田樺，陸英超

新沂市人民醫(yī)院骨科，江蘇新沂 221400

高能損傷為引發(fā)脛骨平臺(tái)骨折的主要原因，臨床針對(duì)該類(lèi)骨折以外科手術(shù)治療為主，但該類(lèi)骨折解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，固定難度高，治療難度大，圍術(shù)期傷口感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、骨折復(fù)位不良等并發(fā)癥發(fā)生率較高，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[1-2]。既往臨床針對(duì)脛骨平臺(tái)骨折多實(shí)施傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，該術(shù)式可較好地復(fù)位并固定骨折部位，但其較依賴(lài)操作者臨床經(jīng)驗(yàn)，若為復(fù)雜骨折多難以有效固定[3-4]。數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展則為脛骨平臺(tái)骨折治療提供了新思路，利用數(shù)字化技術(shù)可快速準(zhǔn)確構(gòu)建骨折三維模型，術(shù)前于模型上復(fù)位固定，準(zhǔn)確定位鋼板螺釘?shù)?，有助于?yōu)化手術(shù)方案，保障手術(shù)順利開(kāi)展，促進(jìn)恢復(fù)[5-6]。本研究隨機(jī)選取2021年6月—2023年5月新沂市人民醫(yī)院收治的70例脛骨平臺(tái)骨折患者為研究對(duì)象，分析實(shí)施傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定與數(shù)字化技術(shù)輔助治療的臨床價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院收治的70例脛骨平臺(tái)骨折患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，對(duì)照組40例，其中男22例，女18例；年齡31~64歲，平均（45.76±3.75）歲；骨折Schatzker分型為Ⅴ型25例、Ⅵ型15例。觀(guān)察組30例，其中男16例，女14例；年齡31~65歲，平均（45.68±3.82）歲；骨折Schatzker分型為Ⅴ型19例、Ⅵ型11例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），具有可比性。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮、閉合骨折；②無(wú)神經(jīng)、血管損傷；③經(jīng)影像學(xué)檢查確診；④患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者；②凝血異常者；③嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能障礙者；④非創(chuàng)傷性骨折（如開(kāi)放性/陳舊性/病理性骨折）者；⑤骨折發(fā)生前膝關(guān)節(jié)畸形或活動(dòng)障礙者。

1.3 方法

對(duì)照組傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。全麻或連續(xù)硬膜外麻醉；仰臥位，屈膝30°~45°。膝關(guān)節(jié)前外側(cè)/內(nèi)側(cè)聯(lián)合做切口，暴露骨折，復(fù)位骨折簡(jiǎn)單側(cè)，切開(kāi)塌陷骨折部位關(guān)節(jié)囊，避開(kāi)半月板，直視下進(jìn)行骨折復(fù)位，于C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下調(diào)整復(fù)位情況高度、鋼板情況、螺釘情況。術(shù)后常規(guī)抗凝、鎮(zhèn)痛、抗感染。

觀(guān)察組數(shù)字化技術(shù)輔助治療。①技術(shù)支撐：對(duì)脛骨平臺(tái)CT數(shù)據(jù)進(jìn)行完善，行螺旋CT掃描，導(dǎo)入軟件（軟件：Mimics17.0；數(shù)據(jù)格式：Dicom）三維重建，觀(guān)察骨折類(lèi)型、特點(diǎn)。用軟件測(cè)量工具對(duì)骨折情況進(jìn)行精確測(cè)量，具體包含脛骨平臺(tái)骨塊移位距離、骨折塌陷深度、內(nèi)翻/后傾角、脛骨平臺(tái)增寬大小。用三維模型模擬手術(shù)，明確骨折復(fù)位順序、高度，對(duì)復(fù)位后后傾/內(nèi)翻角進(jìn)行測(cè)量。設(shè)計(jì)植入鋼板位置，對(duì)螺釘方向、分布、長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量。術(shù)前將掃描數(shù)據(jù)輸入軟件，進(jìn)行鋼板塑形，而后進(jìn)行三維虛擬內(nèi)固定，若未能一次匹配，需重新塑形，反復(fù)模擬操作至塑形成功（一般2~3次便可塑形成功）。②手術(shù)操作：全麻或連續(xù)硬膜外麻醉；仰臥位，屈膝30°~45°。皮瓣寬>7 cm，外側(cè)切口骨膜下將部分脛前肌剝離，內(nèi)側(cè)切口做好膝內(nèi)側(cè)副韌帶、鵝足腱保護(hù)。結(jié)合術(shù)前規(guī)劃、模擬方案行骨折復(fù)位，先對(duì)簡(jiǎn)單側(cè)進(jìn)行復(fù)位，內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨塊多完整，以?xún)?nèi)側(cè)切口對(duì)內(nèi)側(cè)平臺(tái)、后柱骨折進(jìn)行復(fù)位，臨時(shí)固定（克氏針），對(duì)力線(xiàn)、高度檢查，滿(mǎn)意后，依據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)置入重建鋼板，或內(nèi)側(cè)柱解剖型鋼板、植入螺釘，完成內(nèi)側(cè)平臺(tái)、后柱固定。經(jīng)外側(cè)切口將外側(cè)半月板脛骨韌帶切開(kāi)（半月板懸吊），脛骨髁前外側(cè)開(kāi)窗，平臺(tái)外側(cè)關(guān)節(jié)面直視下復(fù)位，將自體髂骨或同種異體骨經(jīng)開(kāi)窗復(fù)位通道植入、夯實(shí)，以骨盆復(fù)位鉗對(duì)內(nèi)外平臺(tái)進(jìn)行擠壓，使其寬度恢復(fù)，臨時(shí)固定（克氏針）。C型臂X線(xiàn)機(jī)下顯示復(fù)位滿(mǎn)意，將脛骨近端外側(cè)解剖型鋼板、螺釘置入固定。外側(cè)半月板脛骨附著處重建，逐層縫合，常規(guī)留置負(fù)壓引流管。術(shù)后干預(yù)同對(duì)照組。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

①?lài)g(shù)期指標(biāo)：記錄術(shù)中失血量，同時(shí)記錄手術(shù)、術(shù)中透視、住院、骨折愈合時(shí)間。

②膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：術(shù)后6個(gè)月以等速測(cè)力系統(tǒng)測(cè)量屈、伸膝最大角度。

③膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率：評(píng)估參考美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)量表（Hospital for Special Surgery, HSS），百分制，≥85分為優(yōu)：行走、休息時(shí)均無(wú)疼痛，可正常行走、站立、上樓梯（在支具輔助下），可完全對(duì)抗阻力，無(wú)屈膝畸形。70~<85分為良：行走、休息時(shí)輕微疼痛，可行走>500 m，可部分對(duì)抗阻力，屈膝畸形<5°。60~<70分為可：行走、休息時(shí)中度疼痛，可行走<500 m，能夠帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，屈膝畸形5°~10°。<60分為差：休息時(shí)嚴(yán)重疼痛，難以行走，無(wú)法帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，屈膝畸形>10°。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

④并發(fā)癥：延期愈合或不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、內(nèi)固定斷裂/失效、關(guān)節(jié)粘連、膝外翻畸形。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，圍術(shù)期指標(biāo)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，以（）表示，組間差異行t檢驗(yàn)。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率、并發(fā)癥為計(jì)數(shù)資料，以例數(shù)（n）和率（%）表示，組間差異行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

觀(guān)察組術(shù)中失血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）；觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比()

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比()

組別對(duì)照組（n=40）觀(guān)察組（n=30）t值P值術(shù)中失血量（mL）313.52±60.26 238.25±47.13 5.662<0.001手術(shù)時(shí)間（min）210.12±34.23 185.67±25.59 3.282 0.002術(shù)中透視時(shí)間（min）24.23±4.51 16.35±2.57 8.573<0.001住院時(shí)間（d）16.10±2.67 12.02±1.31 7.694<0.001骨折愈合時(shí)間（周）18.71±1.26 16.12±1.17 8.772<0.001

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比

觀(guān)察組屈、伸膝最大角度均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比[()，°]

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比[()，°]

組別對(duì)照組（n=40）觀(guān)察組（n=30）t值P值屈膝最大角度115.05±10.42 130.04±11.51 5.695<0.001伸膝最大角度-0.45±0.09-0.68±0.12 9.169<0.001

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率對(duì)比

觀(guān)察組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率96.67%，較對(duì)照組75.00%更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率對(duì)比

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率6.67%，較對(duì)照組的25.00%低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折為臨床常見(jiàn)骨折類(lèi)型之一，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，且近幾年有逐年升高的發(fā)展趨勢(shì)[7]。臨床針對(duì)該類(lèi)骨折以手術(shù)干預(yù)為主，其中X線(xiàn)、CT均可為手術(shù)方案制訂、入路選擇提供參考，但其對(duì)操作醫(yī)師技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)較依賴(lài)，在復(fù)雜骨折治療中效果欠佳[8-9]。而數(shù)字化技術(shù)三維重建脛骨平臺(tái)骨折，則可直觀(guān)觀(guān)察立體模型，便于醫(yī)師明確骨折間相互位置、毗鄰關(guān)系，進(jìn)而準(zhǔn)確分析骨折特點(diǎn)、碎片移位情況等[10]。同時(shí)，模擬復(fù)位骨折、模擬內(nèi)固定物植入等，也有助于進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)方案，完善操作技術(shù)，可幫助缺乏經(jīng)驗(yàn)、操作不熟的醫(yī)生盡快掌握患者病情，強(qiáng)化復(fù)位水平，保障手術(shù)操作精準(zhǔn)性，縮短手術(shù)、術(shù)中透視時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，數(shù)字化技術(shù)輔助治療下，觀(guān)察組術(shù)中失血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P均<0.05），且觀(guān)察組屈、伸膝最大角度均較對(duì)照組高，觀(guān)察組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率96.67%，較對(duì)照組75.00%更高（P均<0.05）。留成勝等[13]研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施數(shù)字化技術(shù)輔助治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折后，數(shù)字化組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為97.72%，較傳統(tǒng)組的79.55%更高（P<0.05），與本研究結(jié)果一致，提示數(shù)字化技術(shù)輔助治療脛骨平臺(tái)骨折可發(fā)揮數(shù)字技術(shù)優(yōu)勢(shì)，確保手術(shù)操作順利進(jìn)行，能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短其康復(fù)進(jìn)程[14]。分析可見(jiàn)，在數(shù)字化技術(shù)輔助下，手術(shù)醫(yī)師可于術(shù)前塑形鋼板，科學(xué)設(shè)計(jì)鋼板放置高度、位置，觀(guān)察螺釘植入部位、方向及長(zhǎng)度，規(guī)避無(wú)效支撐、誤穿關(guān)節(jié)腔等不良情況[15-16]。開(kāi)展模擬手術(shù)則可深化醫(yī)師對(duì)骨折情況的掌握度，提升操作熟練度，減少手術(shù)創(chuàng)傷，出血量、耗時(shí)，以保障安全性[17]。另外，數(shù)字化技術(shù)具有計(jì)算機(jī)屏幕上設(shè)計(jì)、修正、模擬、最佳方案設(shè)計(jì)等功能，有助于提升手術(shù)操作精準(zhǔn)性、安全性，防范術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生，指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)，促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)[18]。

綜上所述，數(shù)字化技術(shù)輔助治療脛骨平臺(tái)骨折較傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定更具優(yōu)勢(shì)，手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更好，并發(fā)癥更少。