◎文/閆佳惠 王淑君

主動(dòng)脈夾層是一種嚴(yán)重威脅國(guó)人生命健康的危重癥心血管疾病，它靜靜地隱藏在我們的血管中，一旦時(shí)機(jī)成熟就會(huì)爆發(fā)，對(duì)生命造成巨大威脅。主動(dòng)脈夾層可分為急性和慢性兩類，其中急性主動(dòng)脈夾層是除常見的急性心肌梗死、惡性心律失常、大面積肺栓塞以外可導(dǎo)致猝死的又一兇險(xiǎn)疾病，因此早期識(shí)別主動(dòng)脈夾層尤為重要。那么主動(dòng)脈夾層發(fā)作時(shí)有哪些明顯癥狀？一旦發(fā)作應(yīng)該如何提高患者的生存機(jī)會(huì)？主動(dòng)脈夾層又應(yīng)該如何預(yù)防？為此，本刊編輯部近日采訪了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院成人心臟外科醫(yī)學(xué)中心主任朱俊明教授，請(qǐng)他為大眾普及主動(dòng)脈夾層防治的相關(guān)知識(shí)，希望您血管中的“不定時(shí)炸彈”永遠(yuǎn)不被引爆。

【專家簡(jiǎn)介】

朱俊明，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院成人心臟外科醫(yī)學(xué)中心主任，首都醫(yī)科大學(xué)心臟外科學(xué)系副主任，享受政府特殊津貼。兼任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)兼全國(guó)大血管外科專業(yè)委員會(huì)主任委員，北京醫(yī)學(xué)會(huì)心臟外科學(xué)分會(huì)主任委員，首都醫(yī)科大學(xué)主動(dòng)脈疾病臨床診療和研究中心副主任，中國(guó)醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會(huì)心血管外科技術(shù)與工程分會(huì)副主任委員及大血管專業(yè)委員會(huì)主任委員，國(guó)家科技信息資源綜合利用與公共服務(wù)中心心臟外科大數(shù)據(jù)聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室專家委員會(huì)副主任，北京醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科專科醫(yī)師分會(huì)常務(wù)理事兼委員，中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)心臟外科專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員等。

從事心血管外科臨床工作37 年，主持并參與主動(dòng)脈相關(guān)課題26 項(xiàng)。獲發(fā)明專利10 項(xiàng)，實(shí)用新型專利3 項(xiàng)。發(fā)表SCI、核心期刊文章近三百篇。任《中國(guó)研究型醫(yī)院雜志》《中國(guó)心血管病研究》副主編，《中華胸心血管外科雜志》《中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）》《疑難病雜志》等編委和《中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志》通訊編委。牽頭制定國(guó)內(nèi)診療規(guī)范6 部，參與發(fā)布國(guó)際共識(shí)1 部。主辦全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議二十余次，指導(dǎo)治療病例1.5 萬余例次，提升了我國(guó)復(fù)雜重癥主動(dòng)脈疾病的診療水平。獲國(guó)家技術(shù)發(fā)明獎(jiǎng)1 項(xiàng)，國(guó)家科技進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)2 項(xiàng)，中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)2 項(xiàng)，中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)2 項(xiàng)等多項(xiàng)國(guó)家級(jí)和省市級(jí)獎(jiǎng)項(xiàng)。

1.為什么主動(dòng)脈夾層疾病這么兇險(xiǎn)?

朱主任：想要了解主動(dòng)脈夾層這個(gè)疾病，首先要先了解心臟主動(dòng)脈的組織結(jié)構(gòu)。主動(dòng)脈壁在組織結(jié)構(gòu)上可分為內(nèi)膜、中層和外膜，類似于“三明治”的結(jié)構(gòu)，正常情況下這三層結(jié)構(gòu)緊緊貼合，形成一道堅(jiān)固的壁壘。主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，主動(dòng)脈內(nèi)的血液在壓力作用下經(jīng)內(nèi)膜破口進(jìn)入主動(dòng)脈中層，造成主動(dòng)脈中層發(fā)生與主動(dòng)脈腔平行的剝離，形成新的主動(dòng)脈腔。這是一個(gè)有血液在其中流動(dòng)的假腔，假腔中的血流壓迫內(nèi)膜，導(dǎo)致全身臟器的供血障礙，同時(shí)血液沖擊外膜導(dǎo)致破裂后，若不能得到有效醫(yī)治，患者則會(huì)出血死亡。主動(dòng)脈夾層從臨床分型上可分為A 型主動(dòng)脈夾層和B型主動(dòng)脈夾層，其中急性A 型主動(dòng)脈夾層以發(fā)病急、變化快、后果惡為典型特征。從發(fā)病開始，死亡率呈小時(shí)上升，若未經(jīng)及時(shí)治療，24 小時(shí)內(nèi)的死亡率超過30%，48 小時(shí)內(nèi)的死亡率超過50%，一個(gè)月后可升至90%。

2.主動(dòng)脈夾層有哪些危險(xiǎn)因素?

朱主任：目前認(rèn)為主動(dòng)脈夾層發(fā)病主要和以下三類危險(xiǎn)因素有關(guān)。第一類是增加主動(dòng)脈壁張力的各種因素，如高血壓、主動(dòng)脈縮窄、外傷等。高血壓可使動(dòng)脈壁長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)，彈力纖維發(fā)生囊性變性或壞死，導(dǎo)致夾層形成；主動(dòng)脈縮窄可繼發(fā)高血壓，進(jìn)而導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層；嚴(yán)重外傷可引起主動(dòng)脈峽部撕裂，增加主動(dòng)脈夾層發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。第二類是導(dǎo)致主動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)異常的因素，如動(dòng)脈粥樣硬化、遺傳性結(jié)締組織疾?。ㄈ珩R方綜合征等）、家族性遺傳性主動(dòng)脈夾層或主動(dòng)脈瘤、大動(dòng)脈炎等，其中動(dòng)脈粥樣硬化患者占比最多。主動(dòng)脈粥樣硬化患者的硬化斑塊內(nèi)膜發(fā)生破裂時(shí)，容易導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層，特別是長(zhǎng)期吸煙、血脂異常、合并糖尿病等疾病的患者。最后一類是包括妊娠、醫(yī)源性主動(dòng)脈夾層等其他因素。

3.主動(dòng)脈夾層發(fā)作時(shí)有哪些明顯癥狀值得我們防范?

朱主任：劇烈疼痛是主動(dòng)脈夾層患者最為普遍的主訴。主動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的疼痛常被描述為“撕裂樣”或“刀割樣”持續(xù)性難以忍受的銳痛。疼痛的部位和性質(zhì)可提示主動(dòng)脈夾層破口的部位及進(jìn)展情況。A 型夾層常表現(xiàn)為前胸痛或背痛，B 型夾層常表現(xiàn)為背痛或腹痛，但兩者疼痛部位可存在交叉。與急性心肌梗死、急性心包炎等其他心臟疾病的發(fā)作相比，急性心肌梗死多表現(xiàn)為壓榨性疼痛，口服硝酸甘油癥狀會(huì)緩解；急性心包炎通常為銳性和胸膜炎性疼痛，坐位且身體前傾可使其改善。

國(guó)內(nèi)多中心研究進(jìn)行的急性主動(dòng)脈夾層統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，88.1%的主動(dòng)脈夾層患者發(fā)病時(shí)有疼痛癥狀，70.3%的患者為突發(fā)疼痛；A 型夾層患者有疼痛表現(xiàn)占89.4%，其中前胸痛76.3%，背痛66.8%，遷移痛12.3%；B 型夾層患者中背痛占73.8%，腹痛占14.2%。因此，對(duì)于劇烈胸背痛且伴高危病史及體征者應(yīng)懷疑主動(dòng)脈夾層的可能；出現(xiàn)遷移性疼痛可能提示夾層進(jìn)展，如患者出現(xiàn)下肢疼痛，則提示夾層可能累及髂動(dòng)脈或股動(dòng)脈。部分患者亦可無疼痛癥狀。

普通人辨識(shí)主動(dòng)脈夾層并不容易，但仍有規(guī)律可循。正常人的上肢血壓一般低于下肢血壓10～20 毫米汞柱，如果上肢血壓高于下肢血壓或者身體一側(cè)肢體血壓低，而另一側(cè)血壓高，這可能是主動(dòng)脈疾病在作怪，需要及時(shí)到醫(yī)院檢查。再有就是如果您突然出現(xiàn)胸、背部的劇烈疼痛，一定要考慮可能是主動(dòng)脈夾層；身高臂長(zhǎng)且伴有高血壓的人，也是主動(dòng)脈夾層的一個(gè)高發(fā)群體。一旦懷疑自己發(fā)生主動(dòng)脈夾層，請(qǐng)立即呼叫120，嚴(yán)格平臥，疼痛劇烈可以口服一點(diǎn)兒止痛藥，等待醫(yī)療救援。

4.主動(dòng)脈夾層常見的治療手段有哪些?

朱主任：藥物治療是主動(dòng)脈夾層患者的基本治療方式，通過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，降低心率和血壓，防止夾層進(jìn)一步擴(kuò)展或破裂。A 型主動(dòng)脈夾層一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均應(yīng)積極手術(shù)治療，國(guó)內(nèi)外對(duì)于急性A 型主動(dòng)脈夾層應(yīng)進(jìn)行緊急外科手術(shù)治療已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果也表明，A 型夾層外科手術(shù)的效果明顯優(yōu)于內(nèi)科保守治療。外科手術(shù)仍是急、慢性A 型主動(dòng)脈夾層最有效的治療方法。此外，其他的手術(shù)治療方法有雜交手術(shù)、全腔內(nèi)修復(fù)術(shù)等。關(guān)于B 型主動(dòng)脈夾層治療，目前在藥物之外其他治療方式的選擇仍有待更多高質(zhì)量前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)支持，對(duì)于急性高危型B 型主動(dòng)脈夾層，推薦行胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療。

5.如何有效預(yù)防主動(dòng)脈夾層的發(fā)生?

朱主任：國(guó)內(nèi)多中心研究結(jié)果表明，主動(dòng)脈夾層發(fā)病的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素有高血壓、馬方綜合征、吸煙、飲酒、主動(dòng)脈瓣二葉畸形、動(dòng)脈粥樣硬化等，合理控制危險(xiǎn)因素是有效預(yù)防主動(dòng)脈夾層發(fā)生的最重要手段。因此，嚴(yán)格規(guī)律有效控制血壓是基本預(yù)防原則，戒煙戒酒、規(guī)律生活、控制體重、減輕動(dòng)脈粥樣硬化也是重要防治策略。此外情緒波動(dòng)、勞累、飲食不規(guī)律及作息不規(guī)律等因素也是主動(dòng)脈夾層的誘因，一定要加強(qiáng)防范。