許衛(wèi)　朱洪?！⑿?/p>

【摘要】 目的：探討血管內(nèi)超聲（IVUS）在復(fù)雜高?；颊吖诿}介入診療中的臨床價值。方法：回顧性收集廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院2016年1月—2022年1月收治的285例行冠脈介入治療的復(fù)雜高危患者的臨床資料，依據(jù)患者檢查方法分為冠狀動脈造影（CAG）組（n=142）和IVUS組（n=143）。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標（病變血管成功開通率、完全血運重建率、手術(shù)時間）、支架置入情況（支架置入數(shù)量、支架直徑、支架長度、擴張球囊直徑）、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、住院期間主要不良心血管事件（MACE）。并統(tǒng)計兩組患者隨訪1年的Killip心功能分級、射血分數(shù)（EF）、再住院率、依從性、復(fù)查CAG情況、1年內(nèi)因心血管疾病死亡率。結(jié)果：兩組病變血管成功開通率、完全血運重建率、手術(shù)時間、支架置入數(shù)量、圍手術(shù)期并發(fā)癥、住院期間MACE發(fā)生情況、隨訪1年的復(fù)查CAG情況及1年內(nèi)因心血管疾病死亡率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；IVUS組支架直徑、支架長度均長于CAG組，擴張球囊直徑、隨訪1年的再住院率均低于CAG組，且IVUS組隨訪1年的Killip心功能分級、EF、依從性均高于CAG組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：IVUS在復(fù)雜高?；颊吖诿}介入診療中對病變血管成功開通率、完全血運重建率可獲得與CAG相似的診療效果，且對手術(shù)時間及圍手術(shù)期并發(fā)癥、MACE發(fā)生情況無明顯影響，同時能夠優(yōu)化支架置入情況，改善患者遠期心功能及再住院率。

【關(guān)鍵詞】 血管內(nèi)超聲 復(fù)雜 高危 冠脈介入

Clinical Value Study of Intravascular Ultrasound in the Diagnosis and Treatment of Coronary Intervention in Complex and High-risk Patients/XU Wei， ZHU Honghai， LIU Xin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（05）： 0-059

[Abstract] Objective： To explore the clinical value of intravascular ultrasound （IVUS） in the diagnosis and treatment of coronary intervention in complex and high-risk patients. Method： A retrospective collection of clinical data was conducted on 285 complex high-risk patients who underwent coronary intervention treatment admitted to Huadu District People's Hospital of Guangzhou from January 2016 to January 2022， they were divided into coronary angiography （CAG） group （n=142） and IVUS group （n=143） based on the patient examination method. The operation-related indicators （successful patency rate of diseased vessels， complete revascularization rate， operation time）， stent implantation （number of stent implantation， stent diameter， stent length， balloon diameter）， incidence of operation-related complications， and major adverse cardiovascular events （MACE） during hospitalization were compared between the two groups. And the Killip cardiac function grading， ejection fraction （EF）， readmission rate， compliance， review CAG status， and mortality rate due to cardiovascular disease within one year were calculated for two groups of patients who were followed up for 1 year. Result： There were no statistical significant differences in the successful patency rate of diseased vessels， complete revascularization rate， operation time， number of stents inserted， incidence of perioperative complications， MACE during hospitalization， review CAG at 1 year， and mortality rate due to cardiovascular disease within 1 year between the two groups （P>0.05）; the diameter and length of stent in the IVUS group were longer than those of the CAG group， while the diameter of the dilated balloon and the readmission rate at 1 year follow-up were lower than those of the CAG group， and the Killip cardiac function grade， EF， and compliance in the IVUS group were higher than those in the CAG group at 1 year follow-up， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： IVUS can achieve similar diagnostic and therapeutic effects as CAG in the successful patency rate of diseased vessels and complete revascularization rate in complex and high-risk patients with coronary intervention， and has no significant impact on operation time， incidence of perioperative complications and MACE. At the same time， it can optimize stent placement， improve long-term cardiac function， and readmission rate of patients.

[Key words] Intravascular ultrasound Complex High-risk Coronary intervention

復(fù)雜高危冠脈病變患者主要存在臨床情況復(fù)雜、冠脈病變結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血流動力學(xué)異常等臨床特征[1]。相關(guān)研究提出，對于復(fù)雜高危的冠脈病變患者行冠脈介入治療可擴張狹窄的冠狀動脈，改善血運重建，但由于冠脈的復(fù)雜性和高危性，在具體操作時需要更為精準的醫(yī)學(xué)影像學(xué)指導(dǎo)[2]。冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）被認為是指導(dǎo)冠脈介入的“金標準”，但其僅顯示被造影劑填充的管腔輪廓，且提供的二維影像信息無法準確診斷、評估冠狀動脈病變，易低估病變范圍[3]。因此，需尋求更為有效的醫(yī)學(xué)影像學(xué)指導(dǎo)。近年來，腔內(nèi)影像技術(shù)被證實能夠彌補CAG的不足。血管內(nèi)超聲（intravascular unltrasound，IVUS）屬于腔內(nèi)超聲技術(shù)，可完整展現(xiàn)心血管結(jié)構(gòu)，呈現(xiàn)血管橫切面及血管長軸切面圖像，使臨床醫(yī)師更為精準的觀察血管的狹窄程度，同時還可判斷斑塊性質(zhì)，預(yù)測支架植入后再狹窄風(fēng)險[4-5]。但目前臨床諸多研究的結(jié)果尚未形成統(tǒng)一共識。鑒于此，本研究回顧性分析廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院收治的285例行冠脈介入治療的復(fù)雜高?；颊吲R床資料，旨在探討IVUS在復(fù)雜高?；颊吖诿}介入診療中的臨床價值。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集本院2016年1月—2022年1月收治的285行冠脈介入治療的復(fù)雜高?；颊吲R床資料，其中男216例，女69例；年齡35～88歲，平均（64.06±11.32）歲；不穩(wěn)定型心絞痛133例，急性ST段抬高型心肌梗死45例，急性非ST段抬高型心肌梗死88例，心力衰竭12例，慢性心功能不全急性加重1例，心肌梗死后心絞痛5例，陣發(fā)性房性心動過速1例。（1）納入標準：①冠脈病變解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，包括無保護的左主干病變、多支血管病變等；②左心室射血分數(shù)≤35%；③臨床資料及隨訪結(jié)果完整。（2）排除標準：①合并先天性心臟疾??；②既往存在心臟手術(shù)病史；③合并惡性腫瘤；④合并免疫系統(tǒng)疾病；⑤肝腎功能衰竭。依據(jù)患者檢查方法分為CAG組（n=142）和IVUS組（n=143）。本研究經(jīng)廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 CAG組 使用深圳微創(chuàng)蹤影醫(yī)療裝備有限公司的Soul-Man型醫(yī)用血管造影X射線機，以左側(cè)或右側(cè)橈動脈為入路進行穿刺，在穿刺口將7號動脈鞘管置入，注入5 000 U肝素鈉（生產(chǎn)廠家：成都市海通藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H51021210，規(guī)格：2 mL∶1 000單位），然后實施冠脈造影及多體位觀察，并記錄造影圖像。

1.2.2 IVUS組 使用深圳北芯生命科技股份有限公司的VH-60型IVUS診斷儀在冠脈左主干進行超聲檢查，在左主干內(nèi)注入5 000 U肝素鈉、0.2 mg硝酸甘油注射液（生產(chǎn)廠家：河南潤弘制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20057216，規(guī)格：1 mL︰5 mg），將0.014英寸直徑的導(dǎo)絲經(jīng)6～8F導(dǎo)管通過左主干送達回旋支、前降支處，經(jīng)導(dǎo)絲將超聲導(dǎo)管送達病變位置遠端，連接超聲設(shè)備，詳細觀察病變處情況并獲得360°血管橫截面圖像。通過自動回撤系統(tǒng)撤出超聲導(dǎo)管，回撤速度為0.5 mm/s?；胤潘@得的相關(guān)圖像資料，并測量相關(guān)參數(shù)，根據(jù)IVUS圖像確定相關(guān)動脈，選擇適宜的支架。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）手術(shù)相關(guān)指標：記錄兩組病變血管成功開通率、完全血運重建率、手術(shù)時間。（2）支架置入情況：收集兩組支架置入數(shù)量、支架直徑、支架長度、擴張球囊直徑及支架置入滿意情況。（3）并發(fā)癥及主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生情況：收集兩組患者冠脈夾層、冠脈閉塞等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及住院期間非計劃再次血運重建、致死性心血管病、非致死性心肌梗死或心源性猝死等MACE發(fā)生情況。（4）隨訪1年相關(guān)指標結(jié)果：收集兩組患者隨訪1年相關(guān)指標結(jié)果，包括隨訪1年后的Killip心功能分級[6]、射血分數(shù)（ejection fraction，EF）、再住院率、依從性[采用自制治療依從性量表（Cronbach'sα系數(shù)為0.85，重測效度為0.82）對兩組患者治療依從性進行評估，總分10分，8分以上為依從]、復(fù)查CAG情況、1年內(nèi)因心血管疾病死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料采用（x±s）表示，組間用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，采用字²檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

兩組病變血管成功開通率、完全血運重建率、手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及住院期間MACE發(fā)生情況比較

兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥及MACE發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩組支架置入情況及效果比較

兩組支架置入數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；IVUS組支架直徑大于CAG組、支架長度長于CAG組，擴張球囊直徑小于CAG組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組隨訪1年相關(guān)指標結(jié)果比較

兩組隨訪1年的復(fù)查CAG情況、因心血管疾病死亡率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；IVUS組killip心功能分級、EF、依從性、再住院率均優(yōu)于CAG組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

冠脈介入治療是臨床常見血運重建方式，具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、操作簡單等優(yōu)勢，已成為嚴重冠脈病變患者的首選治療方式，但在治療前需要明確冠脈病變程度，以便于選擇最佳支架進行置入，降低支架內(nèi)再狹窄發(fā)生風(fēng)險[7-8]。既往臨床多采用CAG評估冠脈病變程度，但其無法觀察血管壁結(jié)構(gòu)，且易受造影影響，精準度不高[9]。因此，尋找更為精準的影像學(xué)檢查對于復(fù)雜高危冠脈病變患者十分重要。

IVUS是將無創(chuàng)性的超聲技術(shù)和有創(chuàng)性的導(dǎo)管技術(shù)相結(jié)合的一種血管腔內(nèi)成像技術(shù)，相較于CAG能夠更加直觀地反映血管腔的變化特征、狹窄程度，也能準確評估斑塊性質(zhì)及識別易損斑塊，從而指導(dǎo)制訂治療方案[10-11]。本研究結(jié)果顯示，兩組病變血管成功開通率、完全血運重建率、手術(shù)時間、圍手術(shù)期并發(fā)癥及圍手術(shù)期MACE發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），蔡柳燕等[12]研究中也顯示，IVUS指導(dǎo)下冠脈介入治療在手術(shù)時間及手術(shù)成功率方面與常規(guī)造影相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），本研究結(jié)果與之相似，表明IVUS技術(shù)在復(fù)雜高危患者冠脈介入治療中對于病變血管成功開通率、完全血運重建率可獲得與CAG相似結(jié)果，且對手術(shù)時間、圍手術(shù)期并發(fā)癥及MACE發(fā)生情況無明顯影響。分析其原因，IVUS可通過心導(dǎo)管將微型化的超聲換能器置入心血管腔內(nèi)，并圍繞血管周徑進行360°掃描，進而獲得血管橫斷面成像，有利于觀察血管腔形態(tài)，同時可明確斑塊部位，鑒別斑塊性質(zhì)，確定狹窄程度，進而為冠脈介入治療術(shù)提供可靠依據(jù)[13-14]。因此，對于復(fù)雜高危患者應(yīng)用IVUS指導(dǎo)的冠脈介入治療能夠更為精確的反映狹窄程度，明確斑塊性質(zhì)，可增加臨床醫(yī)師對病情的充分評估，進而能夠獲得良好的治療效果。

本研究結(jié)果顯示，IVUS組支架直徑大于CAG組、支架長度長于CAG組，擴張球囊直徑小于CAG組，而張苡榕等[15]研究中也顯示，IVUS技術(shù)指導(dǎo)下的冠脈介入治療中支架直徑、支架長度、擴張球囊直徑均顯著升高，本研究結(jié)果與之相似，表明相比較CAG，IVUS在復(fù)雜高危患者冠脈介入治療中可優(yōu)化支架置入情況。分析其原因，IVUS可明確冠脈病變長度，測得管腔直徑，進而為患者選擇合適的支架大小，避免支架過大發(fā)生血管破裂、穿孔等風(fēng)險，同時可選擇與病灶長度相當?shù)闹Ъ艹浞指采w病灶[16]。此外，在IVUS指導(dǎo)下可提高支架置入的準確性，保證支架置入在合理位置，并能夠確認支架膨脹完全，避免發(fā)生支架膨脹不全及支架貼壁不良，可明確支架擴張效果，增加血管腔的獲益，有利于優(yōu)化支架置入效果[17]。鄭慶昆等[18]研究中也證實應(yīng)用血管內(nèi)超聲技術(shù)可更準確判斷管腔狹窄程度及斑塊性質(zhì)，并能夠優(yōu)化支架植入情況。

此外，本研究結(jié)果還顯示，IVUS組隨訪1年的Killip心功能分級、EF、依從性均高于CAG組，且隨訪1年的再住院率低于CAG組，表明IVUS在復(fù)雜高?；颊吖诿}介入診療中可改善患者遠期心功能及再住院率。分析其原因，IVUS可使臨床醫(yī)師對患者血管壁、血管內(nèi)斑塊的涉及范圍、浸潤深度及周圍血運等情況進行準確評估，為冠脈介入治療術(shù)中提供指導(dǎo)，進而降低手術(shù)操作風(fēng)險，為患者取得良好預(yù)后奠定基礎(chǔ)[19]。且相關(guān)研究表明，回聲衰減斑塊、回聲透亮斑塊與MACE增加相關(guān)[20]。而應(yīng)用IVUS可根據(jù)斑塊超聲回聲的強弱，對斑塊性質(zhì)進行準確分類，識別易損斑塊，進而針對風(fēng)險斑塊提前做出對應(yīng)措施，對減少不良事件的發(fā)生，改善患者心功能，降低患者再住院率具有重要意義。

綜上所述，IVUS在復(fù)雜高?；颊吖诿}介入診療中對于病變血管成功開通率、完全血運重建率可獲得與CAG相似的診療效果，且對手術(shù)時間及圍手術(shù)期并發(fā)癥、MACE發(fā)生情況無明顯影響，同時能夠優(yōu)化支架置入情況，改善患者遠期心功能及再住院率。但本研究仍存在一定局限性，由于IVUS檢查費用昂貴，因而納入樣本量較少，且為回顧性分析，未來仍需加大樣本量，深入探討IVUS在復(fù)雜高?；颊吖诿}介入診療中的應(yīng)用價值。

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