馮影　劉震　白浩天

【摘要】 目的：探討早期乳腺癌患者在經(jīng)前哨淋巴結(jié)活檢聯(lián)合保乳術(shù)治療后的效果。方法：選取2015年4月—2020年6月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院收治的102例早期乳腺癌患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和聯(lián)合組，每組51例。對(duì)照組僅接受保乳術(shù)治療，聯(lián)合組接受前哨淋巴結(jié)活檢和保乳術(shù)聯(lián)合治療，比較兩組患者在手術(shù)指標(biāo)、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率、乳房美容效果和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評(píng)量表（PTSD checklist-civilian version，PCL-C）評(píng)分。結(jié)果：聯(lián)合組總出血量、總引流量和住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；聯(lián)合組術(shù)后1、3年復(fù)發(fā)率與對(duì)照組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；聯(lián)合組乳房美容效果優(yōu)良率高于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后2周，聯(lián)合組PCL-C評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：前哨淋巴結(jié)活檢聯(lián)合保乳術(shù)在早期乳腺癌治療中取得良好效果，可明顯降低癌癥復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，乳房美容效果好，患者心理受癌癥影響更小，社會(huì)認(rèn)同和接受度更高。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌 前哨淋巴結(jié)活檢 保乳術(shù) 乳房美容效果 應(yīng)激障礙

Observation on the Effect of Sentinel Lymph Node Biopsy Combined with Breast Conserving Surgery in the Treatment of Early Breast Cancer/FENG Ying， LIU Zhen， BAI Haotian. //Medical Innovation of China， 2024， 21（05）： 00-005

[Abstract] Objective： To investigate the effect of sentinel lymph node biopsy combined with breast conserving surgery in patients with early breast cancer. Method： A total of 102 patients with early breast cancer admitted to Xuzhou Municipal Hospital Affiliated to Xuzhou Medical University from April 2015 to June 2020 were selected， they were randomly divided into control group and combined group， with 51 cases in each group. The control group was only treated with breast conserving surgery， and the combined group was treated with sentinel lymph node biopsy and breast conserving surgery. The operation status， recurrence rate， complication rate， breast cosmetic effect and PTSD checklist-civilian version （PCL-C） score were compared between the two groups. Result： The total bleeding volume， total drainage volume and hospitalization time of the combined group were better than those of the control group （P<0.05）. 1 year and 3 years after surgery， there were no significant differences in recurrence rates between the combined group and the control group （P>0.05）. The complication rate of the combined group was significantly lower than that of the control group （P<0.05）. The excellent and good rate of breast cosmetic effect in the combined group was higher than that in the control group （P<0.05）. Two weeks after surgery， the PCL-C score of the combined group was significantly lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： Sentinel lymph node biopsy combined with breast conserving surgery has achieved good results in the treatment of stage early breast cancer， it can significantly reduce the recurrence rate of cancer and the incidence of complications， the breast cosmetic effect is good， the patient's psychology is less affected by cancer， and the social identity and acceptance are higher.

[Key words] Breast cancer Sentinel lymph node biopsy Breast conserving surgery Breast cosmetic effect Stress disorder

Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌，即早期乳腺癌，隨著健康觀念提升和篩查手段的進(jìn)步使得檢出率逐漸提升，在早期及時(shí)進(jìn)行治療對(duì)患者的生存期和生活質(zhì)量起到?jīng)Q定性作用[1]。傳統(tǒng)的乳腺癌治療方法通常涉及乳房切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃，這種治療手段會(huì)給患者帶來身體創(chuàng)傷和乳房形態(tài)的明顯改變，嚴(yán)重影響患者的身體形象和自我認(rèn)同[2]。除此之外，僅依靠乳房切除術(shù)，難以徹底切除所有癌細(xì)胞，會(huì)增加癌癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[3]。乳腺癌患者往往還會(huì)經(jīng)歷高度的應(yīng)激反應(yīng)，包括對(duì)癌癥的恐懼、對(duì)治療效果的不確定性及對(duì)身形改變的擔(dān)憂?；颊咭虼藭?huì)導(dǎo)致焦慮、抑郁，甚至發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post traumatic stress disorder，PTSD），并對(duì)患者的康復(fù)產(chǎn)生長期的不良影響[4]。前哨淋巴結(jié)活檢作為一種腋窩微創(chuàng)外科術(shù)式，可以避免不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃。保乳術(shù)能夠較好地保留患者的乳房，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于乳腺癌的治療[5]。前哨淋巴結(jié)活檢與保乳術(shù)聯(lián)合應(yīng)用在乳腺癌治療中已被證明有確切效果，但是關(guān)于早期乳腺癌患者術(shù)后療效及心理健康仍鮮有報(bào)道。本研究旨在分析前哨淋巴結(jié)活檢與保乳術(shù)聯(lián)合治療的美容效果，以及聯(lián)合治療方法對(duì)患者應(yīng)激障礙的影響，為乳腺癌患者的全方位康復(fù)提供新的思考角度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2015年4月—2020年6月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院收治的102例乳腺癌患者作為研究對(duì)象，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合文獻(xiàn)[6]《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015版）》中早期乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②通過病理活檢或細(xì)胞學(xué)檢查確診為乳腺癌；③在納入研究之前未接受任何形式的乳腺癌治療；④乳腺癌沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重心血管疾??；②孕婦或哺乳期婦女；③存在明顯精神疾病或認(rèn)知功能障礙；④不按照研究方案進(jìn)行治療或隨訪；⑤過去的5年內(nèi)曾治療過其他惡性腫瘤。隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和聯(lián)合組，每組51例。患者知情并自愿參與研究。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（XY2015-JS005-03）。

1.2 方法

對(duì)照組使用保乳術(shù)治療：首先使用乳腺超聲測(cè)定病灶的位置、大小或范圍，內(nèi)后方回聲、鈣化及周圍組織等結(jié)構(gòu)的變化等。確定瘤塊位置后，以瘤塊為中心，選擇恰當(dāng)?shù)那锌冢谐[瘤及其周邊1～2 cm的正常腺體組織；調(diào)整患者的體位為仰臥位，于腋窩下方做一個(gè)凹面向上的弧形切口，對(duì)上到腋靜脈，內(nèi)至胸小肌深面，外達(dá)背闊肌前緣的范圍行淋巴結(jié)清掃。聯(lián)合組使用前淋巴結(jié)活檢結(jié)合保乳術(shù)治療：首先向乳頭乳暈皮下和外上象限皮下分別注入1～2 mL的1%亞甲藍(lán)，然后進(jìn)行10 min的局部按摩。在腋毛區(qū)的下邊緣做一個(gè)約5 cm的切口，切開皮膚及下層組織，追蹤呈藍(lán)色的淋巴管，沿此淋巴管在胸大肌外緣定位到呈藍(lán)色的淋巴結(jié)，通過最小化的切口切除所標(biāo)記的前哨淋巴結(jié)，并迅速送檢，利用冰凍切片技術(shù)對(duì)其進(jìn)行評(píng)估；根據(jù)前哨淋巴結(jié)活檢的結(jié)果，如結(jié)果呈陽性則行腋窩淋巴結(jié)清掃。保乳術(shù)方法與對(duì)照組相同。兩組患者術(shù)后均進(jìn)行輔助放療，根據(jù)病理及免疫組化結(jié)果進(jìn)行化療、內(nèi)分泌治療等。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)指標(biāo)：包括總出血量、總引流量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。（2）復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)：通過乳腺超聲定期檢測(cè)，隨訪觀察1、3年復(fù)發(fā)率和記錄患者并發(fā)癥（皮下出血、上肢水腫、感染、皮下組織壞死）發(fā)生情況?；颊哂^察到腫瘤局部復(fù)發(fā)、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并經(jīng)影像學(xué)和病理性檢查證實(shí)后計(jì)入復(fù)發(fā)率[7]。（3）乳房美容效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用Harris提出的四等分類法為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，外觀正常，雙乳對(duì)稱為優(yōu)；兩側(cè)乳頭水平高度基本一致，外形與對(duì)側(cè)無明顯差異為良；雙乳對(duì)稱，外形基本正?；蚵孕∮趯?duì)側(cè)，兩側(cè)乳頭水平高度相差3 cm為一般；雙乳明顯不對(duì)稱，兩側(cè)乳頭水平高度相差>3 cm，外形較對(duì)側(cè)明顯縮小為差[8]。優(yōu)良=優(yōu)+良。（4）PTSD評(píng)估：在術(shù)前和術(shù)后2周通過創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評(píng)量表（PTSD checklist-civilian version，PCL-C）對(duì)患者的PTSD進(jìn)行評(píng)估。PCL-C包含麻木回避、重新體驗(yàn)、警覺性敏感三大維度，總共17個(gè)條目，最高得分為85分。當(dāng)?shù)梅殖^17分時(shí)，提示患者可能存在PTSD癥狀，而得分越高意味著手術(shù)后的PTSD癥狀越嚴(yán)重[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字²檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對(duì)照組，平均年齡（45.12±6.78）歲；浸潤性導(dǎo)管癌41例，其他10例；乳腺癌分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期21例；腫瘤平均直徑（2.52±0.61）cm；上外象限病變21例；學(xué)歷：高中及以上30例，初中及以下21例。聯(lián)合組，平均年齡（44.89±6.65）歲；浸潤性導(dǎo)管癌42例，其他9例；乳腺癌分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期23例；腫瘤平均直徑（2.46±0.59）cm；上外象限病變20例；學(xué)歷：高中及以上29例，初中及以下22例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

聯(lián)合組總出血量、總引流量均少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率比較

聯(lián)合組術(shù)后1、3年復(fù)發(fā)率與對(duì)照組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組乳房美容效果比較

聯(lián)合組乳房美容效果優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組PCL-C評(píng)分比較

術(shù)前，聯(lián)合組PCL-C評(píng)分與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后2周，兩組PCL-C評(píng)分均較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后2周，聯(lián)合組PCL-C評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

乳腺癌是全球女性中最常見的惡性腫瘤之一，近年來該病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，在我國女性群體癌癥發(fā)病率中，乳腺癌位居第一位[10]。既往臨床上主要以手術(shù)切除腫瘤的方式治療該病，旨在徹底切除腫瘤并減少復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。乳房作為第二性征，除了作為生理器官，還與女性的身份、母性和女性魅力緊密相連，面對(duì)乳腺癌和手術(shù)帶來的身體改變，患者可能會(huì)經(jīng)歷心理上的掙扎和不安[11]。有研究表明，當(dāng)乳腺癌患者經(jīng)歷癌癥確診、手術(shù)、癌癥治療及機(jī)體外形改變等重大應(yīng)激性事件的沖擊后，容易出現(xiàn)PTSD，使得患者在診療過程中出現(xiàn)難以消退的害怕和恐懼情緒，進(jìn)而影響治療效果[12]。保乳術(shù)作為早期乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式之一，目的是在確保腫瘤徹底切除的前提下，最大限度地保留乳房的形態(tài)和功能[13]。通過個(gè)體化的治療策略，結(jié)合放療、化療等其他治療手段，保乳術(shù)已經(jīng)為大部分早期乳腺癌患者帶來了積極的治療效果。淋巴結(jié)作為癌細(xì)胞的潛在轉(zhuǎn)移站點(diǎn)，使得腫瘤細(xì)胞易于通過淋巴系統(tǒng)侵入和擴(kuò)散。如果早期發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，在某些情況下可以切除原發(fā)腫瘤和最近的局部淋巴結(jié)，從而根除惡性腫瘤[14]。前哨淋巴結(jié)活檢是近年來乳腺癌手術(shù)中的一大創(chuàng)新，其主要目的是為了避免不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[15]。通過對(duì)前哨淋巴結(jié)的活檢，可以預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)是否受累，從而指導(dǎo)治療決策。

本研究中，聯(lián)合組的手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。聯(lián)合組在手術(shù)治療方面展現(xiàn)出更明顯的優(yōu)勢(shì)，反映了手術(shù)的創(chuàng)傷更小，對(duì)患者的恢復(fù)及術(shù)后生活質(zhì)量的提高具有積極意義。乳腺癌在術(shù)后1、3年的復(fù)發(fā)率與對(duì)照組相比并沒有顯著差異，這與曹波等[16]對(duì)比乳腺癌根治術(shù)與保乳術(shù)對(duì)患者治療效果相近。這提示聯(lián)合治療短期手術(shù)效果優(yōu)于對(duì)照組，因?yàn)樵缙诘闹委煶晒χ饕獋?cè)重于緩解癥狀和改善手術(shù)過程，而不一定影響潛在的微小癌細(xì)胞殘留或術(shù)后的輔助治療效果。這也暗示了在乳腺癌的治療中，單純的短期治療效果并不能完全代表長期的生存益處。與對(duì)照組相比，聯(lián)合組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低（P<0.05）。這與莢從正等[17]的研究結(jié)果一致。由于常規(guī)腋下淋巴結(jié)清掃可能損傷患者肩關(guān)節(jié)處的肌肉、神經(jīng)等組織，破壞了免疫防御屏障，乳腺癌術(shù)后容易出現(xiàn)淋巴水腫、手臂功能障礙和疼痛等并發(fā)癥，不僅會(huì)影響患者的恢復(fù)和生活質(zhì)量，還可能導(dǎo)致其他醫(yī)療問題和治療中斷。聯(lián)合組并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，這可能是前哨淋巴活檢的替代保留了區(qū)域淋巴結(jié)，減少了對(duì)健康組織的損傷。乳腺癌治療的另一個(gè)重要方面是保留和恢復(fù)乳房的美觀性。聯(lián)合組的乳房美容效果優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。說明聯(lián)合組治療策略能夠最大限度地保持患者身體的完整，維持乳房的術(shù)后美觀[18]。提高乳房美容效果優(yōu)良率可能有助于提高患者的生活質(zhì)量和自我評(píng)價(jià)，重建自信心和積極的人生觀。超過三分之一的乳腺癌患者存在持續(xù)或惡化的PTSD癥狀，有必要通過診斷和治療來減輕這種慢性心理健康帶來的負(fù)面影響[19]。PCL-C是評(píng)估患者術(shù)后應(yīng)激障礙的一項(xiàng)指標(biāo)，經(jīng)過保乳術(shù)治療后，聯(lián)合組PCL-C評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。該結(jié)果與時(shí)雪亮等[20]對(duì)患者術(shù)后PTSD評(píng)分結(jié)果相近，說明聯(lián)合組的治療手段對(duì)于減少患者的應(yīng)激反應(yīng)和心理創(chuàng)傷的效果更好，患者在心理調(diào)適上可能表現(xiàn)更佳，與之相關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)更為輕微。

綜上所述，聯(lián)合治療策略在早期乳腺癌的治療中顯現(xiàn)其綜合優(yōu)勢(shì)。不僅在臨床療效和美容效果上表現(xiàn)出色，而且在并發(fā)癥控制和患者的心理健康方面上具有潛在價(jià)值。

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