時間對比[()，d]

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)時間對比[()，d]

組別觀察組（n=54）對照組（n=54）t值P值術(shù)后初次流食攝入時間4.38±0.72 4.39±0.71 0.072 0.942首次肛門排氣時間3.43±0.34 3.55±0.36 1.780 0.077首次下床活動時間2.51±0.23 2.55±0.25 0.865 0.388住院時間10.95±1.45 11.06±1.44 0.395 0.693

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

2.4 兩組患者術(shù)后生存率對比

兩組患者無瘤生存率、總生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后生存率對比[n（%）]

3 討論

右半結(jié)腸癌早期癥狀不突出，當(dāng)腫瘤增大到一定體積時才會出現(xiàn)惡心、腹痛、食欲減弱等癥狀，以至于多數(shù)患者確診時間較晚[8]。手術(shù)依然是現(xiàn)代臨床改善右半結(jié)腸癌患者預(yù)后最重要的治療方式[9]。經(jīng)過臨床多年實踐，腔鏡技術(shù)由于創(chuàng)傷小、疼痛輕、安全性高等優(yōu)勢而在結(jié)直腸癌治療中愈來愈備受推崇，尤其腹腔鏡技術(shù)風(fēng)險小、視野廣、解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰。但右半結(jié)腸癌解剖層次復(fù)雜，腹腔鏡術(shù)中操作需及時處理變異的血管。因此，準(zhǔn)確、高效進入解剖層面，對提升腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)療效至關(guān)重要[10]。

中間入路方式過于傳統(tǒng)，雖然有利于術(shù)中優(yōu)先處理變異血管，但是探索Toldt間隙期間，需從回結(jié)腸血管下方，將結(jié)腸系膜切開，容易影響手術(shù)入路準(zhǔn)確性，延長術(shù)中操作時間，不僅會增加術(shù)中出血量，降低視野觀察清晰度，而且還會妨礙淋巴結(jié)清掃[11]。而尾側(cè)入路從Toldt線切入，能夠確保解剖層面進入準(zhǔn)確，有利于腹膜后器官免受損傷，可維持系膜完整，同時與中間翻頁式清掃聯(lián)合，可充分發(fā)揮中間入路與尾側(cè)入路的各自優(yōu)勢，輔助腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)高質(zhì)量完成。何國銳等[12]報道中對照觀察發(fā)現(xiàn)尾側(cè)入路聯(lián)合中間翻頁式清掃能夠進一步減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間，與傳統(tǒng)中間入路手術(shù)方法存在顯著差異。而本研究隨機對照，觀察組術(shù)中操作時間比對照組短，圍手術(shù)期失血量比對照組少，淋巴結(jié)清掃數(shù)量比對照組多（P均<0.05）。說明尾側(cè)入路與中間翻頁式清掃具有耗時短、出血少、清掃淋巴結(jié)數(shù)量多等優(yōu)勢。究其原因：一方面，中間入路方便變異血管的優(yōu)先處理，避免術(shù)中異常出血導(dǎo)致的手術(shù)時間延長，甚至中轉(zhuǎn)開腹[13]；另一方面，尾側(cè)入路確保了操作流暢，有利于術(shù)者準(zhǔn)確、順利進入復(fù)雜的解剖層面，可避免解剖損傷而導(dǎo)致的出血量增加，有利于手術(shù)時間縮短[14]。二者優(yōu)勢整合，雙面夾擊，完整、徹底實現(xiàn)淋巴結(jié)清掃，故而能夠有效確保腹腔鏡手術(shù)質(zhì)量，促進預(yù)后轉(zhuǎn)歸。郭文帥[15]研究報道中對照分析，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后臨床指標(biāo)與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），同時術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥僅有10.00%，雖然略低于對照組16.67%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)過12個月動態(tài)隨訪，觀察組無瘤生存率93.10%、總生存率96.55%與對照組的85.71%、89.29%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。而本研究中，觀察組術(shù)后恢復(fù)時間、術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥以及隨訪觀察統(tǒng)計的無瘤生存率、總生存率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。由此說明尾側(cè)入路聯(lián)合中間翻頁式清掃可行、可靠、安全，均能夠增加臨床獲益，獲得令人滿意的預(yù)后效果。需提及的是，本研究觀察時間短、納入樣本量少，該結(jié)論有待臨床進一步多中心隨機驗證。

綜上所述，腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中尾側(cè)入路聯(lián)合中間翻頁式清掃安全性、術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量、預(yù)后效果與中間入路相當(dāng)，但耗時短、操作便捷、淋巴結(jié)清掃數(shù)量多、出血少，應(yīng)用優(yōu)勢相比于中間入路更加突出。