◎文/北京醫(yī)院骨科主任醫(yī)師 紀(jì)泉

門診曾有一位82 歲的張老太太，帶著多家醫(yī)院檢查的頸椎、腰椎和膝關(guān)節(jié)的一摞片子到我院來看腰腿痛。她主訴腰背部疼痛5 年多，已經(jīng)在很多家醫(yī)院看了骨科、疼痛科等很多醫(yī)生，用了很多藥物，可是癥狀緩解得總是不理想，疼痛時(shí)輕時(shí)重，非常影響她的生活質(zhì)量。晚上睡覺時(shí)常常疼醒，每天只能睡三四個(gè)小時(shí)；走路時(shí)覺得兩個(gè)膝蓋非常僵硬，不能像以前那樣到菜市場(chǎng)遛彎買菜；因?yàn)槁蕴弁?，高血壓和糖尿病控制得也不達(dá)標(biāo)；她覺得生活沒有希望也沒有意義。

我院骨科團(tuán)隊(duì)經(jīng)過影像學(xué)檢查和細(xì)致的?？企w格檢查，排除了老太太患有惡性腫瘤的可能性，她的腰椎磁共振顯示腰椎管輕度狹窄，腰背部皮下軟組織炎癥，雙膝X 線片顯示骨關(guān)節(jié)炎，骨質(zhì)增生明顯，膝關(guān)節(jié)間隙狹窄也比較重；進(jìn)一步進(jìn)行骨密度檢查顯示她的腰椎T 值為-2.8，屬于嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。張老太太最終被確診為慢性肌肉骨骼疼痛。張老太太這樣的病例是我們?cè)陂T診經(jīng)常遇到的情況。

什么是慢性肌肉骨骼疼痛

慢性疼痛也是一種病嗎？是的。慢性肌肉骨骼疼痛是一種常見的慢性疼痛綜合征，在老年人中患病率高。老年慢性肌肉骨骼疼痛是指發(fā)生在老年人群中，病程超過3 個(gè)月、以肌肉骨骼系統(tǒng)疼痛為主要表現(xiàn)的慢性疼痛綜合征，不包括惡性腫瘤性疾病引起的疼痛。國際疾病分類系統(tǒng)修訂版發(fā)布的慢性疼痛分類將慢性肌肉骨骼疼痛分為慢性原發(fā)性和繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛。

老年慢性肌肉骨骼疼痛是一類常見的疾病群，隨著人口老齡化和生活方式的改變，其患病率也呈逐漸上升趨勢(shì)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)，世界上20%～33%的人患有某種形式的慢性肌肉骨骼疼痛，這在老年人中更為普遍。慢性肌肉骨骼疼痛最常見的疼痛部位是腰背部和膝關(guān)節(jié)。中國人慢性肌肉骨骼疼痛患病率由高到低依次為：腰背痛（48%）、膝關(guān)節(jié)痛（31%）、頸痛（22.5%）以及髖關(guān)節(jié)痛（8.9%），女性的患病率約是男性的2倍。慢性肌肉骨骼疼痛持續(xù)且容易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響老年人的健康，常導(dǎo)致老年人日常活動(dòng)減少、平衡協(xié)調(diào)功能下降、行動(dòng)緩慢、身體衰弱、睡眠障礙、情感障礙（焦慮或抑郁等）、認(rèn)知功能障礙以及跌倒高風(fēng)險(xiǎn)，從而降低了生活質(zhì)量。隨著我國人口老齡化加劇，慢性肌肉骨骼疼痛逐漸成為突出的醫(yī)療和社會(huì)問題。

哪些人容易患老年慢性肌肉骨骼疼痛

老年慢性肌肉骨骼疼痛的危險(xiǎn)因素主要包括：老齡、女性、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況低下、教育水平低、肥胖、吸煙史、缺乏運(yùn)動(dòng)、手術(shù)史、外傷史、合并慢性疾病、既往從事重體力勞動(dòng)、精神壓力大、抑郁或焦慮狀態(tài)等。

慢性原發(fā)性肌肉骨骼疼痛是由生物、心理和社會(huì)等多因素共同導(dǎo)致的，不能直接歸因于已知的疾病或損傷過程的疼痛綜合征。而慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛可以找到相關(guān)的原發(fā)疾病，常見的原發(fā)疾病包括退行性骨關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、軟組織損傷、頸椎病、痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥、糖尿病周圍神經(jīng)病變、纖維肌痛綜合征等。如膝骨關(guān)節(jié)炎最主要的癥狀是疼痛，容易導(dǎo)致功能下降和殘疾，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，還間接增加心血管事件的發(fā)生率、跌倒及全因死亡率。

慢性肌肉骨骼疼痛還常常伴隨著焦慮和抑郁。在老年人群中，慢性疼痛導(dǎo)致患抑郁癥概率增加2.5～4.1 倍，約有13%老年患者慢性疼痛合并抑郁。慢性肌肉骨骼疼痛同時(shí)也是老年人失眠的重要危險(xiǎn)因素，改善失眠能改善慢性肌肉骨骼疼痛患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

慢性肌肉骨骼疼痛如何診斷和治療

我們首先要知道，慢性疼痛病程很長，受多因素影響，而老年患者合并疾病較多，我們要采取綜合管理的模式。最重要的首先是明確病因，然后進(jìn)行全身情況的評(píng)估，再根據(jù)其病因進(jìn)行原發(fā)疾病的個(gè)體化治療，預(yù)防的意義大于治療，也就是盡量避免疼痛慢性化、長期化。老年人慢性肌肉骨骼疼痛的治療需要多學(xué)科協(xié)作，充分發(fā)揮各學(xué)科的優(yōu)勢(shì)，確定最佳治療方式，為患者提供一站式服務(wù)。多模式干預(yù)方法的療效優(yōu)于單一方法。

第一，患者應(yīng)進(jìn)行疼痛自我教育和管理，適當(dāng)改變生活方式，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉、有氧運(yùn)動(dòng)、減重，接受教育和心理干預(yù)?；颊呓逃c自我管理的作用非常緩慢，直接緩解作用不大，但長期堅(jiān)持貫穿整個(gè)治療過程，患者會(huì)大有受益。疼痛自我管理包括：疼痛認(rèn)知、疼痛評(píng)估、如何匯報(bào)疼痛、藥物鎮(zhèn)痛知識(shí)和信念、非藥物鎮(zhèn)痛法等。良好的疼痛自我管理可減輕疼痛，患者與治療人員建立信任關(guān)系，使患者進(jìn)入主動(dòng)健康模式。如患者應(yīng)該充分知曉膝骨關(guān)節(jié)炎是一種不能治愈的疾病，可通過規(guī)范治療延緩病情發(fā)展，減輕癥狀并保持膝關(guān)節(jié)功能。

第二，老年人慢性肌肉骨骼疼痛的治療主要采用綜合方法，包括外用藥物、口服藥物、康復(fù)鍛煉和輔助療法、心理干預(yù)治療、祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療、微創(chuàng)介入治療和外科手術(shù)等。運(yùn)動(dòng)是良醫(yī)，通過安全有效的康復(fù)鍛煉可減輕慢性肌肉骨骼疼痛程度，恢復(fù)體力活動(dòng)。鍛煉方式多種多樣，常用的包括力量、拉伸、耐力、抗阻訓(xùn)練及有氧鍛煉等，這些鍛煉方式對(duì)于改善包括骨關(guān)節(jié)炎、腰背痛在內(nèi)的慢性疼痛均有顯著療效。

在藥物治療方面，我們需要考慮藥物的安全性、有效性以及費(fèi)用。外用非甾體抗炎藥可作為治療輕、中度老年患者慢性肌肉骨骼疼痛的首選藥物，因?yàn)槠洳粫?huì)引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)；口服非甾體抗炎藥要以最小的有效劑量和最短的療程為原則；心理干預(yù)可減輕慢性疼痛并減少藥物使用；微創(chuàng)介入和外科手術(shù)治療也是重要的治療手段，但需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

第三，針對(duì)不同病因采取相應(yīng)的綜合管理，如膝骨關(guān)節(jié)炎總體管理原則是依據(jù)患者年齡、體重、自身危險(xiǎn)因素及病變程度等選擇階梯化及個(gè)體化治療。

從以上內(nèi)容我們可以看出，膝骨關(guān)節(jié)炎是文章開頭所提張老太太腿痛的主要原因，骨質(zhì)疏松癥中破骨細(xì)胞引起骨流失是腰背部疼痛的重要原因，屬于繼發(fā)性慢性肌肉骨骼疼痛。她因?yàn)槁约∪夤趋捞弁磳?dǎo)致睡眠質(zhì)量差，引起焦慮，這些心理問題又會(huì)進(jìn)一步加重疼痛癥狀，影響藥物的治療效果；同時(shí)她還出現(xiàn)對(duì)生活沒有信心的情況，這是抑郁的表現(xiàn)。我們針對(duì)這些問題，給患者使用了少量的口服非甾體抗炎藥，并結(jié)合外用貼膏、熱敷理療、膝關(guān)節(jié)腔穿刺注射藥物、抗骨質(zhì)疏松治療骨痛，同時(shí)請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診后給予提高睡眠質(zhì)量的藥物，患者疼痛逐漸緩解很多，能夠出門散步，晚上能夠平穩(wěn)地睡上五六個(gè)小時(shí)，心情也逐漸愉悅起來。經(jīng)過一年多的隨訪，現(xiàn)在生活狀態(tài)仍保持得很好。

所以，老年人慢性肌肉骨骼疼痛不僅是一種疾病，更常會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題，而慢性疼痛的心理評(píng)估也是疼痛綜合評(píng)估的重要組成部分。全面、動(dòng)態(tài)、多次、重復(fù)評(píng)估對(duì)于準(zhǔn)確診斷、鑒別診斷和治療非常重要，應(yīng)該貫穿整個(gè)診治過程；科學(xué)管理老年人慢性肌肉骨骼疼痛科提高患者社會(huì)活動(dòng)范圍，提高老年人生活質(zhì)量，也有助于降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)。