田優(yōu)德，席建元，李玲艷

（1.桂林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 桂林 541002；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

蕁麻疹[1-2]是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)。有研究[3]表明約20%的人一生中至少患過(guò)1次急性蕁麻疹，1.8%曾患過(guò)慢性蕁麻疹。感染性蕁麻疹[4-5]是指由感染因素（細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲(chóng)等）引起的蕁麻疹，6周以?xún)?nèi)的屬于急性期，超過(guò)6周的屬于慢性期，臨床中的感染性蕁麻疹一般指急性感染性蕁麻疹。西醫(yī)對(duì)本病的治療比較成熟，主要通過(guò)抗感染和抗過(guò)敏聯(lián)合治療，療效比較穩(wěn)定，但改善和解除患者癥狀體征的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。急性感染性蕁麻疹屬于中醫(yī)“癮疹”范疇，中醫(yī)對(duì)該病的診治歷史悠久且積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，能有效解除患者的癥狀體征，明顯改善患者生活質(zhì)量。

席建元教授，博士研究生導(dǎo)師，中醫(yī)皮膚性病學(xué)博士后，師從國(guó)醫(yī)大師禤國(guó)維教授，從事中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)臨床、教學(xué)和科研工作三十余年。席建元教授以急性感染性蕁麻疹的皮損進(jìn)行局部辨證，發(fā)現(xiàn)寒熱并存的證型，其認(rèn)為風(fēng)寒外束于表和郁熱生于半表半里是該證型的病機(jī)要點(diǎn)，治療當(dāng)外寒和郁熱雙解才能更好地改善和解除患者癥狀體征。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將席建元教授從風(fēng)寒郁表證論治急性感染性蕁麻疹的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 中醫(yī)對(duì)癮疹的認(rèn)識(shí)

1.1 中醫(yī)古籍對(duì)癮疹的認(rèn)識(shí) 癮疹病名最早出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[6]，其載：“夫風(fēng)癮疹者，由邪氣客于皮膚，復(fù)遇風(fēng)寒相搏，則為癮疹。”《素問(wèn)·四時(shí)刺逆從論篇》[7]也有相應(yīng)記述：“少陰有余，病皮痹隱軫”，認(rèn)為風(fēng)寒相搏和少陰有余是形成癮疹的病因病機(jī)?！督饏T要略》[8]云：“邪氣中經(jīng)，則身癢而癮疹”，“風(fēng)氣相搏，風(fēng)強(qiáng)則為癮疹，身體為癢”。說(shuō)明張仲景亦認(rèn)為風(fēng)寒是導(dǎo)致癮疹的病因?！吨T病源候論》[9]言：“人皮膚虛，為風(fēng)邪所折，則起隱軫”，“邪氣客于皮膚，復(fù)逢風(fēng)寒相折，則起風(fēng)瘙癮疹”。隋代醫(yī)家巢元方認(rèn)為本病由風(fēng)、寒、熱三邪引起，并詳述了辨別要點(diǎn)?！度驑O一病證方論》[10]謂：“世醫(yī)論癮疹，無(wú)不謂是皮膚間風(fēng)，然既分冷熱，冷熱即寒暑之證。又有因浴出湊風(fēng)冷而得之者，豈非濕也。則知四氣備矣?！瓋?nèi)察其臟腑虛實(shí)，外則分其寒暑風(fēng)濕，隨證調(diào)之，無(wú)不愈?！蹦纤吾t(yī)家陳言認(rèn)為治療本病當(dāng)內(nèi)察臟腑虛實(shí)，外分寒暑風(fēng)濕。王肯堂《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》[11]有專(zhuān)門(mén)對(duì)本病的描述，與巢元方在《諸病源候論》中的觀點(diǎn)大體一致，其云：“夫風(fēng)癮疹者，由邪氣客于皮膚，復(fù)遇風(fēng)寒相搏，則為癮疹?！涿}浮而洪，浮則為風(fēng)，洪則為氣，風(fēng)氣相搏則成癮疹，致身體為癢也?！钡搅饲宄?，祁坤在《外科大成》[12]提出了痰熱致病的說(shuō)法，其言：“癮疹者，生小粒靨于皮膚之中，憎寒發(fā)熱，遍身瘙癢……由痰熱在肺，治宜清肺降痰解表?！笨v觀古籍對(duì)癮疹的認(rèn)識(shí)，究其病因以外感風(fēng)、寒、熱、濕為主。

1.2 現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)癮疹的認(rèn)識(shí) 當(dāng)代中醫(yī)認(rèn)為癮疹發(fā)病主要因患者素體稟賦不耐，外加六淫之邪的侵襲；或飲食不節(jié)、腸胃濕熱；或平素體弱、氣血不足，衛(wèi)外不固[4-5]。根據(jù)癮疹的致病因素和病程，中醫(yī)一般將該病分為風(fēng)熱證、風(fēng)寒證、腸胃濕熱證、毒熱熾盛證和氣血虧虛證5個(gè)證型進(jìn)行治療[4-5]。亦有現(xiàn)代醫(yī)家將該病分為風(fēng)熱犯表證、風(fēng)寒外束證、腸胃濕熱證、血熱毒盛證和氣血虧虛證5個(gè)證型[13]?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)癮疹病的診治研究頗多，從各方面對(duì)癮疹的病因病機(jī)和診療進(jìn)行補(bǔ)充。陳佳群等[14]和郭靜等[15]用六經(jīng)辨證體系治療癮疹；也有醫(yī)家從五臟論治，如許實(shí)英等[16]從肺論治癮疹，周冬梅等[17]從脾論治癮疹，奧敏等[18]從心論治癮疹，蘇建超[19]從肝論治癮疹，葉小霞等[20]從腎論治癮疹；還有醫(yī)家另辟蹊徑，如王文鶴等[21]從風(fēng)論治癮疹，張玉芳等[22]從血論治癮疹，張正杰等[23]從濕論治癮疹，龔宇欣等[24]從痰論治癮疹等等，為臨床診療該病提供了諸多可借鑒的經(jīng)驗(yàn)和思路。

1.3 中醫(yī)對(duì)急性感染性蕁麻疹的認(rèn)識(shí) 蕁麻疹屬于中醫(yī)“癮疹”范疇，故急性感染性蕁麻疹可統(tǒng)歸于中醫(yī)對(duì)“癮疹”的認(rèn)識(shí)。目前中醫(yī)對(duì)“癮疹”的辨證分型主要有風(fēng)寒證、風(fēng)熱證、胃腸濕熱證、毒熱熾盛證和氣血虧虛證5個(gè)證型。因該病起病急且癥狀體征較重，氣血虧虛證不適用于本病。目前中醫(yī)皮膚科主要以風(fēng)寒證、風(fēng)熱證、胃腸濕熱證和毒熱熾盛證4個(gè)證型辨治本病，臨證時(shí)多單一從“寒”或“熱”論治本病，且多從“熱”論治，少有從“寒”論治，暫無(wú)從寒熱并存論治本病的報(bào)道。近些年，亦有學(xué)者運(yùn)用中醫(yī)藥治療急性感染性蕁麻疹的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，皆從風(fēng)熱證和毒熱熾盛2個(gè)證型論治[25-28]。

2 從風(fēng)寒郁表證論治急性感染性蕁麻疹

2.1 急性感染性蕁麻疹的辨證要點(diǎn) 目前本病各個(gè)證型的辨證依據(jù)如下[4]。（1）風(fēng)熱證：風(fēng)團(tuán)色紅，捫之有灼熱感，自覺(jué)瘙癢，遇熱則劇，得冷則緩，或伴發(fā)熱惡風(fēng)，心煩，口渴，咽干。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。（2）風(fēng)寒證：風(fēng)團(tuán)色淡紅，自覺(jué)瘙癢，遇冷則劇，得暖則減，或伴惡風(fēng)畏寒，口不渴。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮緊。（3）腸胃濕熱證：風(fēng)團(tuán)色澤鮮紅，風(fēng)團(tuán)出現(xiàn)與飲食不節(jié)有關(guān)，多伴腹痛腹瀉或嘔吐胸悶，大便稀爛不暢或便秘。舌紅苔黃膩，脈數(shù)或濡數(shù)。（4）毒熱熾盛證：發(fā)病突然，風(fēng)團(tuán)鮮紅灼熱，融合成片，狀如地圖，甚則彌漫全身，瘙癢劇烈，或伴壯熱惡寒，口渴喜冷飲，或面紅目赤，心煩不安。大便秘結(jié)，小便短赤。舌質(zhì)紅，苔黃或黃干燥，脈洪數(shù)。綜上，辨證要點(diǎn)即：風(fēng)寒證的風(fēng)團(tuán)色淡紅或蒼白；風(fēng)熱證的風(fēng)團(tuán)色紅稍灼熱；胃腸濕熱證的風(fēng)團(tuán)色澤鮮紅，伴腹痛腹瀉或嘔吐胸悶；毒熱熾盛證的風(fēng)團(tuán)鮮紅灼熱，融合成片，狀如地圖。

2.2 風(fēng)寒郁表證急性感染性蕁麻疹的辨證要點(diǎn) 急性感染性蕁麻疹在臨床中有一類(lèi)風(fēng)團(tuán)斑塊比較常見(jiàn)，顏色呈暗紅色或紅白相間，或外周白色中間紅色，或外周紅色中間白色，與風(fēng)寒證、風(fēng)熱證、胃腸濕熱證和毒熱熾盛證的辨證要點(diǎn)都不一致。席建元教授認(rèn)為這類(lèi)皮損兼有熱邪和寒邪的特性，單從熱證或寒證來(lái)治療，療效欠佳。席建元教授指出顏色暗紅和鮮紅的區(qū)別：熱為陽(yáng)性，其色紅艷亮麗，如熱邪在表在皮膚外層，表現(xiàn)則為鮮紅或亮紅色，暗紅色則說(shuō)明熱邪不在表但仍在皮膚層，為半表半里。熱邪在表應(yīng)有陰邪壓制圍堵，此處陰邪大多為風(fēng)寒之邪，故急性感染性蕁麻疹皮疹的暗紅色即熱邪郁于半表半里，外有風(fēng)寒之邪遏郁于表的癥狀表現(xiàn)。席建元教授強(qiáng)調(diào)，皮疹顏色紅白相間，不論外周白色中間紅色，或外周紅色中間白色，皆為寒熱兩邪共存和互相抵制的表現(xiàn)。寒熱兩邪互相抵制又共存于皮膚的現(xiàn)象，非熱郁肌表內(nèi)寒無(wú)法外泄，只能用寒郁肌表、衛(wèi)陽(yáng)宣透不暢、郁而化火解釋。故急性感染性蕁麻疹風(fēng)團(tuán)斑塊色澤表現(xiàn)為暗紅色或紅白相間，皆為風(fēng)寒外束于表、郁熱生于半表半里的風(fēng)寒郁表證，也是風(fēng)寒郁表證的辨證要點(diǎn)。辨別風(fēng)寒郁表證，還可參照患者是否伴有惡寒發(fā)熱、無(wú)汗、口渴、咽干，舌淡紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或浮緊等癥狀體征。

2.3 風(fēng)寒郁表證與風(fēng)寒證的區(qū)別 席建元教授強(qiáng)調(diào)風(fēng)寒郁表證和風(fēng)寒證有本質(zhì)區(qū)別。風(fēng)寒證為風(fēng)寒犯表或束表，表現(xiàn)出一系列“寒邪”致病的癥狀體征，而風(fēng)寒郁表證是在風(fēng)寒證基礎(chǔ)上病情的進(jìn)一步變化，郁熱生于半表半里，既有風(fēng)寒犯表的癥狀也有“熱邪”致病的癥狀體征。治療上，辛溫解表劑即可祛除在表的風(fēng)寒證邪氣，而風(fēng)寒郁表證不僅要用辛溫解表劑祛除在表的風(fēng)寒邪氣，還需加用辛涼之劑清透半表半里的郁熱。

2.4 風(fēng)寒郁表證急性感染性蕁麻疹的方藥選擇 風(fēng)寒郁表證急性感染性蕁麻疹的病機(jī)同時(shí)兼有風(fēng)寒外束于表和郁熱生于半表半里2個(gè)特征，治法宜散寒解表和清透郁熱同用。針對(duì)此證，席建元教授推薦使用柴葛解肌湯化裁治療。柴葛解肌湯首見(jiàn)于《傷寒六書(shū)》，其載：“治足陽(yáng)明胃經(jīng)受證，目疼鼻干，不眠，頭疼眼眶痛，脈來(lái)微洪。宜解肌，屬陽(yáng)明經(jīng)病。其正陽(yáng)明腑病，別有治法。”[29]該方主治因外感風(fēng)寒表證不解，入里郁而化熱的邪犯三陽(yáng)病證。原方由柴胡、葛根、黃芩、石膏、羌活、白芷、芍藥、桔梗、甘草、生姜、大棗組成，經(jīng)席建元教授化裁后的基礎(chǔ)方由麻黃、桂枝、柴胡、葛根、桔梗、白術(shù)、白芍、黃芩、生姜、甘草組成。方中麻黃、桂枝既能發(fā)散在表的風(fēng)寒之邪，還可通暢玄府，讓深層的郁熱能夠外出透達(dá)而解；柴胡、葛根可使郁熱內(nèi)清外透而解；桔梗透邪外出；白術(shù)、白芍健脾和營(yíng)防傷正氣；黃芩清肺火防郁熱入里；生姜助麻黃、桂枝解表散寒；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏散寒解表和清透郁熱的功效。席建元教授指出在臨證施治時(shí)要根據(jù)患者的實(shí)際情況，靈活加減藥物和劑量。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 病案1 患者，女，34歲，2022年6月9日初診。主訴：全身紅斑風(fēng)團(tuán)伴瘙癢5 d?；颊? d前全身散發(fā)紅斑風(fēng)團(tuán)伴明顯瘙癢，血常規(guī)提示有細(xì)菌感染，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為急性感染性蕁麻疹，予頭孢類(lèi)抗生素、二聯(lián)抗組胺藥口服和地塞米松靜脈滴注，用藥后癥狀暫時(shí)消退，后反復(fù)發(fā)作且癥狀愈發(fā)嚴(yán)重?？滔掳Y見(jiàn)：全身大面積散發(fā)暗紅色水腫性斑塊和風(fēng)團(tuán)，部分融合成片，壓之褪色，膚溫高，納可寐欠安，微惡寒，無(wú)汗，二便尚可。舌淡紅苔薄白，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷：急性感染性蕁麻疹。中醫(yī)診斷：癮疹；辨證：風(fēng)寒郁表證。治法：散寒解表，清透郁熱。方選柴葛解肌湯加減，處方：麻黃20 g，桂枝20 g，柴胡15 g，葛根15 g，桔梗12 g，白術(shù)9 g，白芍9 g，黃芩6 g，甘草6 g。3劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。煎藥時(shí)加生姜3片。囑避風(fēng)寒，禁食辛辣食物。

2診：2022年6月12日，訴惡寒已解且有汗出，用藥第3天皮疹已全部消退，無(wú)瘙癢，無(wú)新發(fā)皮疹，二便正常。舌淡紅苔薄白，脈浮。藥物中病即止，未予特殊處理。

按語(yǔ)：本案患者全身大面積散發(fā)暗紅色水腫性斑塊和風(fēng)團(tuán)，部分融合成片，壓之褪色，膚溫高，微惡寒，無(wú)汗，舌淡紅苔薄白，脈浮數(shù)。大面積散發(fā)暗紅色水腫性斑塊和風(fēng)團(tuán)，部分融合成片，表明熱邪較重，且較深，非在表層；壓之褪色，說(shuō)明邪為熱而非瘀；撫之膚溫高，說(shuō)明熱邪郁滯較多而非上炎透達(dá)外泄，從皮疹特點(diǎn)可以看出有較多熱邪郁滯于表層之下；微惡寒無(wú)汗，則表明外有風(fēng)寒之邪束表；舌淡紅苔薄白，脈浮數(shù)，說(shuō)明肌表有熱。綜合來(lái)看，本案患者的病機(jī)為外有風(fēng)寒束表，深層有熱邪郁滯，治法宜散寒解表和透解郁熱同時(shí)進(jìn)行。本案患者雖郁熱較重、外寒較輕，但席建元教授認(rèn)為其郁熱是因風(fēng)寒束表、玄府不通，導(dǎo)致衛(wèi)陽(yáng)被郁，故風(fēng)寒外束才是根本病因。治法以散寒解表為主，透泄郁熱為輔。方中麻黃、桂枝散寒解表，通暢玄府，為君藥，既可發(fā)散在表的風(fēng)寒之邪，還能通暢玄府，使深層的郁熱能夠外出透達(dá)而解；柴胡和葛根共為臣藥，可清半表半里的郁熱，內(nèi)清外透則郁熱而解；桔梗透邪外出，白術(shù)、白芍健脾和營(yíng)防傷正氣，黃芩清肺火防郁熱入里，生姜助麻黃、桂枝解表散寒，五藥共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。2診時(shí)患者皮疹已退，惡寒已解，也有汗出，說(shuō)明外寒和郁熱均已解除，用藥中病即止，故不予藥。

3.2 病案2 患者，男，51歲，2022年9月10日初診。主訴：全身紅斑風(fēng)團(tuán)伴瘙癢3 d?；颊? d前全身散發(fā)風(fēng)團(tuán)伴瘙癢，風(fēng)團(tuán)消長(zhǎng)不定，發(fā)無(wú)定處，血常規(guī)提示有細(xì)菌感染，刻下癥見(jiàn)：全身散在大小不一的風(fēng)團(tuán)，風(fēng)團(tuán)色白或正常膚色，周?chē)@有紅暈，膚溫不高，納可寐欠安，無(wú)惡寒發(fā)熱，有汗，二便尚可。舌淡紅苔薄白，脈浮。西醫(yī)診斷：急性感染性蕁麻疹。中醫(yī)診斷：癮疹；辨證：風(fēng)寒郁表證。治法：散寒解表，清透郁熱。方選柴葛解肌湯加減，處方：麻黃12 g，桂枝20 g，柴胡12 g，葛根12 g，桔梗9 g，白術(shù)9 g，白芍9 g，甘草6 g。3劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。煎藥時(shí)加生姜3片。囑避風(fēng)寒，禁食辛辣發(fā)物。

2診：2022年9月13日，訴皮疹已全部消退，無(wú)瘙癢，無(wú)新發(fā)皮疹，二便正常。舌淡紅苔薄白，脈浮。未予特殊處理。

按語(yǔ)：本案患者全身散在大小不一的風(fēng)團(tuán)，風(fēng)團(tuán)色白或正常膚色，周?chē)@有紅暈，膚溫不高，納尚可，寐欠安，無(wú)惡寒發(fā)熱，有汗，二便尚可，舌淡紅苔薄白，脈浮。風(fēng)團(tuán)顏色白或正常膚色提示有外感風(fēng)寒之邪，周?chē)@有紅暈、膚溫不高表明風(fēng)寒束表之處衛(wèi)陽(yáng)郁滯，郁熱之邪不重；無(wú)惡寒發(fā)熱，有汗，提示外感風(fēng)寒之邪不重，尚未束縛全身體表，部分玄府仍保持通暢，部分衛(wèi)陽(yáng)亦能達(dá)表，故有汗出、無(wú)惡寒發(fā)熱；舌淡紅苔薄白，脈浮，則說(shuō)明邪正斗爭(zhēng)在表。綜上，本案病機(jī)仍為風(fēng)寒束表，郁熱已成，但外感風(fēng)寒和郁熱比較輕微，治法宜散寒解表和清透郁熱同步進(jìn)行，以散寒解表為主，清透郁熱次之。因外感風(fēng)寒和郁熱比較輕微，故重用桂枝，少用麻黃散寒解表以防發(fā)散太過(guò)；柴胡和葛根用量適中，既可清透郁熱又防過(guò)量傷衛(wèi)陽(yáng)；桔梗透邪外出；白術(shù)、白芍健脾和營(yíng)防傷正氣；生姜助麻黃、桂枝解表散寒；甘草調(diào)和諸藥。2診時(shí)患者皮疹已退，無(wú)瘙癢，無(wú)新發(fā)皮疹，提示外寒和郁熱均已解除，當(dāng)中病則止，故不再予藥。

4 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)治病講究辨證論治，重點(diǎn)在于辨證。臨證時(shí)患者的癥狀和體征千變?nèi)f化，故精準(zhǔn)辨證尤為重要。風(fēng)寒郁表證是席建元教授臨床診療急性感染性蕁麻疹經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，為證實(shí)其療效，我們團(tuán)隊(duì)于2021年8月至2022年11月期間選取了符合風(fēng)寒郁表證的急性感染性蕁麻疹患者60例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。對(duì)照組給予抗感染+抗過(guò)敏治療，治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加服柴葛解肌湯化裁方治療。所有患者均治療1周，記錄患者治療前后的癥狀體征和痊愈時(shí)間，用統(tǒng)計(jì)軟件綜合評(píng)價(jià)兩組的臨床療效和痊愈時(shí)間。結(jié)果顯示，治療組和對(duì)照組的總療效相當(dāng)，但在痊愈時(shí)間上治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果表明加用柴葛解肌湯化裁方能更快地改善患者癥狀體征，也說(shuō)明急性感染性蕁麻疹確實(shí)存在風(fēng)寒郁表證的證型，可以從風(fēng)寒郁表證進(jìn)行論治。